Grundläggande verktyg för en flod- och landsbygdshälsovårdare i södra Nigeria: Lärdomar från fältet

”Universell hälso- och sjukvårdstäckning visar tillgängligheten och enkel tillgång till hälso- och sjukvårdstjänster för alla individer utan att drabbas av risken för ekonomisk konkurs, medan förstärkning av hälso- och sjukvårdssystemen innebär sammanslagning av olika metoder, instrument och policyer för att förbättra kvaliteten på ett lands hälso- och sjukvårdssystem”, som Dr. Tedros, WHO: s generaldirektör, sa när han talade om hälso- och sjukvårdssystemens förstärkning, universell hälso- och sjukvårdstäckning och global hälso- och sjukvårdssäkerhet¹. Världshälsoorganisationen (WHO) uppskattade ett beräknat underskott på 18 miljoner hälso- och sjukvårdspersonal år 2030, främst i låg- och lägre medelinkomstländer. Men många länder oavsett den socioekonomiska utvecklingen de står inför, i varierande grad, svårigheter i utbildning, sysselsättning, utplacering, bibehållande och prestanda för deras hälso- och sjukvårdspersonal^2.

Trots den ökade finansieringen från givare som Storbritannien behöver många länder fortfarande stöd för att komplettera låga resurser inom sina hälso- och sjukvårdssektorer. Detta lyfts fram i flera afrikanska länder som inte kan uppfylla målet att avsätta cirka 15% av sin regerings utgifter till hälso- och sjukvård på grund av kronisk underinvestering och dålig kvalitet på hälso- och sjukvårdssystemen^2,3. På grund av ett brett spektrum av ekonomiska och politiska faktorer har detta förvärrats ytterligare eftersom afrikansk hälso- och sjukvårdspersonal har lämnat för destinationer inom regionen och utomlands och letat efter bättre levnadsstandard i länder med bättre sysselsättningsmöjligheter⁴. Detta rapporteras som den nuvarande kompetensflykten, som sker i länder som Nigeria, Ghana, Zimbabwe, med rapporter som visar att från Nigeria är hälso- och sjukvårdspersonalens densitet cirka 1,95 per 1000 invånare, vilket kompliceras av ojämlikheter i fördelningen av hälso- och sjukvårdspersonal på grund av bristen på nationell politik som styr utstationering och förflyttning av hälso- och sjukvårdspersonal, med COVID-19-pandemin som framhäver detta.^4,5.

I utvecklade länder som Australien, Italien och Storbritannien, där sjukvårdspersonal från Afrika är i hög efterfrågan, särskilt med sin åldrande befolkning och effekterna av COVID-19, är lönerna högre⁶. Förlusten av personal genom migration lämnar kunskapsluckor i redan bräckliga hälso- och sjukvårdssystem, men globala hälsosäkerhetsspecialister tror att mitt i pandemins trauma ligger möjligheten att skapa policyer som skyddar hälso- och sjukvårdspersonal och uppmuntrar dem att stanna kvar^7,8.

FN har föreslagit målen för hållbar utveckling för att förbättra allmän hälso- och sjukvårdstäckning för alla människor och säkerställa kvaliteten på hälso- och sjukvårdstäckningen på alla platser, inklusive landsbygdsområden, även om detta är svårt på grund av landsbygdens oförmåga att attrahera och behålla hälso- och sjukvårdspersonal (HCP) på grund av flera faktorer⁹. Därför är sökandet efter innovativa strategier som involverar samhällen mycket viktigt för att säkerställa hälsa. Liksom andra afrikanska länder, Nigeria (tillsammans med utvandringen av hälso- och sjukvårdspersonal till utvecklade länder), står det fortfarande inför den dåliga fördelningen av den tillgängliga hälso- och sjukvårdspersonalens positionering i de flesta områden i landet, särskilt landsbygden, floderna och andra områden med otillräcklig tillgång, och därför står vårdinrättningarna inom primärvården inför en nackdel^10,11. Utplaceringen och bibehållandet av hälso- och sjukvårdspersonal i landsbygds- och flodområdena är fortfarande en utmaning¹¹. I Nigeria är till exempel mer än 82 procent av landsbygdsbefolkningen utestängd från hälso- och sjukvård på grund av otillräckligt antal hälso- och sjukvårdspersonal jämfört med 37 procent i stadsområden, enligt Internationella arbetsorganisationen¹².

Forskning har visat att lågt personal-till-patientförhållande har registrerats på landsbygden, sjukhusen och klinikerna på landsbygden och i flodområdena är ofta korta eftersom många vårdpersonal tenderar att söka bättre möjligheter i stadsregionerna^{13, 14}. Dessutom finns det otillräckliga faciliteter och utrustning för effektiv diagnos och behandling, outbildad och oerfaren personal samt olämpliga diagnosverktyg^{13, 15}. Det finns också bevis på regeringens försummelse eftersom det finns otillräcklig politik på plats och dåliga samarbeten med olika intressenter^13-15.

Nigerdeltaregionen är rankad som ett av de mest oljeutsläppsutsatta områdena i världen, med cirka 123 gasfladdringsanläggningar 16. Flera oljeanläggningar ligger nära bostäder, jordbruksmark och vattenkällor i värdsamhällen i denna region. Miljöföroreningar, såsom flyktiga organiska föreningar (VOC), tungmetaller, polycykliska aromatiska kolväten (PAH), frigörs när olja spills, och gas flödas med flera rapporter som visar att boende i områden förorenade av olja har negativa effekter på människors hälsa ^16-18. Studier har rapporterat att oljeföroreningar i Nigerdeltat påverkar män och kvinnor oproportionerligt, med kvinnor som är mer utsatta och utsatta på grund av vissa kulturella och socioekonomiska faktorer^19,20. Med rapporter som visar att kvinnor tenderar att bära den största bördan av miljöförstöring, särskilt kvinnor i fertil ålder som ofta betraktas som en sårbar grupp²¹.

Rapporter om korruption, etnicitet och konflikter i Nigerdeltat utgör allvarliga hinder för utvecklingen av Nigerdeltaregionen ¹³. Dessa faktorer tenderar att påverka samarbetet mellan intressenter (statlig och lokal tjänsteman, hälsokommittéer, lokala ledare och samhällsmedlemmar) och kontinuiteten mot vårdleverans, med rapporter som visar en ökning av dödsfall, från förebyggbara orsaker som svår malaria, anemi, meningit, stelkramp, allt på grund av otillgänglig akutvård, reseavstånd till tillgängliga och fungerande vårdcentraler och höga kostnader för tjänster ^{13, 21-23}. Sjötransport är det viktigaste transportmedlet för de flesta samhällen och frågor som långa reseavstånd, höga transportkostnader och brist på snabba och färdiga transportmedel har medfört utmaningar för att skaffa nödvändig hälsobehandling. Transporttjänsterna är dåliga i landsbygds- och flodområdena och inte lättillgängliga, vilket påverkar tillgängligheten och tidtabellerna eller den planerade rörelsen ^{24, 25}. På grund av de hinder som upplevs för att få tillgång till god hälso- och sjukvård, såsom akutvård, mödra- och barnhälsovård, ökar beskyddandet av traditionella vårdcentraler som inte är medicinskt certifierade i landsbygds- och flodområdena ^26,27. Det finns en begränsning av ett hållbart hälso- och sjukvårdsfinansieringssystem inom dessa områden och därmed finns det en hög grad av out-of-fick-betalningssystem för hälso- och sjukvårdstjänster. Människorna bidrar ekonomiskt eller betalar mer för hälso- och sjukvårdstjänster än officiella vård- och finansieringsprogram ^28,29.

Hur kan hållbara stödsystem förbättra tillhandahållandet av hälso- och sjukvård och livskvalitet i landsbygds-, flod- och underskattade samhällen? Länder i Afrika, som Sierra Leone och Ghana, har genomfört flera strategier som obligatoriska utstationeringar och incitament (20-30% löneökning, anställning av personalfordon) som motivatorer för hälso- och sjukvårdspersonal att acceptera praxis på landsbygden ^{30, 31}. Ingen av dessa har dock gett de önskade resultaten för att ta itu med bristen på vårdpersonal på landsbygden^30,31. En granskning av litteraturen om hälso- och sjukvårdspersonalens attraktionskraft till landsbygdsområden i medel- och låginkomstländer och deras bibehållande pekar på dåliga arbetsförhållanden, såsom brist på säkert och rent vatten, dålig sanitet för hälso- och sjukvårdsinrättningar, begränsade karriärmöjligheter, visar brist på ledning och samhällsstöd och bristen på lämplig utrustning och infrastruktur på hälso- och sjukvårdsinrättningsnivå, som skäl som avskräcker hälso- och sjukvårdspersonal från att träna till landsbygds- och flodområden ^30-33. Andra rapporterade varierande faktorer som påverkar hälso- och sjukvårdspersonalens vilja att utöva dessa inställningar är socioekonomisk status, landsbygdsbakgrund, kön, kultur och individuella och läroplansegenskaper ^31,32.

Den lokala och statliga regeringen och problemen med obalanser i fördelningen av dessa hälso- och sjukvårdspersonal kvarstår, med vissa kommunala områden i landsbygds- och flodsamhällena kvar i underläge, eftersom de långsamt genomför dessa idéer och många fler. Det finns ett behov av att anta hållbara och innovativa åtgärder på individ- och samhällsnivå för att ta itu med de nuvarande problemen med hälso- och sjukvårdspersonal i primära vårdcentraler belägna på landsbygden och i flodsamhällen. Studier har visat de viktiga faktorer som krävs för landsbygdspraktik baserat på rekrytering och bibehållande, vilket inkluderar förståelse för miljön, samhällsengagemang och ledarskap; ändå känner sig flera hälso- och sjukvårdspersonal oförberedda för vissa aspekter av landsbygds- eller flodpraktik³⁴. Denna uppsats försökte fånga bredden av möjliga strategier baserade på erfarenheterna från en hälsoarbetare i ett flod- och landsbygdsområde i södra Nigeria.

1. Samhällsengagemang och skräddarsydda lösningar: Varje landsbygds- och flodsamhälle är unikt, står inför speciella utmaningar och måste forma sina egna lösningar. Det är till hjälp att arbeta med en logisk modell som passar en community själv snarare än att arbeta med en stel fördesignad modell som kanske inte är effektiv. Vissa rapporter hävdar att en landsbygds- eller floduppväxt eller några levda erfarenheter kan vara ett viktigt krav för att träna i landsbygds-/flodområden²² även om det är till hjälp för vårdpersonal att identifiera och förstå värdet av en landsbygd/flodhälsokarriär, vad det betyder för dem eftersom det kommer att avgöra hur väl de engagerar sig i samhällen och erbjuder skräddarsydd vård. Det är bra att vara samhällscentrerad, oavsett samhällets storlek, eftersom samhällen kan grupperas när det gäller hälso- och sjukvårdstjänster i landsbygds-/flodområden och vårdens spektrum kan skilja sig åt mellan samhällen.
   Ett landsbygdssamhälle i inlandet kan engagera sig med vårdcentralen, främja dörr-till-dörr-hälsobesök för orörliga patienter med ett försök att överbrygga klyftan och lätta transportbördan, medan ett flodsamhälle med tillgång till vägar kan välja en annan form av hälsofrämjande åtgärder. En hälso- och sjukvårdspersonal skulle behöva överväga de bredare sociala determinanterna hos patienterna som har en inverkan på deras hälsa och välbefinnande. För att engagera sig i samhällen måste hälso- och sjukvårdspersonal leda och förespråka, vilket inkluderar att hitta mästare i varje samhälle och hjälpa dem att utveckla de färdigheter de behöver för att underlätta beteendeförändring. En hälso- och sjukvårdspersonal, i ett landsbygds-/flodområde, måste vara medveten om den utsatta befolkningen, eftersom de representerar de människor som behöver mest. Precis som när det gäller att arbeta i Nigerdeltat måste en hälso- och sjukvårdspersonal vara medveten om miljön och dess inverkan på utsatta grupper i samhället. Till exempel bör mödrar som tar in spädbarn under 5 år med allvarlig undernäring utlösa samtal inte bara om näring utan även vattenkällor, eftersom de flesta vattenkällor är förorenade från oljeutsläppen.
2. Bygga och stärka primärvårdsteam: På grund av bristen på hälso- och sjukvårdspersonal som arbetar på landsbygden och i flodområden, engagerar sig olika statliga och icke-statliga organisationer med samhällen för att leverera hälso- och sjukvård. Sådana organisationer arbetar med lokala primära hälsocentraler genom att utforma och leverera program som syftar till att förbättra användningen av PHC i några av flod- och landsbygdsområdena i Nigerdeltat. Som hälso- och sjukvårdsarbetare är det viktigt att veta att förtroende och kompetens utvecklas genom exponering i landsbygdsmiljöer och kompetensuppbyggnad i landsbygdskompetenser för att fullt ut engagera sig i samhällena och bygga starka team, man måste investera i att förstå den politiska, socio-ekonomiska dynamiken som innebär leverans av hälso- och sjukvård i dessa miljöer. Till exempel, för att genomföra immunisering i ett samhälle, skulle en hälso- och sjukvårdspersonal behöva informera intressenterna om utvecklingen och få relevant godkännande från ledarna. Engagemanget och framgången för ett sådant program inom dessa områden är beroende av lagarbete och hur informationen levereras.
3. Motståndskraft och accepterande av osäkerhet: Osäkerhet är en accepterad komponent i medicin, men detta beskrivs vanligtvis inom ramen för ett diagnostiskt dilemma och de kliniska resonemangsprocesser som används för att hantera det35. I detta sammanhang pekar osäkerheten som hälso- och sjukvårdspersonal på hur ofta och i vilken utsträckning den egna kliniska kompetensen kommer att tänjas ut. Till exempel, att ha kliniskt mod på ett midnattssamtal med ett hindrat arbete på en ö utan tillgång till båttransport till närmaste sjukhus, kräver att man inte bara tar initiativet och tänjer på gränserna för akuta vårdfärdigheter, utan också att dessa färdigheter krävs för att på lämpligt sätt hantera patienter med komplexa, mindre akuta problem, såsom psykisk hälsa, komplikationer av diabetes och mödrafall. Det finns också ett behov av att identifiera, förstå och anpassa kompetensen att överföra färdigheter som används i olika situationer till en ny situation, samt att räkna ut vad man ska göra i realtid i en livshotande situation.
4. Hantera tekniska innovationer och nuvarande verklighet: Det finns en tydlig känsla av att inte ha den personal och utrustning som kan vara tillgänglig i bättre resursområden när man hanterar patienter i landsbygds-/flodsamhällen. Kännedom om praxis och relationer med de lokala ledarna i ett samhälle, lokala teammedlemmar och de tillgängliga och tillgängliga distansstöds- och hämtningssystemen, kommer att göra det möjligt för en hälso- och sjukvårdspersonal att maximera de tillgängliga lokala resurserna till förmån för sina patienter. Att vara obekant med detta sammanhang, till exempel att hantera ett barn med cerebral malaria och svår anemi, som behöver hänvisas till – men det finns ingen internetanslutning för att ringa ett direktsamtal – kan orsaka allvarlig oro med ökad ångest för vårdpersonalen eftersom de kan vara mindre medvetna om de resurser de kan anlita under utmanande kliniska omständigheter. Så mycket som vi är i tider av smarta telefoner, kan en enkel telefon utan internet vara effektiv i leveranssjukvård som batteriet kan säga länge. Det kan finnas ett behov av att använda radiosändare för nödsituationer.
   För närvarande används mobiltelefoner som verktyg för att förbättra och påskynda tillgången till hälso- och sjukvårdssystem på landsbygden och har använts i hälso- och sjukvårdspersonalens utbildning, förebyggande och tillgång till hälsoinformation, fjärrkonsultationer och patientövervakning. Vi kan bekräfta att antagandet och användningen av mobiltelefoner har uppenbara fördelar för att förbättra hälsokompetensen hos befolkningar som bor på landsbygden ^{36, 37}. En stor utmaning med denna utveckling är att den tillgängliga internetkvaliteten är mycket dålig och under politisk kontroll. Dålig internetkvalitet hämmar allvarligt framgången för användningen av mobiltelefoner i landsbygds-/flodmiljöer för en hälsoarbetare. Man kan mildra ovanstående utmaning om det finns en infrastruktur, men utrustningen som stöder anslutning (el) är inte lättillgänglig eller opålitlig när den finns. Bortsett från att vara en underelektrifierad kontinent, orsakar för tidig, frekvent och långa perioder av elektricitet nedskärningar i hälsotillförseln både i stads- och landsbygdsområden. Som hälso- och sjukvårdsarbetare på landsbygden och i flodområdet behöver man ha alternativa åtgärder för att hantera och arbeta med teknik och tillhandahållande av hälso- och sjukvård.
5. Befolkningens läs- och skrivkunnighetsnivåer och språk: Även om utbildningsnivå inte är en isolerad faktor i hälsokunskap, spelar den typ av utbildningssystem där individer ingår en mycket viktig roll. Rapporter avslöjar skillnaderna mellan hälso- och läskunnighetsnivåer i stads- och landsbygdsmiljöer, vilket visar att landsbygd i sig inte är en riskfaktor för låg läskunnighet; men när de åtföljs av de ovan nämnda faktorerna och ett hälso- och sjukvårdssystem som inte prioriterar enkel tillgång till hälso- och sjukvård på landsbygden kan viktiga skillnader i hälsokunskap uppstå mellan stads-, förorts- och landsbygdsområden ^{38, 39}. Således måste hälso- och sjukvårdspersonal på landsbygden och i flodområden förstå läskunnighetsnivåerna i samhällena, eftersom det kräver att man kopplar in och bor där. Det finns ett behov av att förbereda sig för konfidentialitetsfrågor som uppstår för en byläkare, sjuksköterska eller vårdpersonal som är medveten om patienterna med könssjukdomar, alkohol- och drogmissbruk, psykiska problem och hur man interagerar med dem utanför vårdinställningar. Det är bra att förstå kraften och intimiteten med patienten, personalen och samhället.
6. Lärdomar: Självbedömningslitteraturen varnar för överdrivna självbedömningar är inte ovanliga, och den erfarenheten kan öka förtroendet och därigenom öka risken för att överskatta sina egna färdigheter³⁵. Ödmjukhet är inte en passiv process. Dessa vårdpersonal, inklusive läkare, som arbetar i lågresursmiljöer på avstånd från tertiär vård och ofta sekundärvårdscentraler, står inte i konflikt med förtroendet för kompetens. Gränser eftersträvas genom avsiktlig övning och testning, självreflektion och kritisk diskurs med experter och kamrater, patienter och samhällsmedlemmar. Som samhälle gillar vi snabba lösningar. Det tillvägagångssättet kommer inte att fungera för de flesta landsbygds- och flodsamhällen