The article has been translated automatically. Show original:
Seksualitet
Seksualitet og beskyttelse af seksuel sundhed udgør en af de grundlæggende komponenter i et individs liv, og de determinanter, der karakteriserer dem, er mangefacetterede, komplekse og relaterede til hinanden (1). De vigtigste faktorer, der skal overvejes i håndteringen af seksuelle komplikationer hos en kvinde med kvindelig kønslemlæstelse, er:
- De neurofysiologiske faktorer
- De relationelle faktorer
- Kognitive faktorer (myter, falske overbevisninger, oplevelser, minder relateret til kvindelig kønslemlæstelse)
- Sociokulturelle faktorer og kontekst (køn og social identitet, sociale og kulturelle normer, oplevelser under migration, andre traumatiske begivenheder)
- Anatomiske biologiske faktorer (type og metode til at udføre kvindelig kønslemlæstelse, fjernelse (eller ej) af klitoris, komplikationer relateret til kvindelig kønslemlæstelse)
- Biokemiske faktorer (2)
Den kulturelle kontekst, som kvinden lever eller har levet i, kan ændre tildelingen af mening til udøvelsen af lemlæstelse. FGM’s rolle er varieret og har mange forskellige betydninger afhængigt af oprindelseskulturen (overgangsritual til voksenalderen, garanti for et godt ægteskab, hygiejniske og æstetiske standarder, kontrol af kvindelig seksualitet…). Når disse betydninger opfattes positivt i samfundet, er oplevelsen af seksuel nydelse og orgasme hos kvindelige ofre for kvindelig kønslemlæstelse til stede i en høj procentdel, som påvist af nogle undersøgelser.
Dette beviser, at selv om der helt sikkert er en direkte proportional sammenhæng mellem omfanget af organisk skade (baseret på typen af kvindelig kønslemlæstelse) og seksuel tilfredshed (forstået som opfattelsen af seksuel nydelse og opnåelsen af orgasme), er den blotte klassificering af typen af lemlæstelse ikke tilstrækkelig til at forstå og uddybe patientens absolutte tilstand.
Generelt opfatter kvinder med mild kvindelig kønslemlæstelse, eller som under alle omstændigheder har haft excisionsoplevelsen på en positiv og faktisk funktionel måde for udviklingen af individuel og seksuel modenhed, sig selv som sunde, og sådan skal sundhedspersonalet, der er dedikeret til deres pleje, opfatte dem ( 3).
En anden afgørende faktor er konteksten: Kvinder, der kommer fra lande med en skæretradition, bliver ofte opmærksomme på, at kvindelig kønslemlæstelse kun kunne have haft en negativ indvirkning på deres liv gennem sammenligningen med vestlig kultur, som ikke kun fordømmer praksis, men endda står i skarp kontrast til temaet, ofte mangler følsomhed og forståelse. Resultatet er nogle gange det modsatte af det ønskede: gennem praksisens bevidsthedsproces kan kvinden opleve en forværring af selvsynet (selvkropsbillede) med en deraf følgende sænkning af seksuelt selvværd. (4)
I klinisk praksis skal målet altid være at forbedre patientens starttilstand; ud fra dette synspunkt er det tilrådeligt at tillade sig de pligtopfyldende refleksioner over den bedste kommunikative metode, idet man undgår nødvendigvis at problematisere fænomenet og/eller overdrevent medicinskgøre det.
ASSISTANCE TIL DEN KVINDELIGE BÆRER AF KVINDELIG KØNSLEMLÆSTELSE
Den første kontakt med kvinden, der er offer for kvindelig kønslemlæstelse (FGM), er grundlæggende og afgørende for tilstrækkelig pleje af patienten. De tilfælde, hvor sundhedspersonale kan komme i kontakt med en kvinde med kvindelig kønslemlæstelse, er forskellige og ofte forbundet med en presserende form for adgang til skadestuen eller konsultationsrummet. De problemer, der behandles, er ikke altid forbundet med implikationer, der er strengt relateret til kvindelig kønslemlæstelse (blødningsabnormiteter under graviditet, abort, vulvovaginale infektioner osv.). I andre tilfælde og mere sjældent kan adgangen specifikt knyttes til en konsultation for komplikationer til kvindelig kønslemlæstelse eller til almindelige forebyggende besøg (pap-test, gynækologisk kontrol mv.).
I de fleste tilfælde har patienter dog adgang til:
- Kontrol under graviditet
- Anmodning om prævention
- Anmodning om frivillig svangerskabsafbrydelse
Netop fordi det er mindre hyppigt og vanskeligere at involvere denne bruger i forebyggelses- og informationsinterventioner, er det vigtigt at kunne forstå den første adgang til en af disse ovennævnte tjenester for at nærme sig spørgsmålet om kvindelig kønslemlæstelse.
Komplicering af håndteringen af den udskårne kvinde er vanskeligheden ved at genkende, fra et klinisk synspunkt, lemlæstelsen og vide, hvordan man klassificerer den, især hvis det er en type 1 eller 2 lemlæstelse (udskæring af klitoris, klitorishætte og skamlæber), både hos kvinder og piger.
Et grundlæggende element i tilgangen til den kvindelige bærer af kvindelig kønslemlæstelse er brugen af en kommunikationsmetode, der overfører accept, empati, åben og ikke-stigmatiserende dialog, og som ikke får kvinden til at føle sig fordømt, offer eller ydmyget. (5)
Med udgangspunkt i behovet for at overveje fænomenet kvindelig kønslemlæstelse og de kvinder, der er dens bærere, er det nyttigt at definere to velfærdsmål:
- Tag ansvar og behandl ud fra et medicinsk, kirurgisk, psykologisk, sexologisk synspunkt, kvinder, der allerede har gennemgået lemlæstelsen, og som rapporterer konsekvenserne;
- Tag ansvar for dem, der, selvom de har gennemgået lemlæstelse, ikke har seksuelle lidelser og derfor har brug for passende rådgivning med henblik på at garantere seksuel sundhed (rådgivning om prævention, overholdelse af screeningsprogrammer, uddannelse om menstruationshygiejne osv.). (6)
For så vidt angår ledelsen af kvinder, der indberetter kvindelig kønslemlæstelse-relateret skade, skal der gøres opmærksom herpå. På trods af den almindelige forståelse af, at skærepraksis er den ubestridelige årsag til permanent og uoprettelig skade, især med hensyn til den seksuelle sfære, afviser litteraturen om seksuel fornøjelse og orgasme faktisk netop denne tanke. Der er ingen beviser til støtte for tesen om, at “kvindelig kønslemlæstelse utvetydigt ødelægger seksuel nydelse”, ligesom der ikke er observeret nogen signifikante forskelle i orgasmeopfattelse mellem kvinder med kvindelig kønslemlæstelse og kvinder uden (7). Endvidere blev den lave forekomst af negative konsekvenser for lyst, nydelse og opnåelse af orgasme hos kvinder med kvindelig kønslemlæstelse verificeret, i fravær af komplikationer og med bevidsthed og accept af den gennemførte excision. (8)
Fra et anatomisk synspunkt, i type I og II lemlæstelser, hvor udskæringen involverer forhuden, klitoris og labia minora, ofte den eneste del af klitoris fjernet er, at af glans, så alle de resterende erektile komponenter, ligesom klitoris rødder og crura, forbliver intakt. De erektile strukturer i vestibulens pærer og de periurethrale forbliver intakte, og til dette er der mulighed for i tilfælde af seksuel dysfunktion at rehabilitere kvinder til et komplet og tilfredsstillende seksuelt liv. (3)
Når en seksuel dysfunktion opstår, uanset hvad den udløsende faktor kan være (anatomisk, funktionel, relationel, psykologisk), er det nødvendigt at undersøge nogle punkter og om nødvendigt starte en støttende psykoseksuel terapi. Nogle af de psykologiske implikationer, som vi kan finde hos udskårne kvinder, er:
- Kulturkonflikt
- Stigmatisering af kvinder med kvindelig kønslemlæstelse (især i en sammenhæng, hvor medierne, sundheds- og bevidstgørelseskampagner investerer kraftigt i spørgsmålet om lemlæstelser)
- Negative forventninger til seksualitet (frygt for at være anderledes, for ikke at føle nydelse, ødelæggelse af kropsbillede)
- Social ikke-accept (større deling og/eller kontrast til vestlig kultur, som for eksempel i tilfælde, hvor partneren har oprindelse i lande uden skæretradition) (2)
Med hensyn til de kodificerede behandlinger til håndtering af kvindelige seksuelle lidelser omfatter de eksogene hormonelle terapier, aktive lægemidler i centralnervesystemet (CNS) og psykologisk terapi.
Andre værktøjer, der har vist sig at være signifikante i behandlingen af seksuelle lidelser, er seksuelle enheder (sexlegetøj), både med hensyn til onani og seksuel aktivitet som et par, der er funktionelle for at øge sandsynligheden for orgasme og for at reducere selve orgasmernes tidsforsinkelse. (9)
Seksuelle enheder, herunder vibratorer, vaginale og/eller anale penetrerende enheder, klitorispulsatorer, deler en lignende virkningsmekanisme, der giver stimulering gennem vibration, pulsering og penetration ved at virke på forskellige erogene områder (anus, vagina, klitoris, perineum, brystvorter). Formålet med seksuelle enheder er at forbedre, fremskynde og/eller forlænge enhver fase af seksuel respons, og derfor bruges de til terapeutiske formål på nogle patienter. Disse patienter omfatter dem med nedsat libido, anorgasmi eller tilstande, der hæmmer vaginal penetration (dyspareuni, vulvodyni, kroniske bækkensmerter, seksuel funktion eller bækkenbundsforstyrrelser, partnerens erektil dysfunktion osv.). Gravide kvinder, før og efter fødslen, er også kandidater til brug af disse enheder, ligesom kvinder i overgangsalderen, med handicap eller kroniske patologier.
For at sikre god overholdelse af behandlingen er det vigtigt at give passende oplysninger om brug, rengøring og opbevaring af sexlegetøj. (10)
Et andet gyldigt støtteværktøj til rådgivning og pleje af kvinder med kvindelig kønslemlæstelse er brugen af billeder og fotografier, der skildrer forskellige kønsorganer og understreger den anatomiske variation, der ser dimensionerne og formerne af labia minora, labia majora og meget forskellige klitoris. Disse understøttelser, såsom onlineplatformen “The labia library”, skabt af den non-profit australske fond “Women’s health Victoria”, giver sundhedspersonale mulighed for at omdefinere betydningen af kønsfysiologi væk fra den blotte æstetiske parameter, der er gennemsyret af social, kulturel og religiøs tilstedeværelse i hvert geografisk område i en given historisk sammenhæng.
Med direkte feedback på de mange forskellige vulvaer, der kan eksistere, er det lettere for patienter og deres partnere at forstå, acceptere og normalisere kvindelig kønslemlæstelse.
I betragtning af kompleksiteten af bistandsresponsen er den eneste model, der er i stand til at give en tilstrækkelig, den tværfaglige og multiprofessionelle, som garanterer, muligvis i et enkelt center, evaluering og styring af patienten fra alle synspunkter (medicinsk, kirurgisk, psykologisk, kulturel, rehabiliterende, sexologisk formidling osv.). Denne model gør det muligt at foretage evaluering også i forhold til forskellige ydelser på området: hospitalets fødesteder, konsulenter (screening, prævention, IVG, graviditet, puerperium), børnelæger og alment praktiserende læger.
FOKUS PÅ: den gravide patient med infibulation
Ofte tror FGM-bærere ikke, at denne tilstand kan påvirke eller endda kompromittere spontan fødsel negativt.
Fokus på hjælp til gravide kvinder med kvindelig kønslemlæstelse er baseret på forebyggelse af komplikationer af excision, der kan opstå på leveringstidspunktet, og dermed beskytte kvindens og det ufødte barns sundhed. (11)
Selvom ikke alle typer af kvindelig kønslemlæstelse fører til komplikationer i forbindelse med fødslen, skal det bemærkes, at der kan være en stigning i alvorlige lacerationer, tilfælde af postpartum blødning, langvarig fødsel og fosterskader (tabel 1). (12)
| OBSTETRISKE RISICI | DETALJER |
| Kejsersnit | Øget forekomst af kejsersnit og tilhørende kirurgiske komplikationer |
| Kraftig blodning efter fodsel | Blodtab efter levering større end eller lig med 500 ml |
| Episiotomi | Udført for at reducere risikoen for alvorlige spontane rifter |
| Obstetriske rifter | Arvæv, der er tilovers fra excision, kan øge risikoen for alvorlige rifter, hvilket gør vævet mindre elastisk |
| Svært eller dystocisk arbejde | Tilstedeværelsen af infibulation kan hæmme den nyfødte progression |
| Langvarig indlæggelse hos moderen | Hvis der er alvorlige rifter eller kejsersnit |
| Perinatal død/neonatal genoplivning ved levering | Langvarig fødsel kan forårsage fosterskader |
Især hos kvinder med type 3 FGM (infibulation) spiller forebyggelse en grundlæggende rolle i disse situationer, for hvilke det er nødvendigt at etablere et tillidsforhold til patienten gennem hele graviditeten for at kunne løse nogle kritiske problemer:
- Tidspunktet og metoderne for defibulation i lyset af fødslen, med angivelse af risikofaktorerne og fordelene ved interventionen
- Det er umuligt for den italienske lov (Legge Consolo n.7/2006) at fortsætte med re-infibrationen efter fødslen og på samme måde at udføre en genital modifikation (FGM) på den nyfødte, hvis den er kvindelig.
Endvidere bør muligheden for at gennemføre en vaginal fødsel under sundhedsvurderinger i nærvær af infibulation altid foreslås og diskuteres med patienten, idet der specificeres og tages hensyn til, at der kan være mindre perineal kompetence i uddrivelsesperioden, og at det kan være nødvendigt at ty til de-infibulation under fødslen eller undertiden episiotomi for at undgå alvorlige lacerationer og lette fødslen.
Hvad angår kvinder med type 3 lemlæstelse (infibulation), er det nødvendigt at vælge tidspunktet for de-infibulationskirurgi, og dette kan afhænge af kliniske årsager, kulturelle faktorer og psykologiske motivationer. (13)
Generelt er litteratur og erfaring enige om, at de bedste resultater opnås, når defibulation udføres før fødslen, da det reducerer risikoen for fødselskomplikationer relateret til en indsnævret vaginal kanal. Konkret anbefaler Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) desinfibulation i prækonceptionsperioden eller under fødslen, ligesom WHO. Det schweiziske samfund af gynækologer og fødselslæger anbefaler kun denne intervention under fødslen og graviditeten, hvis gynækologiske besøg ikke kan udføres, mens de italienske retningslinjer anbefaler defibulation inden for graviditetens første trimester eller før levering i tilfælde af sen første adgang (14).
Uanset videnskabelige selskabers mening er det nødvendigt at overveje nogle grundlæggende faktorer for at bestemme timingen af kvindelig omskæring, herunder:
- Kvindens præference
- Adgang til sundhedsfaciliteter: I sammenhænge, hvor kvinder kan støde på ufrivillige forsinkelser i at nå sundhedsfaciliteter (f.eks. enlig kvinde, uden bil, omsorgsperson, sprogbarriere osv.), bør defibulation garanteres før levering for at planlægge det og dermed undgå nødsituationer.
- Leveringssted: Det er vigtigt at sikre defibulation før fødslen, især når levering er planlagt derhjemme.
- Sundhedspersonalets færdighedsniveau: Hvis der ikke er tilstrækkeligt uddannede ressourcer inden for strukturen til intervention og styring af defibulation, er det at foretrække at udføre intervention før fødslen. (15)
Efter desinfibulation ændres udseendet af kønsorganerne samt nogle af de mere daglige fysiologiske aktiviteter som vandladning eller menstruation: det er vigtigt at tage fat på emnet før operationen og også undersøge reaktionen hos personerne omkring kvinden (partner, mor, svigermor… ) for at sikre, at forvaltningen af interventionen er klar.
Disse problemer skal løses gradvist og om muligt involvere partneren eller familien for at øge bevidstheden om kvindelig kønslemlæstelse så meget som muligt og give kvinden mulighed for at være omgivet af mennesker, der støtter hende og ikke stigmatiserer hende for hendes beslutninger. Det skal endvidere vurderes, at den prænatale periode ofte udgør kvindens og/eller parrets første kontakt med sundhedsvæsenet.
Alle møder med kvinden eller parret skal ledsages af tilstedeværelse af en kulturformidler, især i tilfælde, hvor det er nødvendigt at give informeret samtykke. (16)
Der er flere procedurer, der komplicerer håndteringen af kvinder med infibulation, især under fødslen:
- Vaginal- og spekulumundersøgelse
- Laboratorieinduktion, som om nødvendigt kun bør udføres efter defibulation
- Evaluering af arbejdsstadiet, hvor en rektal undersøgelse nogle gange kan være nødvendig
- kateterisering
Defibulationsoperationen udføres under lokalbedøvelse (eller ved at udnytte den epidurale anæstesi, der udføres under fødslen) med episiotomisaks eller en skalpel, fra bund til top, langs midtlinjen af arret op til urinrøret, forsøger at lokalisere det og muligvis fortsætte med kateterisering for at undgå ufrivilligt at påvirke det.
Når operationen udføres under fødslen, udføres den normalt i anden fase, når den fremkomne del skrider frem.
Den afsluttende sutur af labia majora udføres i slutningen af tredje fase, efter fødsel og udvisning af moderkagen. (17)
En af de mest almindelige risici er, at der opstår alvorlige vaginale/urethrale rifter under fødslen, for hvilke det kan være nødvendigt for at forhindre dem at praktisere en medio-lateral episiotomi. Mere sjældent er det nødvendigt at ty til bilaterale eller mediane episiotomier på grund af en større risiko for inkontinens og/eller anorektale fistler.
Adhæsionerne og arvæv omkring vaginalkanalen forårsager en reduktion i graden af udvidelse af mellemkødet. I tilfælde af at adhæsioner er til stede, er det nødvendigt at opdele dem og derefter vurdere muligheden for at praktisere en episiotomi eller ej. (18)
Et af de mindst overvejede og oftest undervurderede aspekter er den homogene kodning af hospitalsudskrivningsformularen efter hospitalsindlæggelser.
For at lemlæstelsesfænomenet kan opstå, og for at dataene kan være signifikante, er det afgørende, at der anvendes fælles diagnostiske koder, og at de utvetydigt henviser til den pågældende type kvindelig kønslemlæstelse.
Kvindelig kønslemlæstelse og puerperium
Under puerperiet skal kvindens hjælp sikres gennem en ugentlig opfølgning, evt. gennem hjemmehjælp. Denne opmærksomhed er nødvendig for at moderere de mest tilbagevendende risici efter defibulationskirurgi, såsom dem, der er relateret til urinvejsinfektioner.
Det sundhedspersonale, der er involveret i at støtte disse patienter og deres børn, har en grundlæggende position med hensyn til rådgivning: Postpartumperioden er faktisk optimal til at uddybe kvindens oplevelse af excision, forsøge at forstå moderens ønsker og kulturelle og familiedynamik.
Støtten fra specialiseret personale antager yderligere betydning i tilfælde af, at den nyfødte er kvinde for at sensibilisere og informere moderen om de vigtigste funktionelle og anatomiske forestillinger om kønsorganerne for muligvis at kunne træffe en mere informeret beslutning om excisionsproceduren .
Et grundlæggende aspekt af postpartum assistance vedrører også støtte med hensyn til opfattelsen af ens krop og ens kønsorganer, både med hensyn til æstetik og fysiologi. Derudover er et grundlæggende skridt repræsenteret af forsøget på at fjerne falske myter og diskutere kvinders frygt og usikkerhed.
Endelig skal en sidste overvejelse altid holdes for øje: patienten er ikke kun en deinfibreret eller lemlæstet kvinde, men i denne sammenhæng skal hendes tilstand i puerperiet og de deraf følgende behov først og fremmest overvejes, såsom evaluering af bækkenbunden for enhver inkontinens eller dysfunktion, evaluering af amning, prævention, seksuel sundhed osv…. Også i denne proces er det vigtigt at involvere partneren eller familien og sørge for tilstedeværelsen af en kulturformidler. (15)
At tage ansvaret for det kvindelige offer for kvindelig kønslemlæstelse forudsætter en tværfaglig tilgang og et tæt samarbejde mellem forskellige medicinske, obstetriske, sygeplejerske, psykologiske og interkulturelle formidlingstal.
Uddannelsen af sundhedspersonale er afgørende for at sikre tilfredsstillende niveauer inden for hvert af de områder, der er af interesse, uanset om det drejer sig om hospitaler eller området.
