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En 1962, Hebert Marshall McLuhan introdujo por primera vez el concepto de «aldea global» en su manuscrito «Galaxia Gutenberg»: «el mundo se está convirtiendo en una aldea global, una comunidad en la que se superan la distancia y el aislamiento»1. Desde entonces, junto con la difusión de la mundialización, hemos ayudado a reducir el tiempo de tránsito en todo el mundo con una movilización más rápida de personas y artículos. Este fenómeno, junto con el crecimiento demográfico y la urbanización en aumento, condujo a una propagación global de patógenos de diferentes áreas junto con sus propios portadores. A pesar de que muchos estudios abordaron el tema de la propagación de la resistencia a los antibióticos a escala mundial, en este momento, dada su diversidad metodológica, no surgieron datos concluyentes sobre la magnitud del problema y los posibles factores involucrados en la propagación. Sin embargo, se registraron diferencias consistentes en la epidemiología de resistencia a los antibióticos en diferentes áreas geográficas de acuerdo con el “Antimicrobial resistance: global report on surveillance” publicado por la Organización Mundial de la Salud (OMS)2. Múltiples factores están involucrados en la rápida aparición de la resistencia a los antibióticos: el uso excesivo y el uso indebido de estos medicamentos tanto en infecciones como en la profilaxis, el uso extensivo en la agricultura y el amplio despliegue como suplementos de crecimiento en el ganado. En términos generales, la falta de reglamentación y vigilancia en muchos países, junto con los efectos de la mundialización, han llevado no sólo a la selección sino también a la propagación de especies resistentes a los medicamentos. Sobre la base de estas amplias diferencias geográficas en la prevalencia de la resistencia a los antibióticos, otros factores epidemiológicos (como los flujos migratorios, el turismo, el comercio de bienes y los cambios climáticos) actúan para ampliar la posibilidad de propagación.
Flujos migratorios y resistencia a los antibióticos
Cada vez hay más pruebas de que los movimientos humanos facilitan la propagación mundial de bacterias resistentes y genes de resistencia a los antimicrobianos. En particular, el aumento de las tasas de resistencia a los antimicrobianos (RAM) en los países en desarrollo, tanto en los entornos sanitarios como en la comunidad, representa un factor de riesgo para la propagación de patógenos MDR, especialmente si estos países son puntos de partida de grandes flujos migratorios3. Los factores que facilitan la adquisición y transmisión de patógenos MDR entre los migrantes móviles son el colapso de la vivienda, la higiene y las infraestructuras sanitarias en las comunidades de origen, así como las malas condiciones de higiene durante el viaje a los países de destino4. Los datos epidemiológicos relativos a la relación entre los flujos migratorios y la propagación de la resistencia a los antibióticos no son concluyentes dada la diversidad metodológica de los estudios realizados hasta ahora. Sin embargo, un metanálisis reciente basado en 23 estudios observacionales para un total de 2.319 migrantes incluidos de 2000 a 2017 en Europa, mostró que la prevalencia de cualquier transporte o infección por resistencia a antibióticos en la población dada fue del 25.4% (IC 95%, 19,1-31,8). Esta prevalencia conjunta fue mayor en los refugiados y solicitantes de asilo que en otros grupos de migrantes (33.1%, 11.1-55.1). En cuanto al Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SARM), la prevalencia fue del 7,8% (4,8-10,7), mientras que la prevalencia de bacterias gramnegativas resistentes a los antibióticos fue del 27,2% (17,6-36,8). Curiosamente, no se encontró evidencia de altas tasas de transmisión de resistencia a los antibióticos de las poblaciones migrantes a las de acogida5.
LUSTENHOUWER
Los viajeros internacionales que regresan de destinos AMR de alta prevalencia a sus propios países son posibles portadores de microbios resistentes adquiridos a través del viaje. Además, múltiples estudios mostraron que la probabilidad de adquirir Enterobacteriaceae multirresistente está relacionada con la prevalencia local en el área de destino y oscila entre 21 y 51% en viajes saludables provenientes del área de baja prevalencia. Los viajes a Asia o el subcontinente indio corren un riesgo importante para la adquisición de ESBL (betalactamasa de espectro extendido) Enterobacteriaceae o CRE (Enterobacteriaceae resistente a carbapenemas) con una tasa de colonización fecal relacionada con los viajes de hasta el 85%. Se encontró una tasa de colonización menor pero aún consistente para los viajes a África o países de Oriente Medio (13-44%). Entre los factores de riesgo para la colonización, las molestias gastrointestinales, la diarrea, la asistencia médica en el condado de destino y el uso indebido de antibióticos surgieron como particularmente relevantes. También se determinó que las zonas de alta endemia como destino de los viajes eran uno de los principales factores de riesgo para la adquisición de Enterobacteriaceae multirresistentes, incluidas las infecciones del tracto urinario6,7.
Particularmente interesante es el caso de los viajeros que se someten a hospitalización durante su viaje. Un informe realizado en Finlandia y que incluyó 1.122 viajeros que regresaron de su destino después de haber tenido una hospitalización ocasional en el extranjero reveló una tasa de colonización de bacterias multirresistentes del 55% para aquellos que vienen de áreas tropicales y del 17% de la zona templada. Las tasas de colonización resultaron más altas en los que regresaron de Asia meridional (77,6%), seguidas de las que visitaron América Latina (60%), África (60%) y Asia oriental y sudoriental (52,5%). Los factores de riesgo independientes para la colonización fueron el destino del viaje, el tiempo desde el alta hospitalaria, la edad joven, la cirugía y la administración de antibióticos8.
Turismo médico
Los extranjeros que buscan atención médica son otra fuente relevante para la propagación de bacterias multirresistentes. En 2018, hasta 11 millones de personas se trasladaron al extranjero con fines médicos. En esta población en particular, se estimó que el riesgo de convertirse en portadores resistentes a los medicamentos era mayor en comparación con la población local. En línea con esto, un estudio reciente realizado en Israel mostró que los pacientes extranjeros que buscaban atención médica avanzada tenían un riesgo 6 a 10 veces mayor de tener bacterias multirresistentes que la población residente. Además, este riesgo se asoció a la epidemiología microbiológica tanto del país de origen como del local9.
Comercio mundial y resistencia a los antibióticos
El desarrollo de patógenos resistentes se ha atribuido no solo al aumento del uso de antibióticos en hospitales y centros ambulatorios, sino también a las aplicaciones veterinarias y a los procesos físicos utilizados en los procesos de producción y conservación de alimentos10. Un ejemplo interesante, en este sentido, es la reciente observación de un aumento importante de la resistencia a la colistina (MCR-1) durante un proyecto de vigilancia de rutina sobre la resistencia a los antimicrobianos en Escherichia coli comensal de animales alimentarios en China11. Esta nueva resistencia se detectó entonces en los seres humanos, los animales productores de alimentos, los animales de compañía y los alimentos12. En la actualidad, la MCR-1 se ha extendido a más de 30 países como resultado del uso de colistina en la industria alimentaria13. Aunque potencialmente relevante, el papel del comercio mundial en la propagación de bacterias resistentes y genes de resistencia a los antimicrobianos ha sido poco explorado hasta ahora. A diferencia del uso humano, que parece estar mejor sujeto a regulaciones compartidas, el uso de antimicrobianos en el área de la producción de alimentos y en el campo veterinario, por ejemplo con fines auxiliares, a menudo no está sujeto a normas internacionales unívocas. La reglamentación nacional e internacional de los vínculos entre los alimentos y el comercio es fundamental para controlar la posible propagación de la RAM. Sin embargo, en la actualidad, las reglamentaciones sobre el AMR son problemáticas sobre todo en entornos en los que el compromiso político o la capacidad burocrática para regular es débil14.
Impacto relativo de los diferentes determinantes en la propagación de especies farmacorresistentes
En los últimos años, los países desarrollados, y en particular Europa occidental, han experimentado una importante afluencia de migrantes y refugiados debido a los conflictos en curso, la inestabilidad política y económica y las crisis humanitarias en algunas regiones de África y Asia. A pesar de que los datos disponibles sugieren que los migrantes pueden ser portadores de una carga significativa de organismos multirresistentes (MDR), otros factores contribuyen de manera más sustancial a la propagación mundial de la RAM. De hecho, la Organización Internacional para las Migraciones informó que 257.7 millones de migrantes en todo el mundo en 2017; pero en el mismo período la Organización Mundial del Turismo informó 1.400 millones de turistas en todo el mundo (de los cuales 11 millones para tratamiento médico, según lo indicado por la Asociación de Turismo Médico) y 7.100 millones de pasajeros utilizaron un vuelo aéreo (Informe Anual de Tráfico Aeroportuario Mundial de ACI). Por último, el Banco Mundial informó que en 2016 se enviaron 750 millones de contenedores de carga. Sobre la base de estos datos, es evidente que la contribución potencial de los diversos determinantes a la propagación de la RAM es profundamente diferente, relegando el riesgo asociado con los flujos migratorios a un papel aparentemente de apoyo.
Conclusiones
La globalización es un proceso irreversible que tiene consecuencias graves y poco controlables para la atención de la salud. Con el fin de prevenir y controlar la propagación de la resistencia a los antibióticos en todo el mundo, la OMS ha apoyado un sólido plan de acción internacional para abordar el problema, basado principalmente en:
- Mejorar la vigilancia de las infecciones resistentes a los antibióticos;
- Fortalecer las políticas, los programas y la implementación de medidas de prevención y control de infecciones;
- Reglamentar y promover el uso y la eliminación adecuados de medicamentos de calidad;
- Poner a disposición información sobre el impacto de la resistencia a los antibióticos.
Sin embargo, teniendo en cuenta la falta de conciencia de muchas naciones, en 2019 la OMS enumeró la propagación de las resistencias a los antibióticos entre las 10 principales amenazas para la salud pública mundial que enfrenta la humanidad y abogó por la investigación en nueva clase de antibióticos y herramientas de diagnóstico teniendo en cuenta la dificultad de todos los países involucrados.
