Globalisering och antibiotikaresistens epidemiologi – Chronicles from the present and impact on a possible future

Redan 1962 introducerade Hebert Marshall McLuhan först begreppet ”global by” i sitt manuskript ”Gutenberg Galaxy”: ”världen håller på att bli en global by, en gemenskap där avstånd och isolering övervinns”¹. Sedan dess har vi tillsammans med globaliseringens spridning hjälpt till att minska transittiden över hela världen med en snabbare mobilisering av människor och föremål. Detta fenomen, tillsammans med den demografiska tillväxten och den ökande urbaniseringen, ledde till en global spridning av patogener från olika områden tillsammans med deras egna bärare. Trots att många studier behandlade frågan om spridning av antibiotikaresistens på global nivå har det för närvarande, med tanke på den metodologiska mångfalden, inte framkommit några entydiga uppgifter om problemets storlek och de potentiella faktorer som är inblandade i spridningen. Konsekventa skillnader i antibiotikaresistensepidemiologi registrerades dock i olika geografiska områden i enlighet med ”Antimicrobial resistance: global report on surveillance” som utfärdats av Världshälsoorganisationen (WHO)². Flera faktorer är inblandade i den snabba uppkomsten av antibiotikaresistens: överanvändning och missbruk av dessa läkemedel i både infektioner och profylax, den omfattande användningen i jordbruket och den breda spridningen som tillväxttillskott i boskap. Generellt sett har bristen på reglering och övervakning i många länder, tillsammans med effekterna av globaliseringen, lett inte bara till urval utan också till spridning av läkemedelsresistenta arter. På grund av dessa stora geografiska skillnader i förekomsten av antibiotikaresistens bidrar andra epidemiologiska faktorer (t.ex. migrationsströmmar, turism, varuhandel och klimatförändringar) till att öka möjligheterna till spridning.

Migrationsflöden och antibiotikaresistens

Det finns allt fler bevis för att mänskliga rörelser underlättar den globala spridningen av resistenta bakterier och antimikrobiella resistensgener. Framför allt utgör den ökande andelen antimikrobiell resistens (AMR) i utvecklingsländerna, både inom hälso- och sjukvården och i samhället, en riskfaktor för spridningen av MDR-patogener, särskilt om dessa länder är utgångspunkter för stora ^{migrationsströmmar3}. Faktorer som underlättar förvärv och överföring av MDR-patogener bland mobila migranter är kollapsade bostäder, hygien och hälso- och sjukvårdsinfrastrukturer i ursprungssamhällena samt dåliga hygienförhållanden under resan till destinationsländerna⁴. Epidemiologiska data om förhållandet mellan migrationsströmmar och spridning av antibiotikaresistens är inte entydiga med tanke på den metodologiska mångfalden av studier som hittills genomförts. En nyligen genomförd metaanalys baserad på 23 observationsstudier för totalt 2 319 migranter som ingick från 2000 till 2017 i Europa, visade dock att prevalensen av antibiotikaresistens eller infektion i den givna populationen var 25,4% (konfidensintervall 95%, 19,1-31,8). Denna samlade prevalens var högre bland flyktingar och asylsökande än i andra invandrargrupper (33,1%, 11,1-55,1). När det gäller meticillinresistenta Staphylococcus aureus (MRSA) var prevalensen 7,8% (4,8-10,7) medan prevalensen för antibiotikaresistenta gramnegativa bakterier var 27,2% (17,6-36,8). Det är intressant att notera att det inte finns några tecken på hög överföring av antibiotikaresistens från invandrare till värdpopulationer⁵.

Turismens roll

Internationella resenärer som återvänder från AMR-destinationer med hög prevalens till sina egna länder är möjliga bärare av resistenta mikrober som förvärvats under resan. Dessutom visade flera studier att risken för att förvärva multiresistenta Enterobacteriaceae är relaterad till den lokala prevalensen i destinationsområdet och varierar från 21 till 51% vid friska resor som kommer från lågprevalensområdet. Resor till Asien eller den indiska subkontinenten löper stor risk för förvärv av ESBL (extended spectrum beta-lactamase) Enterobacteriaceae eller CRE (carbapenem resistant Enterobacteriaceae) med en frekvens av resenärsrelaterad fekal kolonisering på upp till 85%. Lägre men fortfarande konsekventa koloniseringsgrad hittades för resor till Afrika eller Mellanöstern länder (13-44%). Bland riskfaktorerna för kolonisering, gastrointestinalt obehag, diarré, sjukvårdsstöd i destinationslandet och missbruk av antibiotika framstod som särskilt relevant. Högendemiska områden som resmål identifierades också som en viktig riskfaktor för förvärv av Enterobacteriaceae multiresistent, inklusive urinvägsinfektioner^6,7.

Särskilt intressant är fallet med resenärer som genomgår sjukhusintagning under sin resa. En rapport som genomfördes i Finland och som omfattade 1 122 resenärer som kom tillbaka från sin destination efter att tillfälligt ha varit på sjukhus utomlands visade att antalet multiresistenta bakterier koloniserades med 55% för dem som kom från tropiska områden och 17% från tempererade områden. Koloniseringsgraden visade sig vara högst bland dem som återvände från Sydasien (77,6%), följt av dem som hade besökt Latinamerika (60%), Afrika (60%) och Öst- och Sydostasien (52,5%). Oberoende riskfaktorer för kolonisering var resmål, tid från utskrivning från sjukhus, ung ålder, kirurgisk kirurgi och antibiotikaadministrering⁸.

Medicinsk turism

Utlänningar som söker sjukvård är en annan relevant källa för spridning av multiresistenta bakterier. År 2018 flyttade upp till 11 miljoner personer utomlands i medicinskt syfte. I denna särskilda population uppskattades risken att bli läkemedelsresistent bärare vara högre jämfört med lokalbefolkningen. I linje med detta visade en nyligen genomförd studie i Israel att utländska patienter som sökte avancerad medicinsk vård hade en sex till tio gånger högre risk att bära multiresistenta bakterier än den boende befolkningen. Dessutom har denna risk förknippats med den mikrobiologiska epidemiologin i både det lokala landet och ursprungslandet⁹.

Global handel och antibiotikaresistens

Utvecklingen av resistenta patogener har inte bara tillskrivits ökad användning av antibiotika på sjukhus och i öppenvården utan också veterinärmedicinska tillämpningar och till följd av fysikaliska processer som används i livsmedelsproduktion och konserveringsprocesser¹⁰. Ett intressant exempel i detta avseende är den nyligen gjorda observationen av en betydande ökning av kolistinresistens (MCR-1) under ett rutinövervakningsprojekt om antimikrobiell resistens i kommensala Escherichia coli från livsmedelsdjur i Kina¹¹. Denna nya resistens identifierades sedan hos människor, livsmedelsproducerande djur, husdjur och livsmedel¹². Numera har MCR-1 spritt sig i över 30 länder till följd av kolistinanvändning i livsmedelsindustrin¹³. Även om den globala handelns roll i spridningen av resistenta bakterier och antimikrobiella resistensgener är potentiellt relevant har den hittills varit dåligt utforskad. Till skillnad från mänsklig användning, som verkar vara bättre underkastad gemensamma bestämmelser, är användningen av antimikrobiella medel inom livsmedelsproduktionen och på veterinärområdet, till exempel för auxologiska ändamål, ofta inte föremål för entydiga internationella bestämmelser. Den nationella och internationella regleringen av kopplingen mellan livsmedel och handel är avgörande för kontrollen av den potentiella spridningen av antimikrobiell resistens. För närvarande är dock bestämmelserna om antimikrobiell resistens problematiska, framför allt i situationer där det politiska åtagandet eller den byråkratiska regleringskapaciteten är svag¹⁴.

De olika bestämningsfaktorernas relativa inverkan på spridningen av läkemedelsresistenta arter

Under de senaste åren har industriländerna, och särskilt Västeuropa, drabbats av en betydande tillströmning av migranter och flyktingar på grund av pågående konflikter, politisk och ekonomisk instabilitet och humanitära kriser i vissa afrikanska och asiatiska regioner. Trots att tillgängliga uppgifter tyder på att migranter kan vara bärare av en betydande börda av multiresistenta organismer, bidrar andra faktorer i högre grad till den globala spridningen av antimikrobiell resistens. Faktum är att Internationella organisationen för migration rapporterade att 257,7 miljoner migranter över hela världen 2017, men under samma period World Tourism Organization rapporterade 1,4 miljarder turister över hela världen (varav 11 miljoner för medicinsk behandling, som anges av Medical Tourism Association) och 7,1 miljarder passagerare använde en flygning (ACI årliga World Airport Traffic Report). Slutligen rapporterade Världsbanken att 750 miljoner fraktcontainrar skickades under 2016. På grundval av dessa uppgifter är det uppenbart att de olika bestämningsfaktorernas potentiella bidrag till spridningen av antimikrobiell resistens är mycket olika, vilket innebär att den risk som är förknippad med migrationsströmmar förflyttas till en till synes stödjande roll.

Slutsatser

Globaliseringen är en oåterkallelig process med allvarliga och dåligt kontrollerbara konsekvenser för hälso- och sjukvården. För att förebygga och kontrollera spridningen av antibiotikaresistens i hela världen har WHO stött en kraftfull internationell handlingsplan för att ta itu med problemet, främst baserad på följande:

• Förbättra övervakningen av antibiotikaresistenta infektioner.
• Stärka strategier, program och genomförande av smittskydds- och bekämpningsåtgärder.
• Reglera och främja lämplig användning och bortskaffande av kvalitetsläkemedel.
• Tillhandahålla information om effekterna av antibiotikaresistens.

Men med tanke på bristen på medvetenhet hos många nationer, under 2019 SOM listade spridningen av antibiotikaresistens bland de tio största globala hoten mot folkhälsan som mänskligheten står inför och förespråkade forskning i en ny klass av antibiotika och diagnostiska verktyg med tanke på svårigheterna i alla berörda länder.