Elementair gereedschap van een rivier- en plattelandsgezondheidswerker in Zuid-Nigeria: lessen uit het veld

“Universele gezondheidsdekking toont de beschikbaarheid en het gemak van toegang tot gezondheidsdiensten voor alle individuen zonder het risico van financieel faillissement te lopen, terwijl de versterking van de gezondheidsstelsels de samensmelting van verschillende praktijken, instrumenten en beleid omvat om de kwaliteit van het gezondheidszorgsysteem van een land te verbeteren”, zoals verklaard door Dr. Tedros, de directeur-generaal van de WHO, toen hij sprak over versterking van de gezondheidsstelsels, universele gezondheidsdekking en wereldwijde gezondheidsbeveiliging¹ De Wereldgezondheidsorganisatie (WHO) schatte een verwacht tekort van 18 miljoen gezondheidswerkers tegen 2030, voornamelijk in landen met lage en lagere middeninkomens. Veel landen, ongeacht de sociaaleconomische ontwikkeling waarmee ze worden geconfronteerd, hebben echter in verschillende mate problemen met het onderwijs, de werkgelegenheid, de inzet, het behoud en de prestaties van hun gezondheidswerkers^2.

Ondanks de toegenomen financiering van donoren zoals het VK, hebben veel landen nog steeds steun nodig om lage middelen in hun gezondheidssectoren aan te vullen, dit wordt benadrukt in verschillende Afrikaanse landen die niet in staat zijn om het doel te bereiken om ongeveer 15% van de uitgaven van hun overheid aan gezondheidszorg te besteden vanwege chronische onderinvestering en slechte kwaliteit van gezondheidszorgsystemen^2,3. Als gevolg van een breed scala aan economische en politieke factoren is dit verder verslechterd, omdat Afrikaanse gezondheidswerkers naar bestemmingen in de regio en in het buitenland zijn vertrokken, op zoek naar landen met een betere levensstandaard en betere werkgelegenheidskansen⁴. Dit wordt gerapporteerd als de huidige braindrain, die plaatsvindt in landen als Nigeria, Ghana en Zimbabwe, met rapporten waaruit blijkt dat de dichtheid van gezondheidswerkers vanuit Nigeria ongeveer 1,95 per 1000 inwoners bedraagt, wat wordt bemoeilijkt door ongelijkheden in de verdeling van gezondheidswerkers, vanwege het gebrek aan nationaal beleid dat de detachering en overdracht van gezondheidswerkers begeleidt, waarbij de COVID-19-pandemie dit naar voren brengt.^4,5.

In ontwikkelde landen zoals Australië, Italië en het Verenigd Koninkrijk, waar veel vraag is naar gezondheidswerkers uit Afrika, vooral met hun vergrijzende bevolking en de impact van COVID-19, zijn de lonen hoger⁶. Het verlies van personeel door migratie laat kennislacunes achter in reeds kwetsbare gezondheidssystemen, maar specialisten op het gebied van wereldwijde gezondheidsbeveiliging zijn van mening dat te midden van het trauma van de pandemie de mogelijkheid ligt om beleid te creëren dat gezondheidspersoneel beschermt en stimuleert om ^7,8 te blijven.

De Verenigde Naties hebben de Duurzame Ontwikkelingsdoelstellingen voorgesteld om de universele gezondheidsdekking voor alle mensen te verbeteren en de kwaliteit van de gezondheidsdekking op alle plaatsen, inclusief het platteland, te waarborgen, hoewel dit moeilijk is, vanwege het onvermogen van plattelandsgebieden om zorgverleners aan te trekken en te behouden vanwege verschillende factoren|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||⁹.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Daarom is het zoeken naar innovatieve strategieën waarbij gemeenschappen betrokken zijn erg belangrijk voor het waarborgen van de gezondheid. Net als andere Afrikaanse landen, Nigeria (naast de uittocht van gezondheidswerkers naar ontwikkelde landen), wordt het nog steeds geconfronteerd met de slechte verdeling van de beschikbare gezondheidszorgpersoneelspositie in de meeste delen van het land, met name het platteland, de rivier en andere achtergestelde gebieden en daarom worden de eerstelijnsgezondheidsinstellingen geconfronteerd met een nadeel^10,11. De inzet en het behoud van gezondheidswerkers in de landelijke en riviergebieden blijft een uitdaging¹¹. In Nigeria is bijvoorbeeld meer dan 82 procent van de plattelandsbevolking uitgesloten van gezondheidszorg vanwege een onvoldoende aantal gezondheidswerkers in vergelijking met 37 procent in stedelijke gebieden, volgens de Internationale Arbeidsorganisatie¹².

Onderzoek heeft aangetoond dat een lage verhouding tussen personeel en patiënt is geregistreerd in landelijke gebieden, de ziekenhuizen en klinieken in de landelijke en riviergebieden zijn vaak kort bemand omdat veel zorgprofessionals de neiging hebben om betere kansen te zoeken in de stedelijke regio ‘s^{13, 14}. Daarnaast zijn er onvoldoende faciliteiten en apparatuur voor effectieve diagnose en behandeling, ongetraind en onervaren personeel, evenals ongeschikte diagnostische hulpmiddelen^{13, 15}. Er is ook bewijs van verwaarlozing door de overheid, omdat er onvoldoende beleid is en er slechte partnerschappen zijn met verschillende belanghebbenden^13-15.

De Niger Delta-regio wordt beoordeeld als een van de meest kwetsbare gebieden voor olielekkage ter wereld, met ongeveer 123 gasvlammende locaties 16. Verschillende oliefaciliteiten bevinden zich dicht bij de woningen, landbouwgronden en waterbronnen van gastgemeenschappen in deze regio. Milieuverontreinigende stoffen, zoals vluchtige organische stoffen (VOC ‘s), zware metalen, polycyclische aromatische koolwaterstoffen (pak’ s), komen vrij wanneer olie wordt gemorst, en gas wordt afgefakkeld met verschillende rapporten waaruit blijkt dat wonen in door olie vervuilde gebieden nadelige effecten heeft op de menselijke gezondheid ^16-18. Studies hebben gemeld dat olievervuiling in de Nigerdelta mannen en vrouwen onevenredig treft, waarbij vrouwen meer worden blootgesteld en kwetsbaar zijn vanwege enkele culturele en sociaaleconomische factoren^19,20. Met rapporten waaruit blijkt dat vrouwen de grootste last van aantasting van het milieu dragen, vooral vrouwen in de vruchtbare leeftijd die vaak als een kwetsbare groep worden beschouwd ²¹.

Meldingen van corruptie, etniciteit en conflicten in de Nigerdelta vormen ernstige belemmeringen voor de ontwikkeling van de Nigerdelta¹³. Deze factoren hebben meestal invloed op de samenwerking van belanghebbenden (staats- en lokale overheidsfunctionaris, gezondheidsraden, lokale leiders en leden van de gemeenschap) en de continuïteit van de gezondheidszorg, met rapporten die een toename van de sterftecijfers laten zien, door vermijdbare oorzaken zoals ernstige malaria, bloedarmoede, meningitis, tetanus, allemaal als gevolg van niet-beschikbare noodhulpdiensten, reisafstand naar beschikbare en functionerende gezondheidscentra en hoge kosten van diensten ^{13, 21-23}. Vervoer over water is het belangrijkste vervoermiddel voor de meeste gemeenschappen en problemen zoals lange reisafstanden, hoge transportkosten en een gebrek aan snelle en gebruiksklare transportmiddelen hebben uitdagingen opgeleverd voor het verkrijgen van de nodige gezondheidsbehandeling. Vervoersdiensten zijn slecht in de landelijke en riviergebieden en niet direct beschikbaar, waardoor de toegang en schema ’s of geplande verplaatsingen ^{24, 25} worden beïnvloed. Vanwege de barrières die worden ervaren bij de toegang tot goede gezondheidszorg, zoals spoedeisende zorg, moeder- en kinderzorg; is er een toename van het patronaat van traditionele gezondheidscentra die niet medisch gecertificeerd zijn in de landelijke en riviergebieden ^26,27. Er is een beperking van een duurzame financieringsregeling voor de gezondheidszorg op deze gebieden en er bestaat dus een hoog uit eigen zak betaald systeem voor gezondheidszorg. De mensen dragen financieel bij of betalen meer voor gezondheidszorg dan officiële zorg- en financieringsprogramma ’s ^28,29.

Hoe kunnen duurzame ondersteuningssystemen de levering van gezondheidszorg en de kwaliteit van leven in landelijke, rivier- en achtergestelde gemeenschappen verbeteren? Landen in Afrika, zoals Sierra Leone en Ghana, hebben verschillende strategieën geïmplementeerd, zoals verplichte detacheringen en stimulansen (20-30% salarisverhoging, huur van personeelsvoertuigen) als motivatoren voor gezondheidswerkers om landelijke praktijken te accepteren ^{30, 31}. Geen van deze heeft echter de gewenste resultaten opgeleverd bij het aanpakken van het gebrek aan gezondheidswerkers op het platteland^30,31. Een overzicht van de literatuur over de aantrekkingskracht van gezondheidspersoneel op plattelandsgebieden in midden- en lage-inkomenslanden en hun behoud wijst op slechte arbeidsomstandigheden, zoals een gebrek aan veilig en schoon water, slechte sanitaire voorzieningen van gezondheidsfaciliteiten, beperkte loopbaanvooruitzichten, een gebrek aan management en gemeenschapsondersteuning en het ontbreken van goede apparatuur en infrastructuur op het niveau van de gezondheidsinstelling, als redenen die gezondheidswerkers ervan weerhouden om te oefenen in landelijke en riviergebieden ^30-33. Andere gerapporteerde factoren die van invloed zijn op de bereidheid van gezondheidswerkers om deze instellingen te beoefenen, zijn sociaaleconomische status, landelijke achtergrond, geslacht, cultuur en individuele en curriculumkenmerken ^31,32.

De lokale en nationale overheid en de problemen van onevenwichtigheden in de verdeling van deze gezondheidswerkers blijven bestaan, waarbij bepaalde lokale overheidsgebieden in de plattelands- en riviergemeenschappen in het nadeel blijven, omdat ze deze ideeën langzaam implementeren en nog veel meer. Er is behoefte aan aanhoudende en innovatieve acties op individueel en gemeenschapsniveau om de huidige problemen van gezondheidswerkers in primaire gezondheidscentra in landelijke en riviergemeenschappen aan te pakken. Studies hebben de belangrijke factoren aangetoond die nodig zijn voor plattelandsbeoefening op basis van werving en behoud, waaronder het begrijpen van de omgeving, betrokkenheid van de gemeenschap en leiderschap; toch voelen verschillende gezondheidswerkers zich niet voorbereid op sommige aspecten van plattelands- of rivierbeoefening³⁴. Dit document probeerde de breedte van mogelijke strategieën vast te leggen op basis van de ervaringen van een gezondheidswerker in een rivier- en plattelandsgebied in Zuid-Nigeria.

1. Betrokkenheid van de gemeenschap en op maat gemaakte oplossingen: elke landelijke en riviergemeenschap is uniek, staat voor bijzondere uitdagingen en moet zijn eigen oplossingen vormgeven. Het is nuttig om te werken met een logisch model dat past bij een gemeenschap zelf in plaats van te werken met een rigide vooraf ontworpen model dat mogelijk niet effectief is. Sommige rapporten beweren dat een landelijke of rivierachtige opvoeding of een aantal geleefde ervaringen een belangrijke vereiste kunnen zijn om te oefenen in landelijke/riviergebieden²² hoewel het nuttig is voor gezondheidswerkers om de waarde van een landelijke/riviergezondheidscarrière te identificeren en te begrijpen, wat het voor hen betekent, omdat het zal bepalen hoe goed ze omgaan met gemeenschappen en op maat gemaakte gezondheidszorg aanbieden. Het is nuttig om gemeenschapsgericht te zijn, ongeacht de grootte van de gemeenschap, omdat gemeenschappen kunnen worden geclusterd als het gaat om gezondheidszorg in landelijke/riviergebieden en het spectrum van zorg tussen gemeenschappen kan verschillen.
   Een landelijke gemeenschap in het binnenland kan contact opnemen met het gezondheidscentrum en huis-aan-huisbezoeken voor immobiele patiënten bevorderen in een poging de kloof te overbruggen en de last van transport te verlichten, terwijl een riviergemeenschap met toegang tot de weg kan kiezen voor een andere vorm van gezondheidsbevordering. Een gezondheidswerker zou rekening moeten houden met de bredere sociale determinanten van de patiënten die een impact hebben op hun gezondheid en welzijn. Om met gemeenschappen in contact te komen, moeten gezondheidswerkers leiding geven en pleiten, waaronder het vinden van kampioenen in elke gemeenschap en hen helpen de vaardigheden te ontwikkelen die ze nodig hebben om gedragsverandering te vergemakkelijken. Een gezondheidswerker, in een landelijk/riviergebied, moet zich bewust zijn van de kwetsbare bevolking, omdat die de mensen vertegenwoordigen die het meest nodig hebben. Net als bij het werken in de Nigerdelta moet een gezondheidswerker zich bewust zijn van het milieu en de impact ervan op kwetsbare groepen in de gemeenschap. Moeders die baby ’s jonger dan 5 jaar met ernstige ondervoeding binnenbrengen, moeten bijvoorbeeld niet alleen over voeding maar ook over waterbronnen praten, omdat de meeste waterbronnen vervuild zijn door de olielekkages.
2. Opbouwen en versterken van primaire zorgteams: vanwege het tekort aan gezondheidswerkers in landelijke en riviergebieden, werken verschillende overheids- en niet-gouvernementele organisaties samen met gemeenschappen om gezondheidszorg te bieden. Dergelijke organisaties werken samen met lokale primaire gezondheidscentra door programma ’s te ontwerpen en te leveren die gericht zijn op het verbeteren van het gebruik van PHC’ s in sommige rivier- en plattelandsgebieden van de Nigerdelta. Als gezondheidswerker is het belangrijk om te weten dat vertrouwen en competentie worden ontwikkeld door blootstelling in landelijke omgevingen en het opbouwen van vaardigheden in landelijke competenties om volledig in contact te komen met de gemeenschappen en sterke teams op te bouwen. Men moet investeren in het begrijpen van de politieke, sociale en economische dynamiek die gepaard gaat met het leveren van gezondheidszorg in deze omgevingen. Om bijvoorbeeld immunisatie in een gemeenschap uit te voeren, zou een gezondheidswerker de belanghebbenden over de ontwikkeling moeten informeren en de relevante goedkeuring van de leiders moeten krijgen. De inzet en het succes van een dergelijk programma op deze gebieden is afhankelijk van teamwork en hoe de informatie wordt geleverd.
3. Veerkracht en onzekerheid accepteren: Onzekerheid is een geaccepteerd onderdeel van de geneeskunde; dit wordt echter meestal beschreven in de context van een diagnostisch dilemma en de klinische redeneringsprocessen die worden gebruikt om het te beheren35. In deze context wijst onzekerheid er als zorgprofessional op hoe vaak en in hoeverre de eigen klinische vaardigheden worden uitgerekt. Bijvoorbeeld, het hebben van klinische moed op een middernachtelijke oproep met een belemmerde bevalling op een eiland zonder de beschikbaarheid van bootvervoer naar het dichtstbijzijnde ziekenhuis, vereist niet alleen het nemen van initiatief en het verleggen van grenzen op het gebied van acute zorgvaardigheden, maar ook deze vaardigheden zijn nodig om patiënten met complexe, minder acute problemen, zoals geestelijke gezondheid, complicaties van diabetes en maternale gevallen, op de juiste manier te beheren. Er is ook behoefte aan het identificeren, begrijpen en aanpassen van de expertise van het overdragen van vaardigheden die in verschillende situaties worden gebruikt aan een nieuwe situatie, evenals het uitzoeken wat te doen in realtime in een levensbedreigende situatie.
4. Beheer van technologische innovaties en de huidige realiteit: er is een duidelijk gevoel dat er niet het personeel en de apparatuur beschikbaar zijn in gebieden met betere middelen bij het beheer van patiënten in landelijke/riviergemeenschappen. Bekendheid met de context van de praktijk en relaties met de lokale leiders van een gemeenschap, lokale teamleden en de beschikbare en toegankelijke systemen voor ondersteuning en herstel op afstand, zal een gezondheidswerker in staat stellen om de beschikbare lokale middelen te maximaliseren ten behoeve van hun patiënten. Onbekend zijn met deze context, zoals het omgaan met een kind met cerebrale malaria en ernstige bloedarmoede, waarnaar moet worden verwezen – maar er is geen internetverbinding om rechtstreeks te bellen – kan ernstige zorgen veroorzaken met verhoogde angst voor de gezondheidswerkers, omdat ze zich misschien minder bewust zijn van de middelen die ze in uitdagende klinische omstandigheden kunnen gebruiken. Hoezeer we ons ook in de tijd van smartphones bevinden, een eenvoudige telefoon zonder internet kan effectief zijn in de bezorggezondheidszorg, zoals de batterij lang zou kunnen zeggen. Het kan nodig zijn om radiozenders te gebruiken voor noodgevallen.
   Momenteel worden mobiele telefoons gebruikt als hulpmiddelen om de toegang tot gezondheidszorgsystemen in plattelandsgebieden te verbeteren en te versnellen, en zijn ze gebruikt bij de opleiding, preventie en toegang van gezondheidswerkers tot gezondheidsinformatie, consulten op afstand en patiëntenbewaking. We kunnen bevestigen dat de adoptie en het gebruik van mobiele telefoons duidelijke voordelen heeft voor het verbeteren van de gezondheidsvaardigheden van bevolkingsgroepen die op het platteland wonen ^{36, 37}. Een grote uitdaging bij deze ontwikkeling is dat de beschikbare internetkwaliteit zeer slecht is en onder politieke controle staat. Slechte internetkwaliteit belemmert het succes van het gebruik van mobiele telefoons in landelijke/rivierachtige omgevingen voor een gezondheidswerker. Men kan de bovenstaande uitdaging verzachten als er een voorziening voor infrastructuur is; de apparatuur die connectiviteit (elektriciteit) ondersteunt, is echter niet direct beschikbaar of onbetrouwbaar wanneer deze bestaat. Afgezien van het feit dat het een ondergeëlektrificeerd continent is, veroorzaken ontijdige, frequente en lange perioden van elektriciteit bezuinigingen op de gezondheidszorg, zowel in stedelijke als landelijke gebieden. Als gezondheidswerker in het landelijke en riviergebied moet men alternatieve maatregelen hebben om technologie en de levering van gezondheidszorg te beheren en ermee te werken.
5. Alfabetiseringsniveaus en taal van de bevolking: hoewel opleidingsniveau geen geïsoleerde factor is in gezondheidsgeletterdheid, speelt het type onderwijssysteem waarin individuen worden opgenomen een zeer belangrijke rol. Rapporten onthullen de verschillen tussen gezondheidsgeletterdheidsniveaus in stedelijke en landelijke omgevingen, waaruit blijkt dat plattelandsontwikkeling alleen geen risicofactor is voor laaggeletterdheid; maar wanneer dit gepaard gaat met de bovengenoemde factoren en een gezondheidsstelsel dat geen prioriteit geeft aan gemakkelijke toegang tot gezondheidszorg in landelijke gebieden, kunnen er belangrijke verschillen in gezondheidsgeletterdheid optreden tussen stedelijke, voorstedelijke en landelijke gebieden ^{38, 39}. Gezondheidswerkers op het platteland en in riviergebieden moeten dus de geletterdheidsniveaus van de gemeenschappen begrijpen, omdat het nodig is om in te pluggen en daar te wonen. Er is behoefte aan voorbereiding op vertrouwelijkheidsproblemen die zich voordoen voor een dorpsarts, verpleegkundige of gemeenschapsgezondheidswerker die op de hoogte is van de patiënten met soa ‘s, alcohol- en middelenmisbruik, geestelijke gezondheidsproblemen en hoe met hen om te gaan buiten de zorginstellingen. Het is nuttig om de kracht en intimiteit met de patiënt, het personeel en de gemeenschap te begrijpen.
6. Geleerde lessen: De zelfbeoordelingsliteratuur waarschuwt voor overmoedige zelfoordelen en die ervaring kan het vertrouwen vergroten en daarmee het risico op overschatting van de eigen vaardigheden vergroten ³⁵. Nederigheid is geen passief proces. Deze gezondheidswerkers, inclusief artsen, die werken in omgevingen met weinig middelen op afstand van tertiaire zorg en vaak secundaire zorgcentra, zijn niet in strijd met vertrouwen en competentie. Grenzen worden gezocht door middel van weloverwogen oefenen en testen, zelfreflectie en kritisch discours met experts en collega ‘s, patiënten en leden van de gemeenschap. Als samenleving zijn we op zoek naar snelle oplossingen. Die aanpak zal voor de meeste plattelands- en riviergemeenschappen niet werken.