Grundlegende Werkzeuge eines Fluss- und Landgesundheitsarbeiters in Südnigeria: Lektionen aus dem Feld

„Die universelle Gesundheitsversorgung stellt die Verfügbarkeit und den einfachen Zugang zu Gesundheitsdienstleistungen für alle Personen dar, ohne das Risiko eines finanziellen Bankrotts zu erleiden, während die Stärkung der Gesundheitssysteme die Verschmelzung verschiedener Praktiken, Instrumente und Richtlinien zur Verbesserung der Qualität des Gesundheitssystems eines Landes beinhaltet“, so Dr. Tedros, Generaldirektor der WHO, wenn er über DIE Stärkung der Gesundheitssysteme, die universelle Gesundheitsversorgung und die globale Gesundheitssicherheit spricht^1. Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) schätzt, dass bis 2030 18 Millionen Gesundheitspersonal fehlen werden, hauptsächlich in Ländern mit niedrigem und niedrigem mittlerem Einkommen. Viele Länder haben jedoch unabhängig von der sozioökonomischen Entwicklung, mit der sie konfrontiert sind, in unterschiedlichem Maße Schwierigkeiten bei der Ausbildung, Beschäftigung, dem Einsatz, der Bindung und der Leistung ihrer Gesundheitspersonal^2.

Trotz der erhöhten Mittel von Spendern wie dem Vereinigten Königreich benötigen viele Länder immer noch Unterstützung, um die geringen Ressourcen in ihrem Gesundheitssektor zu ergänzen. Dies wird in mehreren afrikanischen Ländern hervorgehoben, die aufgrund chronischer Unterinvestitionen und schlechter Qualität der Gesundheitssysteme nicht in der Lage sind, das Ziel zu erreichen, etwa 15 % der Ausgaben ihrer Regierung für das Gesundheitswesen aufzuwenden.^2,3. Aufgrund einer Vielzahl wirtschaftlicher und politischer Faktoren hat sich dies weiter verschlechtert, da afrikanische Angehörige der Gesundheitsberufe zu Zielen in der Region und im Ausland aufgebrochen sind, um nach Ländern mit besseren Lebensstandards und besseren Beschäftigungsmöglichkeiten zu suchen ⁴. Dies wird als die derzeitige Abwanderung von Fachkräften in Ländern wie Nigeria, Ghana und Simbabwe berichtet, wobei Berichte zeigen, dass die Dichte der Gesundheitspersonal aus Nigeria etwa 1,95 pro 1000 Einwohner beträgt, was durch Ungleichheiten in der Verteilung der Gesundheitspersonal erschwert wird, da es keine nationalen Richtlinien für die Entsendung und den Transfer von Gesundheitspersonal gibt, wobei die COVID-19-Pandemie dies in den Vordergrund rückt.^4,5.

In Industrieländern wie Australien, Italien und Großbritannien, in denen Gesundheitspersonal aus Afrika sehr gefragt ist, insbesondere aufgrund ihrer alternden Bevölkerung und der Auswirkungen von COVID-19, sind die Löhne höher^6. Der Verlust von Personal durch Migration hinterlässt Wissenslücken in bereits fragilen Gesundheitssystemen, aber Experten für globale Gesundheitssicherheit glauben, dass inmitten des Traumas der Pandemie die Möglichkeit besteht, Richtlinien zu schaffen, die das Gesundheitspersonal schützen und es dazu anregen, ^7,8 zu bleiben.

Die Vereinten Nationen haben die Ziele für nachhaltige Entwicklung vorgeschlagen, um die allgemeine Gesundheitsversorgung für alle Menschen zu verbessern und die Qualität der Gesundheitsversorgung an allen Orten, auch in ländlichen Gebieten, zu gewährleisten, obwohl dies aufgrund der Unfähigkeit ländlicher Gebiete, medizinische Fachkräfte anzuziehen und zu halten, aufgrund mehrerer Faktoren schwierig ist⁹. Daher ist die Suche nach innovativen Strategien, die Gemeinschaften einbeziehen, für die Sicherstellung der Gesundheit sehr wichtig. Wie andere afrikanische Länder, Nigeria (neben der Abwanderung von Angehörigen der Gesundheitsberufe in die Industrieländer), ist es immer noch mit der schlechten Verteilung der verfügbaren Gesundheitspersonal Positionierung in den meisten Gebieten des Landes konfrontiert, vor allem in den ländlichen, Fluss- und anderen unterversorgten Gebieten und daher die Grundversorgung Gesundheitseinrichtungen sind mit einem Nachteil konfrontiert^10,11. Der Einsatz und die Bindung von Gesundheitspersonal im ländlichen Raum und in Flussgebieten bleibt eine Herausforderung¹¹. In Nigeria zum Beispiel sind laut der Internationalen Arbeitsorganisation mehr als 82 Prozent der ländlichen Bevölkerung aufgrund der unzureichenden Anzahl von Gesundheitspersonal von der Gesundheitsversorgung ausgeschlossen ¹², verglichen mit 37 Prozent in städtischen Gebieten.

Untersuchungen haben gezeigt, dass in ländlichen Gebieten ein niedriges Verhältnis von Personal zu Patienten festgestellt wurde, die Krankenhäuser und Kliniken in den ländlichen und Flussgebieten sind oft mit wenig Personal besetzt, da viele Angehörige der Gesundheitsberufe tendenziell nach besseren Möglichkeiten in den städtischen Regionen suchen ^{13, 14.} Darüber hinaus gibt es unzureichende Einrichtungen und Geräte für eine effektive Diagnose und Behandlung, ungeschultes und unerfahrenes Personal sowie ungeeignete Diagnoseinstrumente^{13, 15.} Es gibt auch Hinweise auf die Vernachlässigung der Regierung, da es unzureichende Richtlinien und schlechte Partnerschaften mit verschiedenen Interessengruppen gibt ^13-15.

Die Niger-Delta-Region gilt als eines der am stärksten durch Ölverschmutzungen gefährdeten Gebiete der Welt, mit etwa 123 Gasabfackelungsstandorten 16. Mehrere Ölanlagen befinden sich in der Nähe der Häuser, des Ackerlandes und der Wasserquellen der Gastgemeinden in dieser Region. Umweltschadstoffe wie flüchtige organische Verbindungen (VOCs), Schwermetalle, polyzyklische aromatische Kohlenwasserstoffe (Pak) werden freigesetzt, wenn Öl verschüttet wird, und Gas flammte auf. Mehrere Berichte zeigen, dass das Leben in mit Öl verschmutzten Gebieten negative Auswirkungen auf die menschliche Gesundheit hat ^16-18. Studien haben berichtet, dass die Ölverschmutzung im Nigerdelta Männer und Frauen unverhältnismäßig stark betrifft, wobei Frauen aufgrund einiger kultureller und sozioökonomischer Faktoren stärker exponiert und anfällig sind. ^19,20 Berichte zeigen, dass Frauen tendenziell die höchste Belastung durch Umweltzerstörung tragen, insbesondere Frauen im gebärfähigen Alter, die oft als schutzbedürftige Gruppe betrachtet werden ²¹.

Berichte über Korruption, ethnische Zugehörigkeit und Konflikte im Nigerdelta stellen ernsthafte Hindernisse für die Entwicklung der Nigerdelta-Region dar ¹³. Diese Faktoren beeinflussen in der Regel die Zusammenarbeit der Interessengruppen (staatliche und lokale Regierungsbeamte, Gesundheitsbehörden, lokale Führungskräfte und Gemeindemitglieder) und die Kontinuität in Bezug auf die Gesundheitsversorgung. Berichte zeigen einen Anstieg der Sterblichkeitsraten aufgrund vermeidbarer Ursachen wie schwerer Malaria, Anämie, Meningitis, Tetanus, alles aufgrund nicht verfügbarer Notfalldienste, der Entfernung zu verfügbaren und funktionierenden Gesundheitszentren und der hohen Kosten für die Dienstleistungen. ^{13, 21-23.} Der Wassertransport ist für die meisten Gemeinden das wichtigste Transportmittel, und Probleme wie lange Fahrstrecken, hohe Transportkosten und der Mangel an schnellen und einsatzbereiten Transportmitteln haben die notwendige Gesundheitsbehandlung vor Herausforderungen gestellt. Die Verkehrsdienste sind in den ländlichen Gebieten und Flussgebieten schlecht und nicht ohne weiteres verfügbar, was sich auf den Zugang und die Fahrpläne oder die geplante Bewegung auswirkt ^{24, 25.} Aufgrund der Hindernisse, die beim Zugang zu guten Gesundheitsdiensten wie Notfallversorgung, Gesundheitsversorgung von Müttern und Kindern auftreten, steigt die Schirmherrschaft traditioneller Gesundheitszentren, die im ländlichen Raum und in Flussgebieten nicht medizinisch zertifiziert sind 26,27. In diesen Bereichen gibt es eine Einschränkung eines nachhaltigen Finanzierungssystems für das Gesundheitswesen und somit eine hohe Auszahlungsrate für Gesundheitsdienstleistungen. Die Menschen leisten einen finanziellen Beitrag oder zahlen mehr für Gesundheitsleistungen als offizielle Pflege- und Förderprogramme 28,29.

Wie können nachhaltige Unterstützungssysteme die Gesundheitsversorgung und die Lebensqualität in ländlichen, Fluss- und unterversorgten Gemeinden verbessern? Länder in Afrika, wie Sierra Leone und Ghana, haben mehrere Strategien wie Zwangsentsendungen und Anreize (20-30 % Gehaltserhöhung, Anmietung von Personalfahrzeugen) als Motivatoren für Gesundheitspersonal umgesetzt, um die ländliche Praxis zu akzeptieren ^{30, 31.} Keines von beiden hat jedoch die gewünschten Ergebnisse bei der Bewältigung des Mangels an medizinischen Fachkräften in ländlichen Gebieten erbracht 30,31. Eine Überprüfung der Literatur zur Attraktivität von Gesundheitspersonal für ländliche Gebiete in Ländern mit mittlerem und niedrigem Einkommen und deren Beibehaltung weist auf schlechte Arbeitsbedingungen hin, wie z. B. mangelndes sicheres und sauberes Wasser, schlechte Sanitärversorgung von Gesundheitseinrichtungen, eingeschränkte Karriereaussichten, mangelnde Unterstützung durch das Management und die Gemeinschaft sowie das Fehlen angemessener Ausrüstung und Infrastruktur auf Ebene der Gesundheitseinrichtungen, als Gründe, die Gesundheitspersonal davon abhalten, in ländlichen und Flussgebieten zu praktizieren ^30-33. Andere gemeldete verschiedene Faktoren, die die Bereitschaft des Gesundheitspersonals beeinflussen, diese Einstellungen zu praktizieren, sind der sozioökonomische Status, der ländliche Hintergrund, das Geschlecht, die Kultur sowie die individuellen und curricularen Merkmale ^31,32.

Die Kommunal- und Landesregierung und die Probleme der Ungleichgewichte in der Verteilung dieser Gesundheitspersonal bleiben bestehen, wobei bestimmte Kommunalverwaltungsgebiete in den ländlichen und Flussgemeinden weiterhin benachteiligt sind, da sie diese Ideen und viele mehr langsam umsetzen. Es ist notwendig, nachhaltige und innovative Maßnahmen auf individueller und kommunaler Ebene zu ergreifen, um die aktuellen Probleme der Gesundheitspersonal in primären Gesundheitszentren in ländlichen und Flussgemeinden anzugehen. Studien haben die wichtigen Faktoren gezeigt, die für die ländliche Praxis auf der Grundlage von Rekrutierung und Bindung erforderlich sind, einschließlich des Verständnisses des Umfelds, des Engagements der Gemeinschaft und der Führung. Dennoch fühlen sich mehrere Gesundheitspersonal auf einige Aspekte der ländlichen oder Flusspraxis nicht vorbereitet ^34. Dieses Papier versuchte, die Breite möglicher Strategien auf der Grundlage der Erfahrungen eines Gesundheitspersonals in einem Fluss- und ländlichen Gebiet im Süden Nigerias zu erfassen.

1. Engagement der Gemeinschaft und maßgeschneiderte Lösungen: Jede ländliche und Flussgemeinde ist einzigartig, steht vor besonderen Herausforderungen und muss ihre eigenen Lösungen gestalten. Es ist hilfreich, mit einem Logikmodell zu arbeiten, das zu einer Gemeinschaft selbst passt, anstatt mit einem starren vorgefertigten Modell zu arbeiten, das möglicherweise nicht effektiv ist. Einige Berichte argumentieren, dass eine ländliche oder Flusserziehung oder einige gelebte Erfahrungen eine wichtige Voraussetzung sein könnten, um in ländlichen/Flussgebieten zu praktizieren²² obwohl es für Mitarbeiter des Gesundheitswesens hilfreich ist, den Wert einer Karriere im Gesundheitswesen auf dem Land/im Fluss zu identifizieren und zu verstehen, was es für sie bedeutet, da es bestimmen wird, wie gut sie mit den Gemeinden interagieren und eine maßgeschneiderte Gesundheitsversorgung anbieten. Es ist hilfreich, sich auf die Gemeinschaft zu konzentrieren, unabhängig von der Größe der Gemeinschaft, da Gemeinschaften in Bezug auf Gesundheitsdienstleistungen in ländlichen/Flussgebieten gebündelt werden können und das Spektrum der Versorgung von Gemeinde zu Gemeinde unterschiedlich sein kann.
   Eine ländliche Gemeinde im Landesinneren könnte sich mit dem Gesundheitszentrum in Verbindung setzen und Haus-zu-Haus-Gesundheitsbesuche für immobile Patienten fördern, um die Lücke zu schließen und den Transport zu erleichtern, während sich eine Flussgemeinde mit Straßenzugang für eine andere Form der Gesundheitsförderung entscheiden könnte. Ein Gesundheitspersonal müsste die umfassenderen sozialen Determinanten der Patienten berücksichtigen, die sich auf ihre Gesundheit und ihr Wohlbefinden auswirken. Um mit Gemeinschaften in Kontakt zu treten, müssen Gesundheitspersonal führen und sich dafür einsetzen. Dazu gehört auch, in jeder Gemeinschaft Champions zu finden und ihnen zu helfen, die Fähigkeiten zu entwickeln, die sie benötigen, um Verhaltensänderungen zu erleichtern. Ein Gesundheitspersonal in einem ländlichen/Flussgebiet muss sich der schutzbedürftigen Bevölkerung bewusst sein, da diese die Menschen darstellt, die es am meisten brauchen. Wie im Falle der Arbeit im Nigerdelta muss sich ein Gesundheitspersonal der Umwelt und ihrer Auswirkungen auf gefährdete Gruppen in der Gemeinde bewusst sein. Zum Beispiel sollten Mütter, die Säuglinge unter 5 Jahren mit schwerer Unterernährung einbringen, nicht nur Gespräche über Ernährung, sondern auch über Wasserquellen auslösen, da die meisten Wasserquellen durch Ölverschmutzungen kontaminiert sind.
2. Aufbau und Stärkung von Teams im Bereich der primären Gesundheitsversorgung: Aufgrund des Mangels an Arbeitskräften im Gesundheitswesen, die in ländlichen und Flussgebieten tätig sind, arbeiten verschiedene Regierungs- und Nichtregierungsorganisationen mit Gemeinden zusammen, um die Gesundheitsversorgung zu gewährleisten. Solche Organisationen arbeiten mit lokalen primären Gesundheitszentren zusammen, indem sie Programme entwerfen und durchführen, die die Verbesserung der Nutzung von PHCs in einigen der Fluss- und ländlichen Gebiete des Nigerdeltas anstreben. Als Gesundheitspersonal ist es wichtig zu wissen, dass Selbstvertrauen und Kompetenz durch Exposition in ländlichen Umgebungen und den Aufbau von Fähigkeiten in ländlichen Kompetenzen entwickelt werden, um sich vollständig mit den Gemeinschaften zu beschäftigen und starke Teams aufzubauen. Man muss in das Verständnis der politischen, sozialen und wirtschaftlichen Dynamik investieren, die die Bereitstellung von Gesundheitsversorgung in diesen Umgebungen mit sich bringt. Um beispielsweise Impfungen in einer Gemeinde durchzuführen, müsste ein Gesundheitspersonal die Stakeholder über die Entwicklung informieren und die entsprechende Genehmigung von den Führungskräften einholen. Das Engagement und der Erfolg eines solchen Programms in diesen Bereichen hängt von der Teamarbeit und der Art und Weise ab, wie die Informationen bereitgestellt werden.
3. Belastbarkeit und Akzeptanz von Unsicherheit: Unsicherheit ist ein akzeptierter Bestandteil der Medizin; dies wird jedoch in der Regel im Zusammenhang mit einem diagnostischen Dilemma und den zu dessen Bewältigung verwendeten klinischen Denkprozessen beschrieben35. Unsicherheiten deuten in diesem Zusammenhang als Gesundheitsfachkraft darauf hin, wie oft und in welchem Umfang die eigenen klinischen Fähigkeiten gedehnt werden. Zum Beispiel erfordert klinischer Mut bei einem Mitternachtsanruf mit einer behinderten Arbeit auf einer Insel ohne die Verfügbarkeit eines Bootstransports zum nächsten Krankenhaus nicht nur die Initiative zu ergreifen und die Grenzen der Akutpflegefähigkeiten zu überschreiten, sondern auch diese Fähigkeiten sind erforderlich, um Patienten mit komplexen, weniger akuten Problemen wie psychischer Gesundheit, Komplikationen von Diabetes und mütterlichen Fällen angemessen zu behandeln. Es besteht auch die Notwendigkeit, das Know-how für den Transfer von Fähigkeiten, die in verschiedenen Situationen eingesetzt werden, zu identifizieren, zu verstehen und an eine neue Situation anzupassen sowie in Echtzeit herauszufinden, was in einer lebensbedrohlichen Situation zu tun ist.
4. Verwaltung von technologischen Innovationen und der aktuellen Realität: Es gibt ein klares Gefühl, nicht über das Personal und die Ausrüstung zu verfügen, die in besser ausgestatteten Gebieten verfügbar sein könnten, wenn Patienten in ländlichen/Flussgemeinschaften verwaltet werden. Die Vertrautheit mit dem Kontext der Praxis und den Beziehungen zu den lokalen Führungskräften einer Gemeinde, den lokalen Teammitgliedern und den verfügbaren und zugänglichen Fernunterstützungs- und Abfragesystemen ermöglicht es einem Angehörigen der Gesundheitsberufe, die verfügbaren lokalen Ressourcen zum Nutzen seiner Patienten zu maximieren. Wenn Sie mit diesem Kontext nicht vertraut sind, z. B. mit der Behandlung eines Kindes mit zerebraler Malaria und schwerer Anämie, das angesprochen werden muss – aber es gibt keine Internetverbindung, um einen direkten Anruf zu tätigen -, kann dies zu ernsthaften Bedenken mit erhöhter Angst für das Gesundheitspersonal führen, da es sich der Ressourcen, die es unter schwierigen klinischen Umständen in Anspruch nehmen könnte, möglicherweise weniger bewusst ist. So sehr wir uns in den Zeiten von Smartphones befinden, könnte ein einfaches Telefon ohne Internet im Gesundheitswesen effektiv sein, wie der Akku sagen könnte. Für Notfälle kann es erforderlich sein, Funksender zu verwenden.
   Derzeit werden Mobiltelefone als Werkzeuge verwendet, um den Zugang zu Gesundheitssystemen in ländlichen Gebieten zu verbessern und zu beschleunigen, und wurden bei der Schulung, Prävention und dem Zugang von Mitarbeitern im Gesundheitswesen zu Gesundheitsinformationen, Fernkonsultationen und Patientenüberwachung eingesetzt. Wir können bestätigen, dass die Einführung und Nutzung von Mobiltelefonen offensichtliche Vorteile für die Verbesserung der Gesundheitskompetenz der in ländlichen Gebieten lebenden Bevölkerung hat ^{36, 37.} Eine große Herausforderung bei dieser Entwicklung ist, dass die verfügbare Internetqualität sehr schlecht und unter politischer Kontrolle ist. Schlechte Internetqualität behindert ernsthaft den Erfolg der Nutzung von Mobiltelefonen in ländlichen/Flussgebieten für ein Gesundheitspersonal. Man könnte die oben genannte Herausforderung mildern, wenn es eine Bereitstellung von Infrastruktur gibt; Die Geräte, die die Konnektivität (Strom) unterstützen, sind jedoch nicht ohne weiteres verfügbar oder unzuverlässig, wenn sie vorhanden sind. Abgesehen davon, dass es sich um einen unterelektrifizierten Kontinent handelt, führen vorzeitige, häufige und lange Stromlieferzeiten zu Einschnitten bei der Gesundheitsversorgung sowohl in städtischen als auch in ländlichen Gebieten. Als Gesundheitspersonal im ländlichen und Flussgebiet braucht man alternative Maßnahmen, um mit Technologie und der Bereitstellung von Gesundheitsversorgung umzugehen und damit zu arbeiten.
5. Alphabetisierungsniveaus und Sprache der Bevölkerung: Obwohl das Bildungsniveau kein isolierter Faktor für die Gesundheitskompetenz ist, spielt die Art des Bildungssystems, in das Einzelpersonen einbezogen werden, eine sehr wichtige Rolle. Berichte zeigen die Unterschiede zwischen dem Niveau der Gesundheitskompetenz in städtischen und ländlichen Gebieten und zeigen, dass Ländlichkeit allein kein Risikofaktor für geringe Alphabetisierung ist; wenn sie jedoch von den oben genannten Faktoren und einem Gesundheitssystem begleitet werden, das den einfachen Zugang zur Gesundheitsversorgung in ländlichen Gebieten nicht priorisiert, können erhebliche Unterschiede in der Gesundheitskompetenz zwischen städtischen, vorstädtischen und ländlichen Gebieten auftreten |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||^{38, 39}.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Daher müssen Gesundheitspersonal in ländlichen und Flussgebieten die Alphabetisierungsniveaus der Gemeinden verstehen, da es erforderlich ist, sich anzuschließen und dort zu leben. Es besteht die Notwendigkeit, sich auf Vertraulichkeitsprobleme vorzubereiten, die sich für einen Dorfarzt, eine Krankenschwester oder ein kommunales Gesundheitspersonal ergeben, das sich der Patienten mit sexuell übertragbaren Krankheiten, Alkohol- und Drogenmissbrauch, psychischen Problemen und der Interaktion mit ihnen außerhalb der Pflegeeinrichtungen bewusst ist. Es ist hilfreich, die Macht und Intimität mit Patienten, Mitarbeitern und der Gemeinschaft zu verstehen.
6. Lessons Learned: Die Selbsteinschätzungsliteratur warnt vor übertriebenen Selbsturteilen, und diese Erfahrung kann das Selbstvertrauen erhöhen und dadurch das Risiko erhöhen, die eigenen Fähigkeiten zu überschätzen ^35. Demut ist kein passiver Prozess. Diese Gesundheitspersonal, einschließlich Ärzte, die in ressourcenschwachen Umgebungen in einer Entfernung von der tertiären Versorgung und oft von sekundären Versorgungszentren arbeiten, stehen Vertrauen und Kompetenz nicht im Widerspruch. Grenzen werden durch absichtliches Üben und Testen, Selbstreflexion und kritischen Diskurs mit Experten und Gleichaltrigen, Patienten und Gemeindemitgliedern gesucht. Als Gesellschaft stehen wir auf schnelle Lösungen. Dieser Ansatz wird für die meisten ländlichen und Flussgemeinschaften nicht funktionieren.