Herramientas elementales de un trabajador de la salud ribereño y rural en el sur de Nigeria: lecciones del campo

«La cobertura sanitaria universal representa la disponibilidad y la facilidad de acceso a los servicios de salud para todas las personas sin sufrir el riesgo de quiebra financiera, mientras que el fortalecimiento de los sistemas de salud implica la fusión de diversas prácticas, instrumentos y políticas para mejorar la calidad del sistema de salud de un país», dijo el Dr. Tedros, Director General de la OMS, al hablar sobre el fortalecimiento de los sistemas de salud, la cobertura sanitaria universal y la seguridad sanitaria mundial¹. La Organización Mundial de la Salud (OMS) estimó un déficit proyectado de 18 millones de trabajadores de la salud para 2030, principalmente en países de ingresos bajos y medios bajos. Sin embargo, muchos países, independientemente del desarrollo socioeconómico que enfrentan, en diversos grados, tienen dificultades en la educación, el empleo, el despliegue, la retención y el desempeño de su fuerza laboral de salud ^2.

A pesar del aumento de la financiación de donantes como el Reino Unido, muchos países aún requieren apoyo para complementar los bajos recursos en sus sectores de salud, esto se destaca en varios países africanos que no pueden cumplir el objetivo de comprometer alrededor del 15% del gasto de su gobierno en atención médica debido a la falta de inversión crónica y la mala calidad de los sistemas de atención médica^2,3. Debido a una amplia gama de factores económicos y políticos, esto ha empeorado aún más a medida que los profesionales de la salud africanos se han ido a destinos dentro de la región y en el extranjero, en busca de mejores niveles de vida en países con mejores oportunidades de empleo ⁴. Esto se informa como la fuga de cerebros actual, que ocurre en países como Nigeria, Ghana, Zimbabwe, con informes que muestran que, desde Nigeria, la densidad de la fuerza laboral de salud es de aproximadamente 1.95 por cada 1000 habitantes, lo que se complica por las desigualdades en la distribución de la fuerza laboral de salud, debido a la falta de políticas nacionales que guíen el desplazamiento y las transferencias de trabajadores de la salud, con la pandemia de COVID-19 que lo pone de relieve.^4,5.

En países desarrollados como Australia, Italia y el Reino Unido, donde los trabajadores de la salud de África tienen una gran demanda, especialmente con su población envejecida y el impacto de COVID-19, los salarios son más altos⁶. La pérdida de personal a través de la migración está dejando lagunas de conocimiento en sistemas de salud ya frágiles, pero los especialistas en seguridad sanitaria global creen que en medio del trauma de la pandemia se encuentra la oportunidad de crear políticas que protejan al personal de salud e incentiven su permanencia^7,8.

Las Naciones Unidas han propuesto los Objetivos de Desarrollo Sostenible para mejorar la cobertura universal de salud para todas las personas y garantizar la calidad de la cobertura de salud en todos los lugares, incluidas las zonas rurales, aunque esto es difícil, debido a la incapacidad de las zonas rurales para atraer y retener a los profesionales de la salud (HCP) debido a varios factores⁹. Por lo tanto, la búsqueda de estrategias innovadoras que involucren a las comunidades es muy importante para garantizar la salud. Al igual que otros países africanos, Nigeria (junto con el éxodo de profesionales de la salud a países desarrollados), todavía se enfrenta a la mala distribución del posicionamiento de la fuerza laboral de atención médica disponible en la mayoría de las áreas del país, especialmente en las áreas rurales, fluviales y otras áreas desatendidas y, por lo tanto, los centros de salud de atención primaria se enfrentan a una desventaja^10,11. El despliegue y la retención de trabajadores de la salud en las zonas rurales y ribereñas sigue siendo un desafío¹¹. En Nigeria, por ejemplo, más del 82 por ciento de la población rural está excluida de los servicios de atención médica debido a un número insuficiente de trabajadores de la salud, en comparación con el 37 por ciento en las zonas urbanas, según la Organización Internacional del Trabajo ¹².

La investigación ha demostrado que se ha registrado una baja proporción de personal por paciente en las zonas rurales, los hospitales y clínicas en las zonas rurales y ribereñas a menudo tienen poco personal porque muchos profesionales de la salud tienden a buscar mejores oportunidades en las regiones urbanas ^{13, 14}. Además, hay instalaciones y equipos inadecuados para un diagnóstico y tratamiento efectivos, personal no capacitado e inexperto, así como herramientas de diagnóstico inapropiadas ^{13, 15}. También hay evidencia de la negligencia del gobierno, ya que existen políticas inadecuadas y asociaciones deficientes con varias partes interesadas^13-15.

La región del Delta del Níger está clasificada como una de las zonas más vulnerables a los derrames de petróleo en el mundo, con alrededor de 123 sitios de quema de gas 16. Varias instalaciones petroleras se encuentran cerca de los hogares, las tierras de cultivo y las fuentes de agua de las comunidades anfitrionas en esta región. Los contaminantes ambientales, como los compuestos orgánicos volátiles (COV), los metales pesados, los hidrocarburos aromáticos policíclicos (HAP), se liberan cuando se derrama petróleo y el gas se quema con varios informes que muestran que vivir en áreas contaminadas por petróleo tiene efectos adversos en la salud humana ^16-18. Los estudios han informado que la contaminación por petróleo en el Delta del Níger afecta a hombres y mujeres de manera desproporcionada, y que las mujeres están más expuestas y son más vulnerables debido a algunos factores culturales y socioeconómicos ^19,20. Con informes que muestran que las mujeres tienden a soportar la mayor carga de la degradación ambiental, especialmente las mujeres en edad fértil que a menudo son consideradas como un grupo vulnerable ²¹.

Los informes de corrupción, etnicidad y conflictos en el Delta del Níger constituyen serias barreras para el desarrollo de la región del Delta del Níger ¹³. Estos factores tienden a afectar la colaboración de las partes interesadas (funcionarios del gobierno estatal y local, juntas de salud, líderes locales y miembros de la comunidad) y la continuidad hacia la prestación de atención médica, con informes que muestran un aumento en las tasas de mortalidad por causas prevenibles como malaria grave, anemia, meningitis, tétanos, todo debido a la falta de servicios de atención médica de emergencia disponibles, la distancia de viaje a los centros de salud disponibles y en funcionamiento y el alto costo de los servicios ^{13, 21-23}. El transporte acuático es el principal medio de transporte para la mayoría de las comunidades y problemas como las largas distancias de viaje, el alto costo del transporte y la falta de medios de transporte rápidos y listos han planteado desafíos para adquirir el tratamiento de salud necesario. Los servicios de transporte son deficientes en las zonas rurales y ribereñas y no están fácilmente disponibles, lo que afecta el acceso y los horarios o el movimiento planificado ^{24, 25}. Debido a las barreras que se experimentan en el acceso a buenos servicios de salud, como la atención de emergencia, la atención materna e infantil; se observa un aumento en el patrocinio de los centros de salud tradicionales que no están médicamente certificados en las zonas rurales y ribereñas ^26,27. Existe una limitación de un esquema de financiamiento de atención médica sostenible en estas áreas y, por lo tanto, existe una alta tasa de sistema de pagos de bolsillo por servicios de atención médica. Las personas contribuyen financieramente o pagan más por los servicios de atención médica que los programas oficiales de atención y financiamiento ^28,29.

¿Cómo pueden los sistemas de apoyo sostenibles mejorar la prestación de atención médica y la calidad de vida en las comunidades rurales, ribereñas y desatendidas? Los países de África, como Sierra Leona y Ghana, han implementado varias estrategias, como los desplazamientos obligatorios y los incentivos (aumento del 20-30% en el salario, alquiler de vehículos del personal) como motivadores para que los trabajadores de la salud acepten la práctica rural ^{30, 31}. Sin embargo, ninguno de estos ha arrojado los resultados deseados para abordar la falta de profesionales de la salud en las zonas rurales ^30,31. Una revisión de la literatura sobre la atracción del personal de salud a las zonas rurales en los países de ingresos medios y bajos y su retención apunta a las malas condiciones de trabajo, como la falta de agua potable y limpia, el saneamiento deficiente de los centros de salud, las perspectivas limitadas de progresión profesional, muestran una falta de gestión y apoyo comunitario y la ausencia de equipos e infraestructura adecuados a nivel de los centros de salud, como razones que disuaden a los trabajadores de la salud de ejercer en las zonas rurales y ribereñas ^30-33. Otros factores variados informados que influyen en la disposición de los trabajadores de la salud para practicar estos entornos son el estado socioeconómico, el entorno rural, el género, la cultura y las características individuales y curriculares ^31,32.

El gobierno local y estatal y los problemas de desequilibrios en la distribución de estos trabajadores de la salud persisten, y ciertas áreas del gobierno local en las comunidades rurales y ribereñas permanecen en desventaja, ya que implementan lentamente estas ideas y muchas más. Es necesario adoptar acciones sostenidas e innovadoras a nivel individual y comunitario para abordar los problemas actuales de la fuerza laboral de salud en los centros de salud primaria ubicados en comunidades rurales y ribereñas. Los estudios han demostrado los factores importantes que se requieren para la práctica rural basada en el reclutamiento y la retención, que incluye la comprensión del entorno, la participación de la comunidad y el liderazgo; sin embargo, varios trabajadores de la salud no se sienten preparados para algunos aspectos de la práctica rural o fluvial ³⁴. Este documento buscó capturar la amplitud de posibles estrategias basadas en las experiencias de un trabajador de la salud en una zona fluvial y rural del sur de Nigeria.

1. Compromiso comunitario y soluciones a medida: Cada comunidad rural y ribereña es única, enfrenta desafíos peculiares y debe dar forma a sus propias soluciones. Es útil trabajar con un modelo lógico que se adapte a una comunidad en lugar de trabajar con un modelo rígido prediseñado que podría no ser efectivo. Algunos informes argumentan que una educación rural o fluvial o algunas experiencias vividas podrían ser un requisito clave para practicar en áreas rurales/fluviales²² aunque es útil para los trabajadores de la salud identificar y comprender el valor de una carrera de salud rural/fluvial, lo que significa para ellos, ya que determinará qué tan bien se relacionan con las comunidades y ofrecen una prestación de atención médica personalizada. Es útil estar centrado en la comunidad, independientemente del tamaño de la comunidad, ya que las comunidades pueden agruparse cuando se trata de servicios de atención médica en áreas rurales/ribereñas y el espectro de atención puede diferir entre las comunidades.
   Una comunidad rural del interior podría interactuar con el centro de salud, promoviendo visitas de puerta a puerta para pacientes inmóviles con el fin de cerrar la brecha y aliviar la carga del transporte, mientras que una comunidad ribereña con acceso por carretera podría optar por una forma diferente de promoción de la salud. Un trabajador de la salud tendría que considerar los determinantes sociales más amplios de los pacientes que tienen un impacto en su salud y bienestar. Para interactuar con las comunidades, los trabajadores de la salud deben liderar y abogar, lo que incluye encontrar defensores en cada comunidad y ayudarlos a desarrollar las habilidades que necesitan para facilitar el cambio de comportamiento. Un trabajador de la salud, en una zona rural/ribereña, debe ser consciente de la población vulnerable, ya que representa a las personas que más lo necesitan. Al igual que en el caso del trabajo en el Delta del Níger, un trabajador de la salud debe ser consciente del medio ambiente y su impacto en los grupos vulnerables de la comunidad. Por ejemplo, las madres que traen bebés menores de 5 años con desnutrición severa deben desencadenar conversaciones no solo sobre nutrición sino también sobre fuentes de agua, ya que la mayoría de las fuentes de agua están contaminadas por los derrames de petróleo.
2. Creación y empoderamiento de equipos de atención primaria de salud: debido a la escasez de trabajadores de la salud que trabajan en áreas rurales y ribereñas, varias organizaciones gubernamentales y no gubernamentales se comprometen con las comunidades para brindar atención médica. Dichas organizaciones trabajan con los centros locales de salud primaria mediante el diseño y la ejecución de programas que buscan mejorar la utilización de los APS en algunas de las zonas fluviales y rurales del delta del Níger. Al ser un trabajador de la salud, es importante saber que la confianza y la competencia se desarrollan a través de la exposición en entornos rurales y el desarrollo de habilidades en competencias rurales para comprometerse plenamente con las comunidades y construir equipos fuertes, se debe invertir en la comprensión de la dinámica política, social y económica que implica la prestación de atención médica en estos entornos. Por ejemplo, para llevar a cabo la inmunización en una comunidad, un trabajador de la salud tendría que informar a las partes interesadas del desarrollo y obtener la aprobación pertinente de los líderes. El compromiso y el éxito de dicho programa en estas áreas depende del trabajo en equipo y de cómo se entrega la información.
3. Resiliencia y aceptación de la incertidumbre: la incertidumbre es un componente aceptado de la medicina; sin embargo, esto generalmente se describe en el contexto de un dilema diagnóstico y los procesos de razonamiento clínico utilizados para manejarlo35. En este contexto, como profesional de la salud, la incertidumbre apunta a con qué frecuencia y en qué medida se estirarán las propias habilidades clínicas. Por ejemplo, tener coraje clínico en una llamada de medianoche con un parto obstruido en una isla sin la disponibilidad de transporte en barco al hospital más cercano, requiere no solo tomar la iniciativa y ampliar los límites de las habilidades de atención aguda, sino que también se requieren estas habilidades para manejar adecuadamente a los pacientes con problemas complejos y menos agudos, como la salud mental, las complicaciones de la diabetes y los casos maternos. También es necesario identificar, comprender y adaptar la experiencia de la transferencia de habilidades utilizadas en diferentes situaciones a una nueva situación, así como descubrir qué hacer en tiempo real en una situación que pone en peligro la vida.
4. Gestión de las innovaciones tecnológicas y la realidad actual: existe una clara sensación de no tener el personal y el equipo que podrían estar disponibles en áreas con mejores recursos para la gestión de pacientes en comunidades rurales/ribereñas. La familiaridad con el contexto de la práctica y las relaciones con los líderes locales de una comunidad, los miembros del equipo local y los sistemas de apoyo y recuperación a distancia disponibles y accesibles, permitirá a un profesional de la salud maximizar los recursos locales disponibles en beneficio de sus pacientes. No estar familiarizado con este contexto, como el manejo de un niño con malaria cerebral y anemia severa, que necesita ser referido, pero no hay conexión a Internet para hacer una llamada directa, podría causar serias preocupaciones con el aumento de la ansiedad para los trabajadores de la salud, ya que podrían ser menos conscientes de los recursos a los que podrían recurrir en circunstancias clínicas difíciles. Por mucho que estemos en los tiempos de los teléfonos inteligentes, un teléfono simple sin Internet podría ser efectivo en la atención médica de entrega, ya que su batería podría decir mucho tiempo. Puede ser necesario utilizar transmisores de radio para emergencias.
   Actualmente, los teléfonos móviles se utilizan como herramientas para mejorar y acelerar el acceso a los sistemas de salud en las zonas rurales, y se han utilizado en la capacitación, prevención y acceso de los trabajadores de la salud a la información de salud, consultas remotas y monitoreo de pacientes. Podemos afirmar que la adopción y el uso de teléfonos móviles tiene beneficios obvios para mejorar la alfabetización sanitaria de las poblaciones que viven en zonas rurales ^{36, 37}. Un desafío importante con este desarrollo es que la calidad de Internet disponible es muy pobre y está bajo control político. La mala calidad de Internet dificulta seriamente el éxito del uso de teléfonos móviles en entornos rurales/fluviales para un trabajador de la salud. Uno podría mitigar el desafío anterior si hay una provisión de infraestructura; sin embargo, el equipo que soporta la conectividad (electricidad) no está fácilmente disponible o no es confiable cuando existe. Además de ser un continente poco electrificado, los períodos inoportunos, frecuentes y largos de electricidad causan cortes en la prestación de servicios de salud tanto en áreas urbanas como rurales. Como trabajador de la salud en el área rural y ribereña, uno necesita tener medidas alternativas para gestionar y trabajar con la tecnología y la prestación de servicios de salud.
5. Niveles de alfabetización e idioma de la población: aunque el nivel educativo no es un factor aislado en la alfabetización sanitaria, el tipo de sistema educativo en el que se incluyen las personas juega un papel muy importante. Los informes revelan las diferencias entre los niveles de alfabetización en salud en entornos urbanos y rurales, lo que demuestra que la ruralidad por sí sola no es un factor de riesgo para la alfabetización baja; sin embargo, cuando se acompaña de los factores antes mencionados y un sistema de salud que no prioriza el fácil acceso a la atención médica en las zonas rurales, pueden ocurrir disparidades importantes en la alfabetización en salud entre las zonas urbanas, suburbanas y rurales |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||^{38, 39}.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Por lo tanto, los trabajadores de la salud en las zonas rurales y ribereñas deben comprender los niveles de alfabetización de las comunidades, ya que requiere conectarse y vivir allí. Es necesario prepararse para los problemas de confidencialidad que surjan para un médico, enfermera o trabajador de salud comunitario de la aldea que conozca a los pacientes con its, abuso de alcohol y sustancias, problemas de salud mental y cómo interactuar con ellos fuera de los entornos de atención. Es útil comprender el poder y la intimidad con el paciente, el personal y la comunidad.
6. Lecciones aprendidas: Las advertencias de la literatura de autoevaluación sobre el exceso de confianza en uno mismo no son infrecuentes, y esa experiencia puede aumentar la confianza y, por lo tanto, aumentar el riesgo de sobreestimar las propias habilidades³⁵. La humildad no es un proceso pasivo. Estos trabajadores de la salud, incluidos los médicos, que trabajan en entornos de bajos recursos a distancia de la atención terciaria y, a menudo, de los centros de atención secundaria, no contradicen la confianza con la competencia. Los límites se buscan a través de la práctica y las pruebas deliberadas, la autorreflexión y el discurso crítico con expertos y compañeros, pacientes y miembros de la comunidad. Como sociedad, buscamos soluciones rápidas. Ese enfoque no funcionará para la mayoría de las comunidades rurales y ribereñas.