FGM VARLIĞINDA HASTANIN ÜREME SAĞLIĞI: CİNSELLİK, GEBELİK, DOĞUM. ODAK NOKTASI: ENFİBÜLE HASTA

Cinsiyet

Cinsellik ve cinsel sağlığın korunması, bireyin yaşamındaki temel bileşenlerden birini temsil eder ve bunları karakterize eden belirleyiciler çok yönlü, karmaşık ve birbirleriyle ilişkilidir (1). FGM’li bir kadında cinsel komplikasyonların yönetiminde göz önünde bulundurulması gereken ana faktörler şunlardır:

• Nörofizyolojik faktörler
• İlişkisel faktörler
• Bilişsel faktörler (mitler, yanlış inançlar, deneyimler, FGM ile ilgili anılar)
• Sosyokültürel faktörler ve bağlam (toplumsal cinsiyet ve sosyal kimlik, sosyal ve kültürel normlar, göç sırasındaki deneyimler, diğer travmatik olaylar)
• Anatomik biyolojik faktörler (FGM yapma tipi ve yöntemi, klitorisin çıkarılması (veya çıkarılmaması), FGM ile ilgili komplikasyonlar)
• Biyokimyasal faktörler (2)

Kadının içinde yaşadığı veya yaşamış olduğu kültürel bağlam, anlamın sakatlama pratiğine atfedilmesini değiştirebilir. FGM’nin rolü çeşitlilik gösterir ve menşe kültürüne (yetişkinliğe geçiş ayini, iyi bir evliliğin garantisi, hijyenik ve estetik standartlar, kadın cinselliğinin kontrolü …) bağlı olarak birçok farklı anlam taşır. Bu anlamlar toplum içinde olumlu algılandığında, bazı çalışmalarda gösterildiği gibi, FGM’li kadın mağdurlarda cinsel zevk ve orgazm deneyimi yüksek oranda mevcuttur.

Bu, organik hasarın derecesi (FGM türüne göre) ile cinsel tatmin (cinsel zevk algısı ve orgazma ulaşma olarak anlaşılır) arasında kesinlikle doğru orantılı bir ilişki olmasına rağmen, sadece sakatlama türünün sınıflandırılmasının hastanın mutlak durumunu anlamak ve derinleştirmek için yeterli olmadığını kanıtlamaktadır.

Genel olarak, hafif FGM’li veya her durumda, bireysel ve cinsel olgunluğun gelişimi için eksizyon deneyimini olumlu ve gerçekten işlevsel bir şekilde yaşayan kadınlar, kendilerini sağlıklı olarak algılarlar ve bakımlarına adanmış sağlık personeli onları bu şekilde algılamalıdır ( 3).

İkinci belirleyici faktör bağlamdır: Kesme geleneğine sahip ülkelerden gelen kadınlar, FGM’nin yaşamları üzerinde olumsuz bir etkiye sahip olabileceğinin genellikle, yalnızca uygulamayı kınamakla kalmayıp, aynı zamanda temayla tam bir zıtlık içinde olan ve genellikle duyarlılık ve anlayıştan yoksun olan Batı kültürü ile karşılaştırarak farkına varırlar. Sonuç bazen arzulananın tam tersidir: uygulamanın farkındalık süreci yoluyla, kadın benlik vizyonunun (benlik – beden imgesi) kötüleşmesini ve bunun sonucunda cinsel benlik saygısının azalmasını deneyimleyebilir. (4)

Klinik uygulamada, amaç her zaman hastanın başlangıç durumunu iyileştirmek olmalıdır; bu açıdan bakıldığında, olguyu mutlaka sorunsallaştırmaktan ve/veya aşırı derecede tıbbileştirmekten kaçınarak, en iyi iletişimsel yöntem üzerinde kendine yararlı yansımalara izin verilmesi önerilir.

FGM’NİN KADIN TAŞIYICISINA YARDIM

Kadın Sünneti (FGM) mağduru kadın ile ilk temas, hastanın yeterli bakımı için temel ve belirleyicidir. Sağlık personelinin FGM’li bir kadınla temas edebileceği durumlar farklıdır ve genellikle Acil Servise veya danışma odasına acil bir erişim türü ile bağlantılıdır. Tedavi edilen sorunlar her zaman kadın sünneti ile ilgili çıkarımlarla (hamilelikte kanama anormallikleri, düşük, vulvovajinal enfeksiyonlar vb.) ilişkili değildir. Diğer durumlarda ve daha nadir olarak, erişim özellikle FGM’nin komplikasyonları için bir konsültasyona veya sıradan koruyucu ziyaretlere (Pap testi, jinekolojik kontrol vb.) bağlanabilir.

Bununla birlikte, çoğu durumda, hastalar aşağıdakilere erişebilir:

• Hamilelik sırasında kontroller
• Kontrasepsiyon talebi
• Gebeliğin gönüllü olarak sonlandırılması talebi

Tam olarak, bu kullanıcıyı önleme ve bilgi müdahalelerine dahil etmek daha az sıklıkta ve daha zor olduğundan, FGM konusuna yaklaşmak için yukarıda belirtilen hizmetlerden birine ilk erişimi kavrayabilmek esastır.

Eksize edilen kadının yönetimini karmaşıklaştırmak, klinik açıdan, hem kadınlarda hem de kızlarda, özellikle tip 1 veya 2 sakatlama (klitoris, klitoral başlık ve labia minoranın eksizyonu) ise, sakatlamayı tanımanın ve nasıl sınıflandırılacağını bilmenin zorluğudur.

FGM’nin kadın taşıyıcısına yaklaşımında temel bir unsur, kabul, empati, açık ve damgalayıcı olmayan diyalogu ileten ve kadını kınanmış, mağdur edilmiş veya aşağılanmış hissettirmeyen bir iletişim yönteminin kullanılmasıdır. (5)

FGM olgusunu ve onun taşıyıcısı olan kadınları dikkate alma ihtiyacından yola çıkarak, iki refah hedefi tanımlamakta fayda vardır:

1. Halihazırda mutilasyona uğramış ve sonuçlarını bildiren kadınları tıbbi, cerrahi, psikolojik, seksolojik açıdan kontrol altına almak ve tedavi etmek;
2. Sakatlama geçirmiş olsalar bile, cinsel rahatsızlıkları olmayan ve bu nedenle cinsel sağlığı garanti altına almaya yönelik yeterli danışmanlığa ihtiyaç duyanlardan (doğum kontrolü konusunda danışmanlık, tarama programlarına uyum, adet hijyeni konusunda eğitim vb.) sorumlu olun. (6)

FGM ile ilgili hasarı bildiren kadınların yönetimi söz konusu olduğunda, bir noktaya değinilmelidir. Kesim uygulamasının özellikle cinsel alanda kalıcı ve geri dönüşü olmayan hasarın tartışılmaz nedeni olduğu yönündeki yaygın düşünce anlayışına rağmen, cinsel zevk ve orgazm literatürü aslında bu düşünceyi çürütmektedir. “FGM’nin cinsel hazzı kesin olarak yok ettiği” tezini destekleyen hiçbir kanıt yoktur, tıpkı FGM’li kadınlar ile olmayan kadınlar arasında orgazm algısında önemli bir fark gözlenmediği gibi (7). Ayrıca, FGM’li kadınlarda arzu, zevk ve orgazm başarısı üzerindeki olumsuz sonuçların düşük insidansı, komplikasyonların yokluğunda ve yapılan eksizyonun farkındalığı ve kabulü ile doğrulanmıştır. (8)

Anatomik açıdan bakıldığında, eksizyonun sünnet derisi, klitoris ve labia minorayı içerdiği tip I ve II mutilasyonlarda, genellikle klitorisin çıkarılan tek kısmı glans kısmıdır, bu nedenle klitoral kökler ve crura gibi kalan tüm erektil bileşenler sağlam kalır. Vestibül ve periüretral ampullerin erektil yapıları bozulmadan kalır ve bunun için cinsel işlev bozukluğu durumunda kadınları tam ve tatmin edici bir cinsel yaşama rehabilite etme olasılığı vardır. (3)

Cinsel bir işlev bozukluğu ortaya çıktığında, tetikleyici faktörün ne olabileceğine bakılmaksızın (anatomik, işlevsel, ilişkisel, psikolojik) bazı noktaları araştırmak ve gerekirse destekleyici bir psikoseksüel terapiye başlamak gerekir. Eksize edilen kadınlarda bulabileceğimiz psikolojik etkilerden bazıları şunlardır:

• Kültürel çatışma
• FGM’li kadınların damgalanması (özellikle medya, sağlık ve bilinçlendirme kampanyalarının sakatlama konusuna yoğun yatırım yaptığı bir bağlamda)
• Cinsellikle ilgili olumsuz beklentiler (farklı olma korkusu, haz alamama, beden imajının bozulması)
• Sosyal kabul etmeme (örneğin, ortağın kesme geleneği olmayan ülkelerde kökenleri olması durumunda, Batı kültürüyle daha fazla paylaşım ve/veya zıtlık) (2)

Kadın cinsel bozukluklarının yönetimi için kodlanmış tedavilerle ilgili olarak, eksojen hormonal tedaviler, merkezi sinir sistemi (MSS) aktif ilaçları ve psikolojik tedaviyi içerir.

Cinsel bozuklukların tedavisinde önemli olduğu kanıtlanmış diğer araçlar, hem bir çift olarak mastürbasyon hem de cinsel aktivite açısından orgazm olasılığını artırmak ve orgazmın kendisinin zaman gecikmesini azaltmak için işlevsel olan cinsel araçlardır (seks oyuncakları). (9)

Vibratörler, vajinal ve/veya anal penetratif cihazlar, klitoral pulsatörler dahil olmak üzere cinsel cihazlar, benzer bir etki mekanizmasını paylaşır, farklı erojen alanlara (anüs, vajina, klitoris, perine, meme uçları) etki ederek titreşim, titreşim ve penetrasyon yoluyla stimülasyon sağlar. Cinsel cihazların amacı, cinsel yanıtın herhangi bir aşamasını iyileştirmek, hızlandırmak ve/veya uzatmaktır ve bu nedenle bazı hastalarda terapötik amaçlar için kullanılırlar. Bu hastalar arasında libido azalması, anorgazmi veya vajinal penetrasyonu engelleyen durumlar (disparoni, vulvodini, pelvik ağrı kronik, cinsel fonksiyon veya pelvik taban bozuklukları, partnerin erektil disfonksiyonu vb.) bulunur. Hamileler, doğumdan önce ve sonra, menopozdaki, engelli veya kronik patolojileri olan kadınlar gibi bu cihazların kullanımına da adaydır.

Terapiye iyi uyum sağlamak için seks oyuncaklarının kullanımı, temizliği ve saklanması ile ilgili uygun bilgilerin sağlanması esastır. (10)

FGM’li kadınlara danışmanlık ve bakım vermek için bir başka geçerli destek aracı, farklı genital organları tasvir eden ve labia minora, labia majora ve çok farklı klitorisin boyutlarını ve şekillerini gören anatomik çeşitliliğin altını çizen görüntü ve fotoğrafların kullanılmasıdır. Kar amacı gütmeyen Avustralya Vakfı “Kadın sağlığı Victoria” tarafından oluşturulan çevrimiçi platform “Labia kütüphanesi” gibi bu destekler, sağlık profesyonellerinin genital fizyolojinin anlamını, belirli bir tarihsel bağlamda her coğrafi alanda sosyal, kültürel ve dini mevcut olan estetik parametrelerden uzakta yeniden tanımlamalarına olanak tanır.

Var olabilecek çok sayıda farklı vulva hakkında doğrudan geri bildirimde bulunmak, hastaların ve eşlerinin kadın sünnetini anlaması, kabul etmesi ve normalleştirmesi daha kolaydır.

Yardım müdahalesinin karmaşıklığı göz önüne alındığında, yeterli olanı sağlayabilen tek model, muhtemelen tek bir merkezde, hastanın her açıdan değerlendirilmesini ve yönetilmesini (tıbbi, cerrahi, psikolojik, kültürel, rehabilitatif, cinsel arabuluculuk vb.) garanti eden multidisipliner ve çok profesyonel modeldir. Bu model, bölgedeki çeşitli hizmetlerle ilgili olarak da değerlendirme yapılmasına olanak tanır: hastane doğum noktaları, danışmanlar (tarama, doğum kontrolü, IVG, hamilelik, lohusalık), çocuk doktorları ve pratisyen hekimler.

ODAK NOKTASI: İNFİBÜLASYONLU gebe hasta

Genellikle FGM taşıyıcıları, bu durumun spontan doğumu olumsuz etkileyebileceğine veya hatta tehlikeye atabileceğine inanmamaktadır.

FGM’li gebelere yardımın odak noktası, doğum sırasında ortaya çıkabilecek eksizyon komplikasyonlarının önlenmesine, böylece kadının ve doğmamış çocuğun sağlığının korunmasına dayanmaktadır. (11)

Tüm FGM tipleri doğumda komplikasyonlara yol açmazken, ciddi laserasyonlarda, postpartum kanama vakalarında, uzamış doğum eyleminde ve fetal distresde artış olabileceği unutulmamalıdır (Tablo 1). (12)

Özellikle, tip 3 FGM’li (infibülasyon) kadınlarda, bazı kritik konuları ele alabilmek için hamilelik boyunca hastayla bir güven ilişkisi kurmanın gerekli olduğu bu durumlarda önleme temel bir rol oynar:

• Doğum açısından defibülasyonun zamanlaması ve yöntemleri, risk faktörlerinin ve müdahaleden kaynaklanan faydaların belirtilmesi
• İtalyan yasalarının (Legge Consolo n.7/2006) doğumdan sonra yeniden infibülasyona devam etmesi ve aynı şekilde yenidoğan üzerinde kadın olması durumunda bir genital modifikasyon (FGM) gerçekleştirmesinin imkansızlığı.

Ayrıca, sağlık değerlendirmeleri sırasında, infibülasyon varlığında, şiddetli laserasyonlardan kaçınmak ve doğumu kolaylaştırmak için ekspulsif dönemde daha az perineal yeterlilik olabileceği ve doğum sırasında veya bazen epizyotomi sırasında deinfibülasyona başvurulması gerekebileceği belirtilerek ve dikkate alınarak, vajinal doğum gerçekleştirme olasılığı her zaman önerilmeli ve hasta ile tartışılmalıdır.

Tip 3 mutilasyonu (infibülasyon) olan kadınlar için, deinfibülasyon cerrahisi için zamanlamayı seçmek gerekir ve bu klinik nedenlere, kültürel faktörlere ve psikolojik motivasyonlara bağlı olabilir. (13)

Genel olarak literatür ve deneyim, daralmış bir vajinal kanala bağlı doğum komplikasyonları riskini azalttığı için en iyi sonuçların doğumdan önce defibülasyon yapıldığında elde edildiği konusunda hemfikirdir. Özellikle, Kraliyet Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Koleji (RCOG), DSÖ gibi gebelik öncesi dönemde veya doğum sırasında deinfibülasyonu önermektedir. İsviçre Kadın Hastalıkları ve Doğum Uzmanları Derneği, bu müdahaleyi yalnızca jinekolojik ziyaretler yapılamıyorsa doğum ve gebelik sırasında önerirken, İtalyan Kılavuzları gebeliğin ilk trimesterinde veya geç ilk erişim durumunda doğumdan önce defibülasyonu önermektedir (14).

Bilimsel toplumların görüşüne bakılmaksızın, kadın sünnetinin zamanlamasına karar vermek için bazı temel faktörleri göz önünde bulundurmak gerekir:

1. Kadının tercihi
2. Sağlık tesislerine erişim: Kadınların sağlık tesislerine ulaşmada istemsiz gecikmelerle karşılaşabileceği bağlamlarda (örn. bekar kadın, arabasız, bakıcı, dil engeli vb.), defibülasyon, planlamak ve böylece acil olaylardan kaçınmak için doğumdan önce garanti edilmelidir.
3. Doğum yeri: Özellikle evde doğum planlanırken antepartum defibülasyonun sağlanması önemlidir.
4. Sağlık çalışanının beceri düzeyi: defibülasyonun müdahalesi ve yönetimi için yapı içinde yeterince eğitilmiş kaynaklar yoksa, antepartum müdahalenin yapılması tercih edilir. (15)

Deinfibülasyondan sonra cinsel organların görünümü değişir, ayrıca idrar yapma veya adet görme gibi daha günlük fizyolojik aktivitelerden bazıları da değişir: Konuyu ameliyattan önce ele almak, ayrıca kadının etrafındaki insanların (eş, anne, kayınvalide …) tepkisini araştırmak ve müdahalenin yönetiminin net olduğundan emin olmak önemlidir.

Bu konular kademeli olarak ele alınmalı ve mümkünse, FGM hakkında mümkün olduğunca farkındalık yaratmak ve kadının kendisini destekleyen ve kararları için onu damgalamayan kişilerle çevrelenmesine izin vermek için partneri veya aileyi dahil etmelidir. Ayrıca, doğum öncesi dönemin genellikle kadın ve/veya çift tarafından sağlık hizmeti ile ilk teması temsil ettiği düşünülmelidir.

Kadın veya çift ile yapılan tüm toplantılara, özellikle bilgilendirilmiş onam vermenin gerekli olduğu durumlarda, kültürel bir arabulucunun varlığı eşlik etmelidir. (16)

Özellikle doğum sırasında infibülasyonu olan kadınların yönetimini zorlaştıran birkaç prosedür vardır:

• Vajinal ve spekulum muayenesi
• Gerekirse, sadece defibülasyondan sonra yapılması gereken doğum indüksiyonu
• Bazen rektal muayenenin gerekli olabileceği doğum aşamasının değerlendirilmesi
• Kateterizasyon

Defibülasyon cerrahisi, lokal anestezi altında (veya doğum sırasında yapılan epidural anesteziden yararlanılarak) epizyotomi makası veya bistüri ile, aşağıdan yukarıya, yara izinin orta hattı boyunca üretral meaya kadar, yerleştirilmeye çalışılarak ve muhtemelen istemsiz olarak etkilenmesini önlemek için kateterizasyona devam edilerek gerçekleştirilir.

Ameliyat doğum sırasında yapıldığında, genellikle ortaya çıkan kısmın ilerlediği ikinci aşamada yapılır.

Labia majoranın kapatma dikişi, üçüncü aşamanın sonunda, doğumdan ve plasentanın çıkarılmasından sonra yapılır. (17)

En yaygın risklerden biri, doğum sırasında ciddi vajinal/üretral laserasyonların ortaya çıkmasıdır ve bunların önlenmesi için medio – lateral epizyotomi uygulanması gerekebilir. Daha nadir olarak, daha yüksek inkontinans ve/veya anorektal fistül riski nedeniyle bilateral veya medyan epizyotomilere başvurmak gerekir.

Vajinal kanal çevresindeki yapışıklıklar ve skar dokusu perinenin distansiyon derecesinde azalmaya neden olur. Adezyonların mevcut olması durumunda, bunları bölmek ve daha sonra epizyotomi uygulama olasılığını değerlendirmek gerekir. (18)

En az dikkate alınan ve en çok hafife alınan yönlerden biri, hastaneye yatışlardan sonra hastane taburculuk formunun homojen kodlanmasıdır.

Sakatlama olgusunun ortaya çıkması ve verilerin anlamlı olması için ortak tanı kodlarının kullanılması ve söz konusu FGM tipine kesin olarak atıfta bulunulması esastır.

Kadın sünneti ve lohusalık

Lohusalık döneminde, kadının yardımı, muhtemelen ev yardımı yoluyla haftalık bir takip yoluyla garanti edilmelidir. Bu dikkat, idrar yolu enfeksiyonlarıyla ilgili olanlar gibi defibülasyon cerrahisini takiben en tekrarlayan riskleri hafifletmek için gereklidir.

Bu hastaları ve çocuklarını desteklemeye dahil olan sağlık personeli, danışmanlık konusunda temel bir konuma sahiptir: doğum sonrası dönem aslında kadının eksizyon deneyimini derinleştirmek, annenin isteklerini ve kültürel ve aile dinamiklerini anlamaya çalışmak için en uygunudur.

Uzman personelin desteği, eksizyon prosedürü hakkında daha bilinçli bir karar verebilmek için anneyi cinsel organların ana fonksiyonel ve anatomik kavramları hakkında hassaslaştırmak ve bilgilendirmek için yenidoğanın kadın olması durumunda daha da önem kazanmaktadır.

Doğum sonrası yardımın temel bir yönü, hem estetik hem de fizyoloji açısından kişinin vücudunun ve cinsel organlarının algılanmasına ilişkin destekle de ilgilidir. Buna ek olarak, temel bir adım, sahte mitleri ortadan kaldırma ve kadınların korkularını ve güvensizliklerini tartışma girişimiyle temsil edilir.

Son olarak, son bir husus her zaman akılda tutulmalıdır: hasta sadece dezenfekte edilmiş veya sakatlanmış bir kadın değildir, aynı zamanda bu bağlamda, herhangi bir inkontinans veya disfonksiyon için pelvik tabanın değerlendirilmesi, emzirmenin değerlendirilmesi, kontrasepsiyon, cinsel sağlık vb. gibi lohusalıktaki durumu ve ortaya çıkan ihtiyaçlar dikkate alınmalıdır. Ayrıca bu süreçte partneri veya aileyi dahil etmek ve kültürel bir arabulucunun varlığını düzenlemek esastır. (15)

Sonuç olarak, FGM’nin kadın mağdurunun sorumluluğunu üstlenmek, multidisipliner bir yaklaşımı ve çeşitli tıbbi, obstetrik, hemşirelik, psikolojik ve kültürlerarası arabuluculuk figürleri arasında yakın işbirliğini gerektirir.

İster hastaneler ister bölge ile ilgili olsun, ilgi alanlarının her birinde tatmin edici seviyeler sağlamak için sağlık personelinin eğitimi esastır.