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SEXUALIDAD
La sexualidad y la protección de la salud sexual representan uno de los componentes fundamentales en la vida de un individuo y los determinantes que los caracterizan son multifacéticos, complejos y relacionados entre sí (1). Los principales factores que deben tenerse en cuenta en el tratamiento de las complicaciones sexuales en una mujer con MGF son:
- Los factores neurofisiológicos
- Los factores relacionales
- Factores cognitivos (mitos, creencias falsas, experiencias, recuerdos relacionados con la MGF)
- Factores socioculturales y contexto (género e identidad social, normas sociales y culturales, experiencias durante la migración, otros eventos traumáticos)
- Factores biológicos anatómicos (tipo y método de realización de la MGF, extirpación (o no) del clítoris, complicaciones relacionadas con la MGF)
- Factores bioquímicos (2)
El contexto cultural en el que vive o ha vivido la mujer puede modificar la atribución de significado a la práctica de la mutilación. El papel de la MGF es variado y adquiere muchos significados diferentes en función de la cultura de origen (rito de paso a la edad adulta, garantía de un buen matrimonio, normas higiénicas y estéticas, control de la sexualidad femenina…). Cuando estos significados se perciben positivamente dentro de la comunidad, la experiencia de placer sexual y orgasmo en mujeres víctimas de MGF está presente en un alto porcentaje, como lo demuestran algunos estudios.
Esto demuestra el hecho de que, aunque ciertamente existe una correlación directamente proporcional entre el alcance del daño orgánico (basado en el tipo de MGF) y la satisfacción sexual (entendida como la percepción del placer sexual y el logro del orgasmo), la mera clasificación del tipo de mutilación no es suficiente para comprender y profundizar en la condición absoluta del paciente.
En general, las mujeres con MGF leve o que, en cualquier caso, han tenido la experiencia de la escisión de forma positiva y efectivamente funcional para el desarrollo de la madurez individual y sexual, se perciben a sí mismas como sanas, y así debe percibirlas el personal sanitario dedicado a su cuidado ( 3).
Un segundo factor determinante es el contexto: las mujeres que provienen de países con una tradición de corte a menudo se dan cuenta del hecho de que la MGF podría haber tenido un impacto negativo en sus vidas solo a través de la comparación con la cultura occidental, que no solo condena la práctica, sino que incluso está en marcado contraste con el tema, a menudo carente de sensibilidad y comprensión. El resultado es a veces el contrario del deseado: a través del proceso de conciencia de la práctica, la mujer puede experimentar un empeoramiento de la visión del yo (imagen autocorporal) con la consiguiente disminución de la autoestima sexual. (4)
En la práctica clínica, el objetivo siempre debe ser mejorar la condición inicial del paciente; desde este punto de vista, es aconsejable permitirse las reflexiones obedientes sobre el mejor método comunicativo, evitando necesariamente problematizar el fenómeno y/o medicalizarlo excesivamente.
ASISTENCIA A LA MUJER PORTADORA DE MGF
El primer contacto con la mujer víctima de Mutilación Genital Femenina (MGF) es fundamental y decisivo para la adecuada atención del paciente. Las ocasiones en las que el personal sanitario puede entrar en contacto con una mujer con MGF son diferentes y, a menudo, están vinculadas a un tipo de acceso urgente al servicio de urgencias o a la consulta. Los problemas que se tratan no siempre están asociados con implicaciones estrictamente relacionadas con la mutilación genital femenina (anomalías hemorrágicas en el embarazo, aborto espontáneo, infecciones vulvovaginales, etc.). En otros casos y más raramente, el acceso puede vincularse específicamente a una consulta por las complicaciones de la MGF o a visitas preventivas ordinarias (prueba de Papanicolaou, chequeo ginecológico, etc.).
En la mayoría de los casos, sin embargo, los pacientes acceden para:
- Chequeos durante el embarazo
- Solicitud de anticonceptivos
- solicita interrupción del embarazo
Precisamente porque es menos frecuente y más difícil involucrar a este usuario en las intervenciones de prevención e información, es esencial poder captar el primer acceso a uno de estos servicios antes mencionados para abordar el tema de la MGF.
Complicando el manejo de la mujer extirpada está la dificultad para reconocer, desde el punto de vista clínico, la mutilación y saber clasificarla, sobre todo si se trata de una mutilación tipo 1 o 2 (extirpación del clítoris, capucha del clítoris y labios menores), tanto en mujeres como en niñas.
Un elemento fundamental en el acercamiento a la mujer portadora de MGF es el uso de un método de comunicación que transmita aceptación, empatía, diálogo abierto y no estigmatizante y que no haga que la mujer se sienta condenada, victimizada o humillada. (5)
Partiendo de la necesidad de considerar el fenómeno de la MGF y las mujeres que son sus portadoras, es útil definir dos objetivos de bienestar:
- Hacerse cargo y tratar desde el punto de vista médico, quirúrgico, psicológico, sexológico, a las mujeres que ya han sufrido la mutilación y que denuncian las consecuencias;
- Hacerse cargo de aquellas personas que, aunque hayan sido mutiladas, no tienen trastornos sexuales y, por lo tanto, necesitan un asesoramiento adecuado dirigido a garantizar la salud sexual (asesoramiento sobre anticoncepción, adhesión a programas de detección, educación sobre higiene menstrual, etc.). (6)
En lo que respecta a la gestión de las mujeres que denuncian daños relacionados con la MGF, se debe hacer un punto. A pesar de la comprensión común de que la práctica del corte es la causa incontrovertible de daños permanentes e irreversibles, especialmente en lo que respecta a la esfera sexual, la literatura sobre el placer sexual y el orgasmo en realidad refuta este mismo pensamiento. No hay evidencia que respalde la tesis de que «la MGF destruye inequívocamente el placer sexual», al igual que no se han observado diferencias significativas en la percepción del orgasmo entre las mujeres con MGF y las mujeres sin ella (7). Además, se constató la baja incidencia de consecuencias negativas sobre el deseo, el placer y la consecución del orgasmo en mujeres con MGF, en ausencia de complicaciones y con conocimiento y aceptación de la escisión practicada. (8)
Desde un punto de vista anatómico, en las mutilaciones tipo I y II, donde la escisión involucra el prepucio, el clítoris y los labios menores, a menudo la única porción del clítoris extirpada es la del glande, por lo que todos los componentes eréctiles restantes, como las raíces del clítoris y la crura, permanecen intactos. Las estructuras eréctiles de los bulbos del vestíbulo y las periuretrales permanecen intactas y para ello existe la posibilidad, en caso de disfunción sexual, de rehabilitar a las mujeres a una vida sexual completa y satisfactoria. (3)
Cada vez que surge una disfunción sexual, independientemente de cuál sea el factor desencadenante (anatómico, funcional, relacional, psicológico) es necesario investigar algunos puntos y, si es necesario, iniciar una terapia psicosexual de apoyo. Algunas de las implicaciones psicológicas que podemos encontrar en las mujeres extirpadas son:
- Conflicto cultural
- Estigmatización de las mujeres con MGF (especialmente en un contexto en el que los medios de comunicación, la salud y las campañas de sensibilización invierten mucho en el tema de las mutilaciones)
- Expectativas negativas sobre la sexualidad (miedo a ser diferente, a no sentir placer, destrucción de la imagen corporal)
- No aceptación social (mayor compartición y/o contraste con la cultura occidental, como, por ejemplo, en el caso en que el socio tenga orígenes en países sin tradición de corte) (2)
En cuanto a los tratamientos codificados para el manejo de los trastornos sexuales femeninos, incluyen terapias hormonales exógenas, fármacos activos del sistema nervioso central (SNC) y terapia psicológica.
Otras herramientas que han demostrado ser significativas en el tratamiento de los trastornos sexuales son los dispositivos sexuales (juguetes sexuales), tanto en términos de masturbación como de actividad sexual en pareja, siendo funcionales para aumentar la probabilidad de orgasmo y para reducir el tiempo de latencia del orgasmo en sí. (9)
Los dispositivos sexuales, incluidos los vibradores, los dispositivos de penetración vaginal y/o anal, los pulsadores del clítoris, comparten un mecanismo de acción similar, proporcionando estimulación a través de la vibración, la pulsación y la penetración al actuar sobre diferentes áreas erógenas (ano, vagina, clítoris, perineo, pezones). El objetivo de los dispositivos sexuales es mejorar, acelerar y/o prolongar cualquier fase de la respuesta sexual y por esta razón se utilizan con fines terapéuticos en algunos pacientes. Estos pacientes incluyen aquellos con libido reducida, anorgasmia o afecciones que inhiben la penetración vaginal (dispareunia, vulvodinia, dolor pélvico crónico, función sexual o trastornos del suelo pélvico, disfunción eréctil de la pareja, etc.). Las mujeres embarazadas, antes y después del parto, también son candidatas para el uso de estos dispositivos, al igual que las mujeres en la menopausia, con discapacidades o patologías crónicas.
Para garantizar una buena adherencia a la terapia, es esencial proporcionar información adecuada sobre el uso, la limpieza y el almacenamiento de los juguetes sexuales. (10)
Otra herramienta de apoyo válida para asesorar y cuidar a las mujeres con MGF es el uso de imágenes y fotografías que retratan diferentes genitales y subrayan la variedad anatómica que ve las dimensiones y formas de los labios menores, labios mayores y clítoris muy diferentes. Estos apoyos, como la plataforma online “The labia library”, creada por la fundación australiana sin ánimo de lucro “Women ‘s health Victoria”, permiten a los profesionales de la salud redefinir el significado de la fisiología genital lejos del mero parámetro estético imbuido de lo social, cultural y religioso presente en cada zona geográfica en un contexto histórico determinado.
Al tener retroalimentación directa sobre la multitud de diferentes vulvas que pueden existir, es más fácil para los pacientes y sus parejas comprender, aceptar y normalizar la mutilación genital femenina.
Considerando la complejidad de la respuesta asistencial, el único modelo capaz de proporcionar una adecuada es el multidisciplinar y multiprofesional que garantiza, posiblemente en un único centro, la evaluación y manejo del paciente desde todos los puntos de vista (médico, quirúrgico, psicológico, de mediación cultural, rehabilitador, sexológico, etc.). Este modelo permite que la evaluación se realice también en relación con diversos servicios en el área: puntos de nacimiento hospitalarios, consultores (cribado, anticoncepción, IVG, embarazo, puerperio), pediatras y médicos generales.
ENFOQUE EN: LA paciente embarazada con infibulación
A menudo, las portadoras de MGF no creen que esta afección pueda afectar negativamente o incluso comprometer el parto espontáneo.
El enfoque de la asistencia a las mujeres embarazadas con MGF se basa en la prevención de las complicaciones de la escisión que pueden surgir en el momento del parto, protegiendo así la salud de la mujer y del feto. (11)
Si bien no todos los tipos de MGF conducen a complicaciones en el parto, debe tenerse en cuenta que puede haber un aumento en las laceraciones graves, casos de hemorragia posparto, parto prolongado y sufrimiento fetal (Tabla 1). (12)
| RIESGOS OBSTÉTRICOS | DETALLES |
| Cesárea | Mayor incidencia de cesárea y complicaciones quirúrgicas asociadas |
| Hemorragia Posparto | Pérdida de sangre después del parto mayor o igual a 500 ml |
| Episiotomía | Se realiza para reducir el riesgo de laceraciones espontáneas graves |
| Laceraciones obstétricas | El tejido cicatricial sobrante de la escisión puede aumentar el riesgo de laceraciones graves, haciendo que el tejido sea menos elástico |
| Trabajo de parto difícil o distócico | La presencia de infibulación puede inhibir la progresión del recién nacido |
| Hospitalización materna prolongada | Si hay laceraciones graves o cesárea |
| Muerte perinatal/reanimación neonatal en el parto | El parto prolongado puede causar sufrimiento fetal |
En particular, en mujeres con MGF tipo 3 (infibulación), la prevención juega un papel fundamental en estas situaciones, para lo cual es necesario establecer una relación de confianza con la paciente a lo largo del embarazo para poder abordar algunas cuestiones críticas:
- El momento y los métodos de defibulación en vista del nacimiento, especificando los factores de riesgo y los beneficios derivados de la intervención
- La imposibilidad para la ley italiana (Legge Consolo n.7/2006) de proceder a la reinfibulación después del nacimiento y, de la misma manera, de llevar a cabo una modificación genital (MGF) en el recién nacido en caso de que sea mujer.
Además, durante las evaluaciones de salud, en presencia de infibulación, siempre se debe proponer y discutir con la paciente la posibilidad de realizar un parto vaginal, especificando y teniendo en cuenta el hecho de que puede haber menos competencia perineal en el período expulsivo y que puede ser necesario recurrir a la de-infibulación durante el parto o, a veces, a la episiotomía para evitar laceraciones graves y facilitar el parto.
En cuanto a las mujeres con mutilación tipo 3 (infibulación), es necesario elegir el momento para la cirugía de desinfibulación y esto puede depender de razones clínicas, factores culturales y motivaciones psicológicas. (13)
En general, la literatura y la experiencia coinciden en que los mejores resultados se obtienen cuando la desfibulación se realiza antes del parto, ya que disminuye el riesgo de complicaciones del parto relacionadas con un canal vaginal estrechado. En concreto, el Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) recomienda la desinfibulación en el periodo preconcepcional o durante el parto, al igual QUE LA OMS. La Sociedad Suiza de Ginecólogos y Obstetras recomienda esta intervención durante el trabajo de parto y el embarazo solo si no se pueden realizar visitas ginecológicas, mientras que las Directrices italianas recomiendan la desfibulación dentro del primer trimestre del embarazo o antes del parto en caso de primer acceso tardío (14).
Independientemente de la opinión de las sociedades científicas, es necesario considerar algunos factores fundamentales para decidir el momento de la circuncisión femenina, entre ellos:
- Preferencia de la mujer
- Acceso a los centros de salud: en contextos en los que las mujeres pueden encontrar retrasos involuntarios para llegar a los centros de salud (por ejemplo, mujeres solteras, sin automóvil, cuidadoras, barrera del idioma, etc.), se debe garantizar la defibulación antes del parto, para programarlo y así evitar eventos de emergencia.
- Lugar de parto: es importante garantizar la defibulación antes del parto, especialmente cuando el parto se planifica en casa.
- Nivel de habilidad del trabajador de la salud: si no hay recursos suficientemente capacitados dentro de la estructura para la intervención y manejo de la defibulación, es preferible realizar la intervención anteparto. (15)
Después de la desinfibulación, la apariencia de los genitales cambia, así como algunas de las actividades fisiológicas más cotidianas, como orinar o menstruar: es importante abordar el tema antes de la operación, investigando también la reacción de las personas que rodean a la mujer (pareja, madre, suegra… ) asegurándose de que el manejo de la intervención sea claro.
Estos problemas deben abordarse gradualmente y, si es posible, involucrar a la pareja o la familia, con el fin de crear conciencia sobre la MGF en la medida de lo posible y permitir que la mujer esté rodeada de personas que la apoyen y no la estigmaticen por sus decisiones. Se debe considerar, además, que el período prenatal representa a menudo el primer contacto con el servicio de salud por parte de la mujer y/o la pareja.
Todas las reuniones con la mujer o la pareja deben ir acompañadas de la presencia de un mediador cultural, especialmente en los casos en que sea necesario dar el consentimiento informado. (16)
Existen varios procedimientos que complican el manejo de las mujeres con infibulación, especialmente durante el parto:
- Examen vaginal y de espéculo
- Inducción del parto que, si es necesario, solo debe realizarse después de la desfibulación
- Evaluación de la etapa del trabajo de parto, para lo cual a veces puede ser necesario un examen rectal
- Cateterismo
La cirugía de defibulación se realiza bajo anestesia local (o aprovechando la anestesia epidural realizada durante el trabajo de parto) con tijeras de episiotomía o bisturí, de abajo hacia arriba, a lo largo de la línea media de la cicatriz hasta el meato uretral, tratando de localizarla y posiblemente procediendo a la cateterización para evitar afectarla involuntariamente.
Cuando la cirugía se realiza durante el trabajo de parto, generalmente se realiza en la segunda etapa, cuando la parte emergida progresa.
La sutura de cierre de los labios mayores se realiza al final de la tercera etapa, después del nacimiento y la expulsión de la placenta. (17)
Uno de los riesgos más comunes es que se produzcan laceraciones vaginales/uretrales graves durante el parto, para lo cual puede ser necesario, con el fin de prevenirlas, practicar una episiotomía medio-lateral. Más raramente, es necesario recurrir a episiotomías bilaterales o medianas, debido a un mayor riesgo de incontinencia y/o fístulas anorrectales.
Las adherencias y el tejido cicatricial alrededor del canal vaginal causan una reducción en el grado de distensión del perineo. En el caso de que se presenten adherencias, es necesario dividirlas y, posteriormente, evaluar la posibilidad de practicar una episiotomía o no. (18)
Uno de los aspectos menos considerados y más a menudo subestimados es la codificación homogénea del formulario de alta hospitalaria después de las hospitalizaciones.
Para que surja el fenómeno de la mutilación y los datos sean significativos, es esencial que se utilicen códigos de diagnóstico compartidos y que se refieran inequívocamente al tipo de MGF en cuestión.
MGF y puerperio
Durante el puerperio, la asistencia de la mujer debe garantizarse a través de un seguimiento semanal, posiblemente a través de asistencia domiciliaria. Esta atención es necesaria para moderar los riesgos más recurrentes después de la cirugía de desfibulación, como los relacionados con las infecciones del tracto urinario.
El personal de salud involucrado en el apoyo a estos pacientes y sus hijos tiene una posición fundamental en cuanto al asesoramiento: el período posparto es, de hecho, óptimo para profundizar la experiencia de escisión de la mujer, tratando de comprender los deseos maternos y la dinámica cultural y familiar.
El apoyo de personal especializado asume mayor importancia en el caso de que el recién nacido sea mujer con el fin de sensibilizar e informar a la madre sobre las principales nociones funcionales y anatómicas de los genitales para poder, posiblemente, tomar una decisión más informada sobre el procedimiento de escisión.
Un aspecto fundamental de la asistencia posparto también se refiere al apoyo con respecto a la percepción del cuerpo y los genitales, tanto en términos estéticos como fisiológicos. Además de esto, un paso fundamental está representado por el intento de disipar falsos mitos y discutir los miedos e inseguridades de las mujeres.
Por último, siempre hay que tener en cuenta una última consideración: la paciente no es solo una mujer desinfibulada o mutilada sino que, en este contexto, debe considerarse en primer lugar su condición en el puerperio y las necesidades resultantes, como la evaluación del suelo pélvico para cualquier incontinencia o disfunción, la evaluación de la lactancia materna, la anticoncepción, la salud sexual, etc. También en este proceso es esencial involucrar a la pareja o familia y organizar la presencia de un mediador cultural. (15)
En conclusión, hacerse cargo de la víctima femenina de la MGF presupone un enfoque multidisciplinario y una estrecha colaboración entre diversas figuras de la mediación médica, obstétrica, de enfermería, psicológica e intercultural.
La formación del personal sanitario es fundamental para garantizar niveles satisfactorios en cada una de las áreas de interés, ya sea hospitalaria o territorial.
