DIE REPRODUKTIVE GESUNDHEIT DER PATIENTIN IN GEGENWART VON FGM: SEXUALITÄT, SCHWANGERSCHAFT, GEBURT. SCHWERPUNKT: DER INFIZIERTE PATIENT

Sexualität

Sexualität und der Schutz der sexuellen Gesundheit stellen eine der grundlegenden Komponenten im Leben eines Individuums dar und die Bestimmungsfaktoren, die sie charakterisieren, sind vielfältig, komplex und miteinander verbunden (1). Die wichtigsten Faktoren, die bei der Behandlung sexueller Komplikationen bei einer Frau mit FGM berücksichtigt werden müssen, sind:

• Die neurophysiologischen Faktoren
• Quellen:
• Kognitive Faktoren (Mythen, falsche Überzeugungen, Erfahrungen, Erinnerungen im Zusammenhang mit FGM)
• Soziokulturelle Faktoren und Kontext (Geschlecht und soziale Identität, soziale und kulturelle Normen, Erfahrungen während der Migration, andere traumatische Ereignisse)
• Anatomische biologische Faktoren (Art und Methode der FGM, Entfernung (oder nicht) der Klitoris, Komplikationen im Zusammenhang mit FGM)
• Biochemische Faktoren (2)

Der kulturelle Kontext, in dem die Frau lebt oder gelebt hat, kann die Bedeutungszuschreibung an die Praxis der Verstümmelung verändern. Die Rolle der FGM ist vielfältig und nimmt je nach Herkunftskultur viele verschiedene Bedeutungen an (Übergangsritus ins Erwachsenenalter, Garantie einer guten Ehe, hygienische und ästhetische Standards, Kontrolle der weiblichen Sexualität…). Wenn diese Bedeutungen innerhalb der Gemeinschaft positiv wahrgenommen werden, ist die Erfahrung von sexuellem Vergnügen und Orgasmus bei weiblichen Opfern von FGM in einem hohen Prozentsatz vorhanden, wie einige Studien belegen.

Dies beweist, dass zwar ein direkt proportionaler Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der organischen Schädigung (bezogen auf die Art der FGM) und der sexuellen Befriedigung (verstanden als die Wahrnehmung von sexuellem Vergnügen und das Erreichen des Orgasmus) besteht, die bloße Klassifizierung der Art der Verstümmelung jedoch nicht ausreicht, um den absoluten Zustand des Patienten zu verstehen und zu vertiefen.

Generell empfinden sich Frauen mit leichter FGM oder die ohnehin die Exzisionserfahrung in positiver und sogar funktioneller Weise für die Entwicklung der individuellen und sexuellen Reife gehabt haben, als gesund, und so sollte sie das für ihre Pflege engagierte Gesundheitspersonal wahrnehmen ( 3).

Ein zweiter entscheidender Faktor ist der Kontext: Frauen, die aus Ländern mit Schneidetradition kommen, werden sich oft der Tatsache bewusst, dass FGM nur durch den Vergleich mit der westlichen Kultur, die die Praxis nicht nur verurteilt, sondern sogar im krassen Gegensatz zum Thema steht, einen negativen Einfluss auf ihr Leben haben könnte, da es ihnen oft an Sensibilität und Verständnis mangelt. Das Ergebnis ist manchmal das Gegenteil des Gewünschten: Durch den Bewusstseinsprozess der Praxis kann die Frau eine Verschlechterung der Vision des Selbst (Selbstkörperbild) mit einer daraus resultierenden Verringerung des sexuellen Selbstwertgefühls erfahren. (4)

In der klinischen Praxis muss das Ziel immer sein, den Ausgangszustand des Patienten zu verbessern; aus dieser Sicht ist es ratsam, sich die pflichtbewussten Überlegungen über die beste kommunikative Methode zu erlauben, ohne das Phänomen notwendigerweise zu problematisieren und/oder übermäßig zu medizinisieren.

UNTERSTÜTZUNG DER FGM-FRAUENTRÄGERIN

Der erste Kontakt mit der Frau, die Opfer der weiblichen Genitalverstümmelung (FGM) wurde, ist grundlegend und entscheidend für eine angemessene Versorgung der Patientin. Die Gelegenheiten, in denen medizinisches Personal mit einer Frau mit FGM in Kontakt kommen kann, sind unterschiedlich und oft mit einer dringenden Art des Zugangs zur Notaufnahme oder zum Sprechzimmer verbunden. Die behandelten Probleme sind nicht immer mit Implikationen verbunden, die eng mit der weiblichen Genitalverstümmelung zusammenhängen (Blutungsanomalien in der Schwangerschaft, Fehlgeburten, vulvovaginale Infektionen usw.). In anderen Fällen und seltener kann der Zugang spezifisch mit einer Konsultation für die Komplikationen der FGM oder mit gewöhnlichen vorbeugenden Besuchen (Pap-Test, gynäkologische Untersuchung usw.) verbunden werden.

In den meisten Fällen haben Patienten jedoch Zugang zu:

• Kontrolluntersuchungen während der Schwangerschaft
• Antrag auf Empfängnisverhütung
• Antrag auf freiwilligen Schwangerschaftsabbruch

Gerade weil es seltener und schwieriger ist, diesen Nutzer in Präventions- und Informationseingriffe einzubeziehen, ist es unerlässlich, den ersten Zugang zu einem dieser oben genannten Dienste erfassen zu können, um das Thema FGM anzugehen.

Das Management der herausgeschnittenen Frau zu erschweren, ist die Schwierigkeit, aus klinischer Sicht die Verstümmelung zu erkennen und zu wissen, wie sie zu klassifizieren ist, insbesondere wenn es sich um eine Verstümmelung vom Typ 1 oder 2 handelt (Entfernung der Klitoris, der Klitorishaube und der kleinen Schamlippen), sowohl bei Frauen als auch bei Mädchen.

Ein grundlegendes Element in der Herangehensweise an die weibliche Trägerin von FGM ist der Einsatz einer Kommunikationsmethode, die Akzeptanz, Empathie, offenen und nicht stigmatisierenden Dialog vermittelt und die Frau nicht dazu bringt, sich verurteilt, schikaniert oder gedemütigt zu fühlen. (5)

Ausgehend von der Notwendigkeit, das Phänomen FGM und die Frauen, die es tragen, zu berücksichtigen, ist es nützlich, zwei Wohlfahrtsziele zu definieren:

1. Übernahme und Behandlung aus medizinischer, chirurgischer, psychologischer, sexologischer Sicht von Frauen, die bereits verstümmelt wurden und die Konsequenzen melden;
2. Übernehmen Sie die Verantwortung für diejenigen, die, auch wenn sie verstümmelt wurden, keine sexuellen Störungen haben und daher eine angemessene Beratung zur Gewährleistung der sexuellen Gesundheit benötigen (Beratung zur Empfängnisverhütung, Einhaltung von Screening-Programmen, Aufklärung über Menstruationshygiene usw.). (6)

In Bezug auf das Management von Frauen, die FGM-bedingte Schäden melden, muss ein Punkt gemacht werden. Trotz des weit verbreiteten Verständnisses, dass die Schneidpraxis die unbestreitbare Ursache für dauerhafte und irreversible Schäden ist, insbesondere in Bezug auf die sexuelle Sphäre, widerlegt die Literatur über sexuelle Lust und Orgasmus genau diesen Gedanken. Es gibt keine Beweise für die These, dass „FGM das sexuelle Vergnügen eindeutig zerstört“, ebenso wenig wie signifikante Unterschiede in der Orgasmuswahrnehmung zwischen Frauen mit FGM und Frauen ohne FGM beobachtet wurden (7). Darüber hinaus wurde die geringe Inzidenz negativer Folgen für das Verlangen, die Lust und das Erreichen des Orgasmus bei Frauen mit FGM verifiziert, ohne Komplikationen und mit Bewusstsein und Akzeptanz der vorgenommenen Exzision. (8)

Aus anatomischer Sicht ist bei Verstümmelungen vom Typ I und II, bei denen die Exzision die Vorhaut, die Klitoris und die kleinen Schamlippen betrifft, oft der einzige Teil der Klitoris entfernt, der der Eichel, so dass alle verbleibenden erektilen Komponenten, wie die Klitoriswurzeln und die Krura, intakt bleiben. Die erektilen Strukturen der Zwiebeln des Vestibulums und der peri-urethralen bleiben intakt, und dafür besteht die Möglichkeit, Frauen im Falle einer sexuellen Dysfunktion zu einem vollständigen und befriedigenden Sexualleben zu rehabilitieren. (3)

Wann immer eine sexuelle Dysfunktion auftritt, unabhängig davon, was der auslösende Faktor sein mag (anatomisch, funktionell, relational, psychologisch), ist es notwendig, einige Punkte zu untersuchen und gegebenenfalls eine unterstützende psychosexuelle Therapie zu beginnen. Einige der psychologischen Implikationen, die wir bei herausgeschnittenen Frauen finden können, sind:

• Kultureller Konflikt
• Stigmatisierung von Frauen mit FGM (insbesondere in einem Kontext, in dem die Medien-, Gesundheits- und Sensibilisierungskampagnen stark in das Thema Verstümmelungen investieren)
• Negative Erwartungen an Sexualität (Angst, anders zu sein, keine Lust zu empfinden, Zerstörung des Körperbildes)
• Soziale Nichtakzeptanz (stärkere Teilhabe und/oder Kontrast zur westlichen Kultur, wie zum Beispiel in dem Fall, in dem der Partner seinen Ursprung in Ländern ohne Schneidetradition hat) (2)

Zu den kodifizierten Behandlungen für die Behandlung weiblicher Sexualstörungen gehören exogene Hormontherapien, aktive Medikamente des zentralen Nervensystems (ZNS) und psychologische Therapie.

Andere Werkzeuge, die sich bei der Behandlung von sexuellen Störungen als signifikant erwiesen haben, sind sexuelle Geräte (Sexspielzeug), sowohl in Bezug auf Masturbation als auch auf sexuelle Aktivität als Paar, die funktional sind, um die Wahrscheinlichkeit eines Orgasmus zu erhöhen und die Zeitlatenz des Orgasmus selbst zu reduzieren. (9)

Sexuelle Geräte, einschließlich Vibratoren, vaginale und/oder anale Penetrationsgeräte, Klitorispulsatoren, teilen einen ähnlichen Wirkmechanismus und bieten Stimulation durch Vibration, Pulsation und Penetration durch Einwirkung auf verschiedene erogene Bereiche (Anus, Vagina, Klitoris, Damm, Brustwarzen). Das Ziel sexueller Geräte ist es, jede Phase der sexuellen Reaktion zu verbessern, zu beschleunigen und/oder zu verlängern, und aus diesem Grund werden sie bei einigen Patienten zu therapeutischen Zwecken eingesetzt. Zu diesen Patienten gehören Patienten mit verminderter Libido, Anorgasmie oder Erkrankungen, die die vaginale Penetration hemmen (Dyspareunie, Vulvodynie, chronische Beckenschmerzen, sexuelle Funktion oder Beckenbodenstörungen, erektile Dysfunktion des Partners usw.). Schwangere Frauen vor und nach der Geburt sind ebenfalls Kandidaten für die Verwendung dieser Geräte, ebenso wie Frauen in den Wechseljahren, mit Behinderungen oder chronischen Pathologien.

Um eine gute Therapietreue zu gewährleisten, ist es unerlässlich, geeignete Informationen über die Verwendung, Reinigung und Lagerung von Sexspielzeug zur Verfügung zu stellen. (10)

Ein weiteres gültiges Unterstützungsinstrument für die Beratung und Betreuung von Frauen mit FGM ist die Verwendung von Bildern und Fotos, die verschiedene Genitalien darstellen und die anatomische Vielfalt unterstreichen, die die Abmessungen und Formen der Schamlippen, Schamlippen und sehr unterschiedlichen Klitoris sieht. Diese Unterstützungen, wie die Online-Plattform „The labia library“, die von der gemeinnützigen australischen Stiftung „Women’s health Victoria“ erstellt wurde, ermöglichen es Angehörigen der Gesundheitsberufe, die Bedeutung der Genitalphysiologie weg von dem bloßen ästhetischen Parameter, der von sozialer, kultureller und religiöser Präsenz in jedem geografischen Gebiet in einem bestimmten historischen Kontext durchdrungen ist, neu zu definieren.

Mit direktem Feedback über die Vielzahl der verschiedenen Vulvas, die existieren können, ist es für Patienten und ihre Partner einfacher, weibliche Genitalverstümmelung zu verstehen, zu akzeptieren und zu normalisieren.

In Anbetracht der Komplexität der Unterstützungsreaktion ist das einzige Modell, das in der Lage ist, ein angemessenes zu bieten, das multidisziplinäre und multiprofessionelle Modell, das, möglicherweise in einem einzigen Zentrum, die Bewertung und das Management des Patienten aus jedem Blickwinkel (medizinisch, chirurgisch, psychologisch, kulturell, rehabilitativ, sexologisch, etc.) garantiert. Dieses Modell ermöglicht die Bewertung auch in Bezug auf verschiedene Dienstleistungen im Bereich: Geburtsorte im Krankenhaus, Berater (Screening, Empfängnisverhütung, IVG, Schwangerschaft, Wochenbett), Kinderärzte und Allgemeinmediziner.

FOKUS auf: die schwangere Patientin mit Infibulation

Oft glauben FGM-Träger nicht, dass dieser Zustand die spontane Geburt negativ beeinflussen oder sogar beeinträchtigen kann.

Der Schwerpunkt der Hilfe für schwangere Frauen mit FGM liegt auf der Prävention von Komplikationen der Exzision, die zum Zeitpunkt der Entbindung auftreten können, und schützt so die Gesundheit der Frau und des ungeborenen Kindes. (11)

Obwohl nicht alle Arten von FGM zu Komplikationen bei der Geburt führen, ist zu beachten, dass es zu einer Zunahme schwerer Schnittwunden, Fällen von postpartalen Blutungen, längerer Wehen und fetaler Belastung kommen kann (Tabelle 1). (12)

Insbesondere bei Frauen mit Typ 3 FGM (Infibulation) spielt die Prävention in diesen Situationen eine grundlegende Rolle, für die es notwendig ist, während der gesamten Schwangerschaft ein Vertrauensverhältnis zur Patientin aufzubauen, um einige kritische Fragen angehen zu können:

• Der Zeitpunkt und die Methoden der Defibulation im Hinblick auf die Geburt unter Angabe der Risikofaktoren und der Vorteile, die sich aus dem Eingriff ergeben
• Die Unmöglichkeit für das italienische Gesetz (Legge Consolo Nr. 7/2006), nach der Geburt mit der Re-Infibulation fortzufahren und in gleicher Weise eine Genitalveränderung (FGM) am Neugeborenen durchzuführen, falls es weiblich ist.

Darüber hinaus sollte bei Gesundheitsbeurteilungen bei Vorliegen einer Infibulation immer die Möglichkeit der Durchführung einer vaginalen Geburt vorgeschlagen und mit dem Patienten besprochen werden, wobei anzugeben und zu berücksichtigen ist, dass in der Ausschlussperiode möglicherweise eine geringere Dammkompetenz vorliegt und dass möglicherweise während der Wehen auf eine Deinfibulation oder manchmal auf eine Episiotomie zurückgegriffen werden muss, um schwere Risswunden zu vermeiden und die Geburt zu erleichtern.

Bei Frauen mit Typ-3-Verstümmelung (Infibulation) ist es notwendig, den Zeitpunkt für die Deinfibulationschirurgie zu wählen, und dies kann von klinischen Gründen, kulturellen Faktoren und psychologischen Motivationen abhängen. (13)

Im Allgemeinen sind sich Literatur und Erfahrung einig, dass die besten Ergebnisse erzielt werden, wenn die Defibulation vor der Entbindung durchgeführt wird, da sie das Risiko von Geburtskomplikationen im Zusammenhang mit einem verengten Vaginalkanal verringert. Konkret empfiehlt das Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) ebenso wie die WHO eine Deinfibulation in der Zeit vor der Empfängnis oder während DER Wehen. Die Schweizerische Gesellschaft der Gynäkologen und Geburtshelfer empfiehlt diesen Eingriff während der Wehen und der Schwangerschaft nur, wenn gynäkologische Besuche nicht durchgeführt werden können, während die italienischen Richtlinien eine Defibulation innerhalb des ersten Trimesters der Schwangerschaft oder vor der Entbindung bei verspätetem ersten Zugang empfehlen (14).

Unabhängig von der Meinung der wissenschaftlichen Gesellschaften ist es notwendig, einige grundlegende Faktoren zu berücksichtigen, um den Zeitpunkt der weiblichen Beschneidung zu bestimmen, einschließlich:

1. Präferenz der Frau
2. Zugang zu Gesundheitseinrichtungen: In Kontexten, in denen Frauen auf unfreiwillige Verzögerungen beim Erreichen von Gesundheitseinrichtungen stoßen können (z. B. alleinstehende Frau, ohne Auto, Pflegeperson, Sprachbarriere usw.), sollte die Defibulation vor der Entbindung gewährleistet sein, um sie zu planen und so Notfallereignisse zu vermeiden.
3. Lieferort: Es ist wichtig, die antepartale Defibulation zu gewährleisten, insbesondere wenn die Lieferung zu Hause geplant ist.
4. Qualifikationsniveau des Gesundheitspersonals: Wenn es innerhalb der Struktur keine ausreichend geschulten Ressourcen für die Intervention und das Management der Defibulation gibt, ist es vorzuziehen, eine antepartale Intervention durchzuführen. (15)

Nach der Deinfibulation verändert sich das Aussehen der Genitalien sowie einige der täglicheren physiologischen Aktivitäten wie Urinieren oder Menstruation: Es ist wichtig, das Thema vor der Operation anzusprechen und auch die Reaktion der Menschen um die Frau (Partnerin, Mutter, Schwiegermutter… ) zu untersuchen, um sicherzustellen, dass das Management der Intervention klar ist.

Diese Probleme müssen schrittweise angegangen werden und, wenn möglich, den Partner oder die Familie einbeziehen, um das Bewusstsein für FGM so weit wie möglich zu schärfen und es der Frau zu ermöglichen, von Menschen umgeben zu sein, die sie unterstützen und sie nicht für ihre Entscheidungen stigmatisieren. Darüber hinaus ist zu berücksichtigen, dass die pränatale Periode oft den ersten Kontakt der Frau und/oder des Paares mit dem Gesundheitsdienst darstellt.

Alle Treffen mit der Frau oder dem Paar müssen von der Anwesenheit eines Kulturvermittlers begleitet werden, insbesondere in Fällen, in denen eine Einverständniserklärung erforderlich ist. (16)

Es gibt mehrere Verfahren, die das Management von Frauen mit Infibulation erschweren, insbesondere während der Wehen:

• Vaginal- und Spekulumuntersuchung
• Weheninduktion, die ggf. erst nach Defibulation durchgeführt werden sollte
• Beurteilung des Geburtsstadiums, für das manchmal eine rektale Untersuchung notwendig sein kann
• Katheterisierung

Die Defibulationsoperation wird unter örtlicher Betäubung (oder unter Ausnutzung der während der Wehen durchgeführten Epiduralanästhesie) mit einer Episiotomieschere oder einem Skalpell von unten nach oben entlang der Mittellinie der Narbe bis zum Harnröhrenmuskel durchgeführt, wobei versucht wird, sie zu lokalisieren und möglicherweise mit der Katheterisierung fortzufahren, um eine unfreiwillige Beeinflussung zu vermeiden.

Wenn die Operation während der Wehen durchgeführt wird, erfolgt sie in der Regel in der zweiten Phase, wenn der entstandene Teil fortschreitet.

Die Verschlussnaht der Labia majora erfolgt am Ende des dritten Stadiums, nach Geburt und Vertreibung der Plazenta. (17)

Eines der häufigsten Risiken ist, dass es während der Geburt zu schweren vaginalen/urethralen Schnittwunden kommt, für die es notwendig sein kann, eine medio-laterale Episiotomie zu praktizieren, um sie zu verhindern. Seltener muss auf bilaterale oder mediane Episiotomien zurückgegriffen werden, da ein höheres Risiko für Inkontinenz und/oder anorektale Fisteln besteht.

Die Verwachsungen und Narbengewebe um den Vaginalkanal bewirken eine Verringerung des Dehnungsgrades des Dammes. Für den Fall, dass Verwachsungen vorhanden sind, ist es notwendig, diese zu teilen und anschließend die Möglichkeit zu bewerten, eine Episiotomie durchzuführen oder nicht. (18)

Einer der am wenigsten berücksichtigten und am häufigsten unterschätzten Aspekte ist die homogene Kodierung des Krankenhausentlassungsformulars nach Krankenhausaufenthalten.

Damit das Phänomen der Verstümmelung auftaucht und die Daten signifikant sind, ist es wichtig, dass gemeinsame Diagnosecodes verwendet werden und dass sie sich eindeutig auf die Art der betreffenden FGM beziehen.

FGM und Wochenbett

Während des Wochenbettes muss die Hilfe der Frau durch eine wöchentliche Nachsorge, ggf. durch häusliche Hilfe, gewährleistet sein. Diese Aufmerksamkeit ist notwendig, um die am häufigsten auftretenden Risiken nach einer Defibulationschirurgie zu mildern, z. B. im Zusammenhang mit Harnwegsinfektionen.

Das Gesundheitspersonal, das an der Unterstützung dieser Patienten und ihrer Kinder beteiligt ist, nimmt eine grundlegende Position in Bezug auf die Beratung ein: Die postpartale Phase ist in der Tat optimal, um die Exzisionserfahrung der Frau zu vertiefen und zu versuchen, die mütterlichen Wünsche sowie die kulturellen und familiären Dynamiken zu verstehen.

Für den Fall, dass das Neugeborene weiblich ist, kommt der Unterstützung durch Fachpersonal weitere Bedeutung zu, um die Mutter über die wichtigsten funktionellen und anatomischen Vorstellungen der Genitalien zu sensibilisieren und zu informieren, um möglicherweise eine fundiertere Entscheidung über das Exzisionsverfahren treffen zu können.

Ein grundlegender Aspekt der postpartalen Assistenz betrifft auch die Unterstützung bei der Wahrnehmung des eigenen Körpers und der eigenen Genitalien, sowohl ästhetisch als auch physiologisch. Darüber hinaus ist ein grundlegender Schritt der Versuch, falsche Mythen zu zerstreuen und die Ängste und Unsicherheiten von Frauen zu diskutieren.

Schließlich ist noch eine letzte Überlegung zu beachten: Die Patientin ist nicht nur eine desfibulierte oder verstümmelte Frau, sondern in diesem Zusammenhang muss zunächst ihr Zustand im Wochenbett und die daraus resultierenden Bedürfnisse berücksichtigt werden, wie die Beurteilung des Beckenbodens auf Inkontinenz oder Dysfunktion, die Beurteilung des Stillens, der Empfängnisverhütung, der sexuellen Gesundheit usw… . Auch in diesem Prozess ist es unerlässlich, den Partner oder die Familie einzubeziehen und für die Anwesenheit eines Kulturvermittlers zu sorgen. (15)

Zusammenfassend setzt die Übernahme des weiblichen Opfers von FGM einen multidisziplinären Ansatz und eine enge Zusammenarbeit zwischen verschiedenen medizinischen, geburtshilflichen, pflegerischen, psychologischen und interkulturellen Mediationsfiguren voraus.

Die Schulung des Gesundheitspersonals ist unerlässlich, um ein zufriedenstellendes Niveau in jedem der Interessenbereiche zu gewährleisten, unabhängig davon, ob es sich um Krankenhäuser oder das Gebiet handelt.