Elementære værktøjer af en flod- og landarbejder i det sydlige Nigeria: Lektioner fra marken

“Universel sundhedsdækning viser tilgængeligheden og let adgang til sundhedsydelser for alle personer uden at lide risikoen for økonomisk konkurs, mens styrkelse af sundhedssystemer indebærer sammenlægning af forskellige praksisser, instrumenter og politikker for at forbedre kvaliteten af et lands sundhedssystem”, som det fremgår af Dr. Tedros, WHO’s generaldirektør, når han taler om styrkelse af sundhedssystemer, universel sundhedsdækning og global sundhedssikkerhed¹. Verdenssundhedsorganisationen (WHO) anslog en forventet mangel på 18 millioner sundhedsarbejdere i 2030, for det meste i lav- og lavere middelindkomstlande. Men mange lande, uanset den socioøkonomiske udvikling, de står over for, i varierende grad, vanskeligheder med uddannelse, beskæftigelse, implementering, fastholdelse og præstation af deres sundhedspersonale^2.

På trods af den øgede finansiering fra donorer som Storbritannien har mange lande stadig brug for støtte til at supplere lave ressourcer i deres sundhedssektorer. Dette fremhæves i flere afrikanske lande, som ikke er i stand til at opfylde målet om at forpligte omkring 15% af deres regerings udgifter til sundhedspleje på grund af kronisk underinvestering og dårlig kvalitet af sundhedssystemerne^2,3. På grund af en bred vifte af økonomiske og politiske faktorer er dette blevet yderligere forværret, da afrikanske sundhedsprofessionelle har forladt destinationer i regionen og i udlandet og søger efter bedre levestandardlande med bedre beskæftigelsesmuligheder⁴. Dette rapporteres som den nuværende hjerneflugt, der sker i lande som Nigeria, Ghana, Zimbabwe, med rapporter, der viser, at tætheden af sundhedspersonale fra Nigeria er omkring 1,95 pr. 1000 indbyggere, hvilket kompliceres af uligheder i fordelingen af sundhedspersonale på grund af manglen på nationale politikker, der styrer udstationering og overførsel af sundhedspersonale, hvor COVID-19-pandemien bringer dette i forgrunden.^4,5.

I udviklede lande som Australien, Italien og Storbritannien, hvor sundhedspersonale fra Afrika er i høj efterspørgsel, især med deres aldrende befolkning og virkningen af COVID-19, er lønningerne højere⁶. Tabet af personale på grund af migration efterlader videnshuller i allerede skrøbelige sundhedssystemer, men globale sundhedssikkerhedsspecialister mener, at midt i pandemiens traumer ligger muligheden for at skabe politikker, der beskytter sundhedspersonale og ansporer dem til at blive^7,8.

De Forenede Nationer har foreslået verdensmålene for bæredygtig udvikling for at forbedre den universelle sundhedsdækning for alle mennesker og sikre kvaliteten af sundhedsdækningen alle steder, herunder i landdistrikterne, selv om dette er vanskeligt på grund af landdistrikternes manglende evne til at tiltrække og fastholde sundhedspersonale (HCP) på grund af flere faktorer^9. Derfor er søgen efter innovative strategier, der involverer lokalsamfund, meget vigtig for at sikre sundhed. Ligesom andre afrikanske lande, Nigeria (sammen med udvandringen af sundhedspersonale til udviklede lande), står det stadig over for den dårlige fordeling af den tilgængelige sundhedspersonale i de fleste områder af landet, især landdistrikterne, floderne og andre underforsynede områder, og derfor står de primære sundhedsfaciliteter over for en ulempe^10,11. Udstationering og fastholdelse af sundhedspersonale i landdistrikterne og flodområderne er fortsat en udfordring^11. I Nigeria er for eksempel mere end 82 procent af befolkningen i landdistrikterne udelukket fra sundhedsydelser på grund af utilstrækkeligt antal sundhedsarbejdere sammenlignet med 37 procent i byområder, ifølge Den Internationale Arbejdsorganisation^12.

Forskning har vist, at der er registreret et lavt personale-til-patient-forhold i landdistrikterne, hospitalerne og klinikkerne i landdistrikterne og flodområderne er ofte kort bemandet, fordi mange sundhedspersonale har tendens til at søge bedre muligheder i byområderne^{13, 14}. Derudover er der utilstrækkelige faciliteter og udstyr til effektiv diagnosticering og behandling, uuddannet og uerfaren personale samt uhensigtsmæssige diagnoseværktøjer^{13, 15.} Der er også tegn på regeringens forsømmelse, da der er utilstrækkelige politikker på plads og dårlige partnerskaber med forskellige interessenter^13-15.

Nigerdeltaet er klassificeret som et af de mest olieudslipssårbare områder i verden med omkring 123 gasafbrændingssteder 16. Flere oliefaciliteter ligger tæt på boliger, landbrugsjord og vandkilder i værtssamfundene i denne region. Miljøforurenende stoffer, såsom flygtige organiske forbindelser (VOC’er), tungmetaller, polycykliske aromatiske kulbrinter (PAH’er), frigives, når olie spildes, og gas flares med flere rapporter, der viser, at leve i områder forurenet af olie har negative virkninger på menneskers sundhed ^16-18. Undersøgelser har rapporteret, at olieforurening i Nigerdeltaet påvirker mænd og kvinder uforholdsmæssigt, hvor kvinder er mere udsatte og sårbare på grund af nogle kulturelle og socioøkonomiske faktorer^19,20. Med rapporter, der viser, at kvinder har tendens til at bære den største byrde af miljøforringelse, især kvinder i den fødedygtige alder, der ofte betragtes som en sårbar gruppe^21.

Rapporter om korruption, etnicitet og konflikter i Nigerdeltaet udgør alvorlige hindringer for udviklingen af Nigerdeltaet¹³. Disse faktorer har tendens til at påvirke samarbejdet mellem interessenter (statslige og lokale embedsmænd, sundhedsnævn, lokale ledere og medlemmer af lokalsamfundet) og kontinuiteten i forhold til levering af sundhedsydelser, med rapporter, der viser en stigning i dødsfald fra forebyggelige årsager såsom svær malaria, anæmi, meningitis, stivkrampe, alt sammen på grund af utilgængelige akutte sundhedsydelser, rejseafstand til tilgængelige og fungerende sundhedscentre og høje omkostninger til tjenester ^{13, 21-23.} Vandtransport er den vigtigste transportform for de fleste lokalsamfund, og spørgsmål som lange rejseafstande, høje transportomkostninger og mangel på hurtige og klare transportmidler har stillet udfordringer for at opnå den nødvendige sundhedsbehandling. Transporttjenesterne er dårlige i land- og flodområderne og ikke let tilgængelige, hvilket påvirker adgang og tidsplaner eller planlagt bevægelse ^{24, 25.} På grund af de barrierer, der opstår for at få adgang til gode sundhedsydelser, såsom akutpleje, mødre- og børnesundhedspleje, er der en stigning i beskyttelsen af traditionelle sundhedscentre, der ikke er medicinsk certificeret i landdistrikterne og flodområderne ^26,27. Der er en begrænsning af en bæredygtig sundhedsfinansieringsordning på disse områder, og der findes således en høj grad af betalingssystem til sundhedsydelser. Personerne bidrager økonomisk eller betaler mere for sundhedsydelser end officielle pleje- og ^{finansieringsprogrammer} 28,29.

Hvordan kan bæredygtige støttesystemer forbedre levering af sundhedspleje og livskvalitet i landdistrikter, floder og underforsynede samfund? Lande i Afrika, som Sierra Leone og Ghana, har implementeret flere strategier såsom obligatoriske opslag og incitamenter (20-30% stigning i løn, ansættelse af personalebil) som motivatorer for sundhedspersonale til at acceptere praksis i landdistrikterne ^{30., 31.} Ingen af disse har dog givet de ønskede resultater med hensyn til at afhjælpe manglen på sundhedspersonale i ^{landdistrikterne} 30,31. En gennemgang af litteraturen om sundhedspersonalets tiltrækning til landdistrikter i mellem- og lavindkomstlande og deres tilbageholdelse peger på dårlige arbejdsforhold, såsom mangel på sikkert og rent vand, dårlig sanitet i sundhedsfaciliteter, begrænsede karrieremuligheder, viser mangel på ledelse og samfundsstøtte og mangel på passende udstyr og infrastruktur på sundhedsfacilitetsniveau, som grunde til at afholde sundhedspersonale fra at praktisere i landdistrikter og flodområder ^30-33. Andre rapporterede forskellige faktorer, der påvirker sundhedspersonalets vilje til at praktisere disse indstillinger, er socioøkonomisk status, baggrund i landdistrikterne, køn, kultur og individuelle og læseplanmæssige karakteristika ^31,32.

Den lokale og statslige regering og problemerne med ubalancer i fordelingen af disse sundhedspersonale fortsætter, med visse lokale regeringsområder i landdistrikterne og flodsamfundene, der fortsat er ugunstigt stillet, da de langsomt implementerer disse ideer og mange flere. Der er behov for at vedtage vedvarende og innovative tiltag på individ- og samfundsniveau for at løse de nuværende problemer med sundhedspersonale i primære sundhedscentre beliggende i landdistrikter og flodsamfund. Undersøgelser har vist de vigtige faktorer, der er nødvendige for praksis i landdistrikter baseret på rekruttering og fastholdelse, hvilket omfatter forståelse af rammerne, samfundsengagement og lederskab; alligevel føler flere sundhedsarbejdere sig uforberedte på nogle aspekter af praksis i landdistrikter eller floder ³⁴. Dette dokument søgte at indfange bredden af mulige strategier baseret på erfaringerne fra en sundhedsarbejder i et flod- og landområde i det sydlige Nigeria.

1. Netværksengagement og skræddersyede løsninger: Hvert land- og flodsamfund er unikt, står over for særlige udfordringer og skal forme sine egne løsninger. Det er nyttigt at arbejde med en logisk model, der passer til selve fællesskabet, i stedet for at arbejde med en stiv forhåndsdesignet model, der måske ikke er effektiv. Nogle rapporter hævder, at en opvækst i landdistrikter eller floder eller nogle levede oplevelser kan være et centralt krav for at praktisere i landdistrikter/flodområder²² selvom det er nyttigt for sundhedspersonale at identificere og forstå værdien af en sundhedskarriere i landdistrikter/floder, hvad det betyder for dem, da det vil afgøre, hvor godt de engagerer sig i lokalsamfund og tilbyder skræddersyet sundhedspleje. Det er nyttigt at være samfundscentreret, uanset størrelsen af lokalsamfundet, da lokalsamfund kan grupperes, når det kommer til sundhedsydelser i landdistrikter/flodområder, og spektret af pleje kan variere på tværs af lokalsamfund.
   Et landligt indlandssamfund kan engagere sig med sundhedscentret og fremme dør-til-dør-sundhedsbesøg for immobile patienter med et forsøg på at bygge bro over kløften og lette transportbyrden, mens et flodsamfund med vejadgang kan vælge en anden form for sundhedsfremme. En sundhedsmedarbejder skal overveje de bredere sociale determinanter for patienterne, der har indflydelse på deres sundhed og velbefindende. For at engagere sig i lokalsamfund skal sundhedspersonale lede og advokere, hvilket omfatter at finde forkæmpere i hvert lokalsamfund og hjælpe dem med at udvikle de færdigheder, de har brug for for at lette adfærdsændring. En sundhedsarbejder i et landdistrikt/flodområde skal være opmærksom på den sårbare befolkning, da de repræsenterer de mennesker, der har mest brug for. Som det er tilfældet med at arbejde i Nigerdeltaet, skal en sundhedsarbejder være opmærksom på miljøet og dets indvirkning på sårbare grupper i samfundet. For eksempel bør mødre, der indfører spædbørn under 5 år med alvorlig underernæring, udløse samtaler ikke kun om ernæring, men også vandkilder, da de fleste vandkilder er forurenet fra olieudslip.
2. Opbygning og styrkelse af primære sundhedsteams: På grund af manglen på sundhedspersonale, der arbejder i landdistrikter og flodområder, engagerer forskellige offentlige og ikke-statslige organisationer sig med lokalsamfund for at levere sundhedspleje. Sådanne organisationer arbejder med lokale primære sundhedscentre ved at designe og levere programmer, der søger at forbedre udnyttelsen af PHC’er i nogle af floderne og landdistrikterne i Niger-deltaet. Som sundhedsarbejder er det vigtigt at vide, at tillid og kompetence udvikles gennem eksponering i landdistrikter og opbygning af færdigheder i landdistrikternes kompetencer for fuldt ud at engagere sig i lokalsamfundene og opbygge stærke teams. Man skal investere i at forstå den politiske, socioøkonomiske og økonomiske dynamik, der involverer levering af sundhedsydelser i disse omgivelser. For eksempel, for at udføre immunisering i et lokalsamfund, skal en sundhedsmedarbejder informere interessenterne om udviklingen og få den relevante godkendelse fra lederne. Forpligtelsen og succesen af et sådant program på disse områder er afhængig af teamwork, og hvordan oplysningerne leveres.
3. Modstandsdygtighed og accept af usikkerhed: Usikkerhed er en accepteret komponent i medicin; dette beskrives dog normalt i forbindelse med et diagnostisk dilemma og de kliniske ræsonnementprocesser, der bruges til at styre det35. I denne sammenhæng peger usikkerheden som sundhedsprofessionel på, hvor ofte og i hvilket omfang ens egne kliniske færdigheder vil blive udstrakt. For eksempel kræver det at have klinisk mod på et midnatsopkald med en blokeret arbejdskraft på en ø uden adgang til bådtransport til det nærmeste hospital, ikke kun at tage initiativet og skubbe grænserne for akutte plejefærdigheder, men også disse færdigheder er nødvendige for korrekt at håndtere patienter med komplekse, mindre akutte problemer, såsom mental sundhed, komplikationer af diabetes og mødretilfælde. Der er også behov for at identificere, forstå og tilpasse ekspertisen i at overføre færdigheder, der anvendes i forskellige situationer, til en ny situation, samt at finde ud af, hvad man skal gøre i realtid i en livstruende situation.
4. Håndtering af teknologiske innovationer og den aktuelle virkelighed: Der er en klar følelse af ikke at have det personale og udstyr, der måtte være til rådighed i områder med bedre ressourcer, når man håndterer patienter i landdistrikter/flodsamfund. Kendskab til praksis og relationer med de lokale ledere i et lokalsamfund, lokale teammedlemmer og de tilgængelige og tilgængelige fjernsupport- og hentningssystemer vil gøre det muligt for en sundhedsperson at maksimere de tilgængelige lokale ressourcer til gavn for deres patienter. At være ukendt med denne kontekst, såsom håndtering af et barn med cerebral malaria og svær anæmi, som skal henvises til – men der er ingen internetforbindelse til at foretage et direkte opkald – kan forårsage alvorlige bekymringer med øget angst for sundhedspersonalet, da de måske er mindre opmærksomme på de ressourcer, de kunne bruge under udfordrende kliniske omstændigheder. Så meget som vi er i tider med smartphones, kan en simpel telefon uden internet være effektiv i levering af sundhedsydelser, som dets batteri kan sige længe. Der kan være behov for at bruge radiosendere til nødsituationer.
   I øjeblikket bruges mobiltelefoner som værktøjer til at forbedre og fremskynde adgangen til sundhedssystemer i landdistrikter og er blevet brugt i sundhedspersonaleuddannelse, forebyggelse og adgang til sundhedsoplysninger, fjernkonsultationer og patientovervågning. Vi kan bekræfte, at vedtagelsen og brugen af mobiltelefoner har indlysende fordele for at forbedre sundhedskompetencen hos befolkninger, der bor i landdistrikterne ^{36, 37}. En stor udfordring med denne udvikling er, at den tilgængelige internetkvalitet er meget dårlig og under politisk kontrol. Dårlig internetkvalitet hæmmer i alvorlig grad succesen med brugen af mobiltelefoner i landdistrikter/flodmiljøer for en sundhedsarbejder. Man kan afbøde ovenstående udfordring, hvis der er en levering af infrastruktur, men det udstyr, der understøtter tilslutning (elektricitet), er ikke let tilgængeligt eller upålideligt, når det findes. Bortset fra at være et underelektrificeret kontinent, forårsager utidige, hyppige og lange perioder med elektricitet nedskæringer i sundhedsleverancen både i by- og landområder. Som sundhedsarbejder i land- og flodområdet skal man have alternative foranstaltninger til at styre og arbejde med teknologi og levering af sundhedsydelser.
5. Befolkningens læsefærdigheder og sprog: Selvom uddannelsesniveau ikke er en isoleret faktor i sundhedskompetence, spiller den type uddannelsessystem, hvor enkeltpersoner er inkluderet, en meget vigtig rolle. Rapporter afslører forskellene mellem sundhedskompetenceniveauer i byer og landdistrikter, hvilket viser, at landdistrikter alene ikke er en risikofaktor for lav læsefærdighed; men når de ledsages af ovennævnte faktorer og et sundhedssystem, der ikke prioriterer let adgang til sundhedspleje i landdistrikter, kan der forekomme vigtige forskelle i sundhedskompetence mellem byområder, forstæder og landdistrikter ^{38, 39}. Således skal sundhedspersonale i landdistrikter og flodområder forstå læsefærdighederne i lokalsamfundene, da det kræver tilslutning og at bo der. Der er behov for at forberede sig på fortrolighedsproblemer, der opstår for en landsbylæge, sygeplejerske eller sundhedspersonale, der er opmærksom på patienterne med kønssygdomme, alkohol- og stofmisbrug, psykiske problemer, og hvordan man interagerer med dem uden for plejeindstillingerne. Det er nyttigt at forstå styrken og intimiteten med patienten, personalet og samfundet.
6. Erfaringer: Selvvurderingslitteraturens advarsler om selvsikre selvbedømmelser er ikke ualmindelige, og at erfaring kan øge tilliden og dermed øge risikoen for at overvurdere ens egne færdigheder³⁵. Ydmyghed er ikke en passiv proces. Disse sundhedsarbejdere, herunder læger, der arbejder i lavressourceindstillinger i en afstand fra tertiær pleje og ofte sekundære plejecentre, er ikke i konflikt med tillid til kompetence. Grænser søges gennem bevidst praksis og testning, selvrefleksion og kritisk diskurs med eksperter og jævnaldrende, patienter og fællesskabsmedlemmer. Som samfund er vi til hurtige løsninger. Denne tilgang vil ikke fungere for de fleste landdistrikter og flodsamfund.