Элементарные инструменты речного и сельского медицинского работника на юге Нигерии: уроки с поля

«Всеобщий охват услугами здравоохранения отражает доступность и легкость доступа к медицинским услугам для всех людей без риска финансового банкротства, в то время как укрепление систем здравоохранения включает объединение различных методов, инструментов и политики для повышения качества системы здравоохранения страны», — заявил д-р Тедрос, Генеральный директор ВОЗ, говоря об укреплении систем здравоохранения, всеобщем охвате услугами здравоохранения и глобальной безопасности в области здравоохранения¹. По оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), к 2030 году прогнозируемая нехватка медицинских работников составит 18 миллионов человек, в основном в странах с низким и средним уровнем дохода. Тем не менее, многие страны, независимо от социально-экономического развития, в той или иной степени сталкиваются с трудностями в области образования, занятости, развертывания, удержания и эффективности своей рабочей силы в области здравоохранения ^2.

Несмотря на увеличение финансирования со стороны доноров, таких как Великобритания, многие страны по-прежнему нуждаются в поддержке для дополнения ограниченных ресурсов в своих секторах здравоохранения, это подчеркивается в нескольких африканских странах, которые не могут достичь цели по выделению около 15% государственных расходов на здравоохранение из-за хронического недофинансирования и низкого качества систем здравоохранения^2,3. Из-за широкого спектра экономических и политических факторов ситуация еще более ухудшилась, поскольку африканские медицинские работники уезжают в места назначения в регионе и за рубежом в поисках стран с более высоким уровнем жизни и лучшими возможностями трудоустройства ⁴. Об этом сообщается как о текущей утечке мозгов, происходящей в таких странах, как Нигерия, Гана, Зимбабве. Отчеты показывают, что из Нигерии плотность медицинских работников составляет около 1,95 на 1000 человек, что осложняется неравенством в распределении медицинских работников из-за отсутствия национальной политики, регулирующей размещение и перевод медицинских работников, а пандемия COVID-19 выдвигает это на первый план.^4,5.

В развитых странах, таких как Австралия, Италия и Великобритания, где медицинские работники из Африки пользуются большим спросом, особенно с учетом старения населения и воздействия COVID-19, заработная плата выше⁶. Потеря персонала в результате миграции оставляет пробелы в знаниях в и без того хрупких системах здравоохранения, но специалисты по глобальной безопасности в области здравоохранения считают, что на фоне травмы пандемии существует возможность разработать политику, которая защищает медицинских работников и стимулирует их оставаться^7,8.

Организация Объединенных Наций предложила Цели в области устойчивого развития для улучшения всеобщего охвата медико-санитарными услугами для всех людей и обеспечения качества охвата медико-санитарными услугами во всех местах, включая сельские районы, хотя это сложно из-за неспособности сельских районов привлекать и удерживать медицинских работников (МР) по причине нескольких факторов|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||⁹.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Поэтому поиск инновационных стратегий с привлечением сообществ очень важен для обеспечения здоровья. Как и другие африканские страны, Нигерия (наряду с оттоком медицинских работников в развитые страны) по-прежнему сталкивается с плохим распределением имеющейся рабочей силы здравоохранения в большинстве районов страны, особенно в сельских, прибрежных и других недостаточно обслуживаемых районах, и, следовательно, учреждения первичной медико-санитарной помощи сталкиваются с недостатком^10,11. Развертывание и удержание медицинских работников в сельских и прибрежных районах остается проблемой¹¹. Например, в Нигерии более 82 процентов сельского населения лишены доступа к медицинским услугам из-за недостаточного количества медицинских работников по сравнению с 37 процентами в городских районах, по данным Международной организации труда ¹².

Исследования показали, что в сельских районах было зарегистрировано низкое соотношение между персоналом и пациентами, больницы и клиники в сельских и прибрежных районах часто испытывают нехватку персонала, потому что многие медицинские работники, как правило, ищут лучшие возможности в городских районах^{13, 14}. Кроме того, имеются неадекватные средства и оборудование для эффективной диагностики и лечения, неподготовленный и неопытный персонал, а также несоответствующие диагностические инструменты^{13, 15}. Имеются также свидетельства пренебрежения со стороны правительства, поскольку существует неадекватная политика и плохие партнерские отношения с различными заинтересованными сторонами^13-15.

Регион дельты Нигера считается одним из самых уязвимых районов для разлива нефти в мире, в котором насчитывается около 123 газовых месторождений 16. Рядом с домами, сельскохозяйственными угодьями и источниками воды принимающих сообществ в этом регионе расположено несколько нефтяных объектов. Загрязнители окружающей среды, такие как летучие органические соединения (ЛОС), тяжелые металлы, полициклические ароматические углеводороды (ПАУ), выделяются при разливе нефти и сжигании газа с несколькими сообщениями, показывающими, что проживание в районах, загрязненных нефтью, оказывает неблагоприятное воздействие на здоровье человека ^16-18. Исследования показали, что загрязнение нефтью в дельте Нигера непропорционально влияет на мужчин и женщин, причем женщины более подвержены и уязвимы из-за некоторых культурных и социально-экономических факторов^19,20. С отчетами, показывающими, что женщины, как правило, несут наибольшее бремя деградации окружающей среды, особенно женщины детородного возраста, которые часто считаются уязвимой группой²¹.

Сообщения о коррупции, этнической принадлежности и конфликтах в дельте Нигера представляют собой серьезные препятствия для развития региона дельты Нигера ¹³. Эти факторы, как правило, влияют на сотрудничество заинтересованных сторон (должностных лиц государственных и местных органов власти, советов по здравоохранению, местных лидеров и членов сообщества) и непрерывность оказания медицинской помощи, причем отчеты показывают увеличение смертности от предотвратимых причин, таких как тяжелая малярия, анемия, менингит, столбняк, все из-за недоступности неотложной медицинской помощи, расстояния до доступных и функционирующих медицинских центров и высокой стоимости услуг ^{13, 21-23}. Водный транспорт является основным видом транспорта для большинства сообществ, и такие проблемы, как большие расстояния, высокая стоимость перевозки и отсутствие быстрых и готовых транспортных средств, создают проблемы для получения необходимого медицинского лечения. Транспортные услуги в сельских и прибрежных районах являются плохими и недоступными, что влияет на доступность и расписание или запланированное движение ^{24, 25}. Из-за барьеров, препятствующих доступу к качественным медицинским услугам, таким как неотложная помощь, охрана материнства и детства, наблюдается увеличение патронажа традиционных медицинских центров, которые не сертифицированы с медицинской точки зрения в сельских и прибрежных районах ^26,27. В этих областях существует ограничение устойчивой схемы финансирования здравоохранения, и, таким образом, существует высокий уровень наличных платежей за медицинские услуги. Люди финансово вносят или платят больше за медицинские услуги, чем официальные программы ухода и финансирования ^28,29.

Как устойчивые системы поддержки могут улучшить оказание медицинской помощи и качество жизни в сельских, прибрежных и недостаточно обслуживаемых сообществах? Страны Африки, такие как Сьерра-Леоне и Гана, внедрили несколько стратегий, таких как обязательные проводки и стимулы (увеличение заработной платы на 20-30%, аренда транспортных средств для персонала) в качестве стимулов для медицинских работников принять сельскую практику^{30, 31}. Однако ни один из них не дал желаемых результатов в решении проблемы нехватки медицинских работников в сельских районах^30,31. Обзор литературы о привлечении медицинского персонала в сельские районы в странах со средним и низким уровнем дохода и его удержании указывает на плохие условия труда, такие как отсутствие безопасной и чистой воды, плохая санитария медицинских учреждений, ограниченные перспективы карьерного роста, показывают отсутствие управления и поддержки сообщества, а также отсутствие надлежащего оборудования и инфраструктуры на уровне медицинских учреждений в качестве причин, удерживающих медицинских работников от практики в сельских и прибрежных районах ^30-33. Другими сообщенными разнообразными факторами, влияющими на готовность медицинских работников практиковать эти условия, являются социально-экономический статус, сельское происхождение, пол, культура, а также индивидуальные характеристики и характеристики учебной программы ^31,32.

Местные органы власти и органы власти штатов, а также проблемы дисбаланса в распределении этих медицинских работников сохраняются, при этом некоторые районы местного самоуправления в сельских и прибрежных общинах остаются в невыгодном положении, поскольку они медленно реализуют эти идеи и многое другое. Необходимо принять устойчивые и инновационные меры на индивидуальном и общинном уровнях для решения текущих проблем с медицинскими кадрами в центрах первичной медико-санитарной помощи, расположенных в сельских и прибрежных общинах. Исследования показали важные факторы, необходимые для сельской практики, основанной на найме и удержании, что включает в себя понимание условий, вовлечение сообщества и лидерство; тем не менее, некоторые медицинские работники чувствуют себя неготовыми к некоторым аспектам сельской или речной практики³⁴. В этом документе была предпринята попытка охватить весь спектр возможных стратегий, основанных на опыте медицинского работника в прибрежной и сельской местности на юге Нигерии.

1. Вовлечение сообщества и индивидуальные решения: каждое сельское и прибрежное сообщество уникально, сталкивается со специфическими проблемами и должно формировать свои собственные решения. Полезно работать с логической моделью, которая подходит самому сообществу, а не с жесткой заранее разработанной моделью, которая может быть неэффективной. В некоторых отчетах утверждается, что сельское или приречное воспитание или некоторый жизненный опыт могут быть ключевым требованием для практики в сельских/приречных районах²² хотя медицинским работникам полезно определить и понять ценность карьеры в области здравоохранения в сельских/прибрежных районах, что это значит для них, поскольку это определит, насколько хорошо они взаимодействуют с сообществами и предлагают индивидуальное медицинское обслуживание. Полезно быть сосредоточенным на сообществе, независимо от размера сообщества, поскольку сообщества могут быть сгруппированы, когда речь идет о медицинских услугах в сельских/прибрежных районах, и спектр помощи может отличаться в разных сообществах.
   Сельское внутреннее сообщество может взаимодействовать с медицинским центром, поощряя визиты к врачу от двери до двери для неподвижных пациентов, пытаясь преодолеть разрыв и облегчить бремя транспортировки, в то время как речное сообщество с доступом к дорогам может выбрать другую форму укрепления здоровья. Медицинский работник должен учитывать более широкие социальные детерминанты пациентов, которые влияют на их здоровье и благополучие. Чтобы взаимодействовать с сообществами, медицинские работники должны руководить и отстаивать свои интересы, что включает в себя поиск лидеров в каждом сообществе и оказание им помощи в развитии навыков, необходимых для содействия изменению поведения. Медицинский работник в сельской/прибрежной местности должен быть осведомлен об уязвимых группах населения, поскольку они представляют людей, которые больше всего в этом нуждаются. Как и в случае с работой в дельте Нигера, медицинский работник должен быть осведомлен об окружающей среде и ее воздействии на уязвимые группы в сообществе. Например, матери, рожающие детей в возрасте до 5 лет с тяжелым недоеданием, должны инициировать разговоры не только о питании, но и об источниках воды, поскольку большинство источников воды загрязнены в результате разливов нефти.
2. Создание и расширение возможностей бригад первичной медико-санитарной помощи: из-за нехватки медицинских работников, работающих в сельских и прибрежных районах, различные правительственные и неправительственные организации взаимодействуют с сообществами для оказания медицинской помощи. Такие организации работают с местными центрами первичной медико-санитарной помощи, разрабатывая и реализуя программы, направленные на улучшение использования ПМСП в некоторых прибрежных и сельских районах дельты Нигера. Будучи медицинским работником, важно знать, что уверенность и компетентность развиваются через воздействие в сельских условиях и развитие навыков в сельских компетенциях, чтобы в полной мере взаимодействовать с сообществами и создавать сильные команды, необходимо инвестировать в понимание политической, социальной и экономической динамики, которая включает оказание медицинской помощи в этих условиях. Например, для проведения иммунизации в сообществе медицинский работник должен будет проинформировать заинтересованные стороны о разработке и получить соответствующее одобрение от лидеров. Приверженность и успех такой программы в этих областях зависит от командной работы и того, как предоставляется информация.
3. Устойчивость и принятие неопределенности: неопределенность является общепринятым компонентом медицины; однако это обычно описывается в контексте диагностической дилеммы и процессов клинического мышления, используемых для ее решения35. В этом контексте, как медицинский работник, неопределенность указывает на то, как часто и в какой степени будут растягиваться собственные клинические навыки. Например, наличие клинического мужества на полуночном вызове с затрудненными родами на острове без наличия лодочного транспорта до ближайшей больницы требует не только инициативы и раздвижения границ навыков неотложной помощи, но и этих навыков, необходимых для надлежащего управления пациентами со сложными, менее острыми проблемами, такими как психическое здоровье, осложнения диабета и материнские случаи. Также необходимо выявить, понять и адаптировать опыт переноса навыков, используемых в различных ситуациях, в новую ситуацию, а также выяснить, что делать в режиме реального времени в ситуации, угрожающей жизни.
4. Управление технологическими инновациями и текущей реальностью: существует четкое ощущение отсутствия персонала и оборудования, которые могли бы быть доступны в более обеспеченных ресурсами районах при лечении пациентов в сельских/прибрежных сообществах. Знакомство с контекстом практики и отношениями с местными лидерами сообщества, членами местной команды и доступными и доступными системами дистанционной поддержки и поиска позволит медицинскому работнику максимально использовать имеющиеся местные ресурсы на благо своих пациентов. Незнание этого контекста, например, ведение ребенка с церебральной малярией и тяжелой анемией, к которому необходимо обратиться, но нет подключения к Интернету для прямого звонка, может вызвать серьезные опасения у медицинских работников, поскольку они могут быть менее осведомлены о ресурсах, которые они могут использовать в сложных клинических условиях. Несмотря на то, что мы живем во времена смартфонов, простой телефон без интернета может быть эффективным в доставке медицинских услуг, как его батарея может сказать долго. В экстренных случаях может потребоваться использование радиопередатчиков.
   В настоящее время мобильные телефоны используются в качестве инструментов для улучшения и ускорения доступа к системам здравоохранения в сельских районах и используются в обучении медицинских работников, профилактике и доступе к медицинской информации, дистанционных консультациях и мониторинге пациентов. Мы можем утверждать, что принятие и использование мобильных телефонов имеет очевидные преимущества для повышения медицинской грамотности населения, проживающего в сельских районах ^{36, 37}. Одна из основных проблем, связанных с этим развитием, заключается в том, что доступное качество интернета очень низкое и находится под политическим контролем. Низкое качество интернета серьезно препятствует успеху использования мобильных телефонов в сельских/прибрежных районах для медицинского работника. Можно смягчить вышеуказанную проблему, если есть инфраструктура; однако оборудование, поддерживающее подключение (электричество), недоступно или ненадежно, когда оно существует. Помимо того, что континент недостаточно электрифицирован, несвоевременные, частые и длительные периоды потребления электроэнергии приводят к сокращению предоставления медицинских услуг как в городских, так и в сельских районах. Будучи медицинским работником в сельской местности и прибрежных районах, необходимо иметь альтернативные меры для управления и работы с технологиями и оказания медицинской помощи.
5. Уровень грамотности и язык населения: хотя уровень образования не является изолированным фактором медицинской грамотности, тип системы образования, в которую включены люди, играет очень важную роль. Отчеты показывают различия между уровнями медицинской грамотности в городских и сельских районах, показывая, что сельская местность сама по себе не является фактором риска для низкой грамотности; тем не менее, в сочетании с вышеупомянутыми факторами и системой здравоохранения, которая не уделяет приоритетного внимания легкому доступу к медицинскому обслуживанию в сельских районах, могут возникнуть значительные различия в медицинской грамотности между городскими, пригородными и сельскими районами ^{38, 39}. Таким образом, медицинские работники в сельских и прибрежных районах должны понимать уровень грамотности сообществ, поскольку это требует подключения и проживания там. Необходимо подготовиться к вопросам конфиденциальности, возникающим у сельского врача, медсестры или общинного медицинского работника, который осведомлен о пациентах с ИППП, злоупотреблением алкоголем и психоактивными веществами, проблемами психического здоровья и о том, как взаимодействовать с ними вне медицинских учреждений. Полезно понимать силу и близость с пациентом, персоналом и сообществом.
6. Извлеченные уроки: В литературе по самооценке предостережения о чрезмерно самоуверенных суждениях не являются редкостью, и этот опыт может повысить уверенность и, следовательно, увеличить риск переоценки собственных навыков³⁵. Смирение — это не пассивный процесс. Эти медицинские работники, в том числе врачи, работающие в условиях ограниченных ресурсов на расстоянии от центров третичной и часто вторичной медицинской помощи, не конфликтуют с доверием и компетентностью. Ограничения достигаются путем преднамеренной практики и тестирования, саморефлексии и критического дискурса с экспертами и коллегами, пациентами и членами сообщества. Как общество, мы стремимся к быстрым решениям. Такой подход не будет работать для большинства сельских и прибрежных общин.