Prevención cardiovascular en los años veinte del siglo XXI – Lecciones aprendidas y orientaciones futuras

Es mejor estar sano que enfermo o muerto. Ese es el principio y el final del único argumento real a favor de la medicina preventiva. Es suficiente”¹. Esta afirmación concisa y clara de Geoffrey Rose, uno de los pioneros de la epidemiología cardiovascular y la prevención en la última parte del siglo XX puede parecer algo irónica durante la pandemia de Covid-19, cuando una campaña de vacunación efectiva² se ve contrarrestada por una vacilación significativa de la vacuna³. Pero subraya la necesidad de una prevención efectiva en un entorno que se definió como la «tormenta perfecta de enfermedades crónicas en aumento y fallas de salud pública que alimentan la pandemia de Covid-19″3 por un comunicado de prensa de Lancet que ilustra los últimos informes del Estudio de la Carga Mundial de Enfermedades (GBD)^4,5 actualizado a 2019. Según esos informes de GBD, las principales causas de AVAD o pérdida de salud a nivel mundial para ambos sexos combinados, todas las edades, en 2019: fueron, después de la primera, los trastornos neonatales, impulsados por la definición de DALY, la enfermedad cardíaca isquémica (2ª) y el accidente cerebrovascular (3ª). Los riesgos asociados con el mayor número de muertes a nivel mundial, en 2019 fueron:

• Presión arterial sistólica alta (10,8 millones de muertes);
• Tabaco (8,71 millones de muertes);
• Riesgos alimentarios (por ejemplo, fruta baja, sal alta) (7,94 millones de muertes);
• Contaminación atmosférica (6,67 millones de muertes);
• Glucosa plasmática alta en ayunas (6,50 millones de muertes);
• – Índice alto de masa corporal (5,02 millones de muertes);
• Colesterol LDL alto (4,40 millones de muertes);
• Disfunción renal (3.16 millones de muertes);
• Desnutrición infantil y materna (2,94 millones de muertes);
• Consumo de alcohol (2,44 millones de muertes).

Todos estos hechos subrayan la necesidad de una prevención cardiovascular efectiva en todo el mundo, junto con los esfuerzos para frenar la pandemia de Covid-19 y contrarrestar el cambio climático. Ciertamente, las políticas de prevención y vigilancia deben adaptarse a los diferentes impactos de las enfermedades cardiovasculares y sus factores de riesgo en los diversos países (Figura 1-2) ^5,6.

En este trabajo se considerarán los resultados alcanzados y los posibles escenarios futuros de prevención cardiovascular, que pueden definirse, adaptando las palabras de John Last⁷, como un conjunto coordinado de acciones, a nivel comunitario e individual, dirigidas a erradicar, eliminar o minimizar el impacto de las enfermedades cardiovasculares (ECV) y su discapacidad relacionada.

Fig. 1. Tasas de DALY estandarizadas por edad (por 100000) por ubicación, ambos sexos combinados, 2019 [derivado de http://www.healthdata.org/results/gbd_summaries/2019/cardiovascular-diseases-level-2-cause].

SEV = valores de exposición resumidos, una medida de la exposición a un factor de riesgo normalizado en una escala de 0 a 100 para hacer posible la comparación entre los riesgos dicotómicos, politómicos y continuos por país o territorio, y ubicaciones subnacionales seleccionadas.

FIG.2 Sev estandarizada por edad y todas las causas por ubicación, ambos sexos combinados, 2019 [derivado de http://www.healtdata.org/results/gbd_summaries/2019].

Resultados obtenidos por la prevención cardiovascular

Las bases de la prevención cardiovascular están arraigadas en la epidemiología cardiovascular y la medicina basada en la evidencia desde 1961, cuando los investigadores en el Estudio del Corazón de Framingham habían demostrado que los sujetos abiertamente sanos con hipertensión, hipercolesterolemia y con hábito de fumar tenían un mayor riesgo de desarrollar un infarto agudo de miocardio⁸; acuñaron el término «factores de riesgo coronario»⁹. Hay pruebas de que los estilos de vida son responsables de los niveles de los factores de riesgo^10,11. En los años siguientes, muchos otros conceptos han evolucionado en la prevención de las ECV, a partir del valor predictivo de los factores de riesgo coronario para otras enfermedades aterocleróticas, como el accidente cerebrovascular y la enfermedad arterial periférica¹² por lo que se denominan «factores de riesgo cardiovascular», y desde la noción de riesgo global de ECV, hasta la propuesta de la Rose^1,13 de los dos enfoques complementarios de «estrategia poblacional» (es decir, cambiar la distribución adversa del riesgo poblacional hacia niveles más bajos) y de la estrategia individual de «alto riesgo», y a la formulación de Tom Strasser de «prevención primordial» desde el embarazo y la infancia para prevenir el desarrollo de factores de riesgo¹⁴. Más recientemente, se prestó atención a las posibles consecuencias positivas a largo plazo del perfil de riesgo favorable y a la cuestión de mantener un bajo riesgo cardiovascular en todas las edades propuesta por Jeremiah Stamler et al.¹⁵

Estimación global del riesgo de ECV y el enfoque de bajo riesgo

El riesgo absoluto global de ECV representa la probabilidad de desarrollar la enfermedad en los años siguientes, siempre que se conozca el valor de varios factores de riesgo. Se estima a través de una ecuación de riesgo utilizando factores de riesgo basales y datos de morbilidad y mortalidad de la población general libre de ECV al inicio del estudio y seguida en estudios longitudinales. La ecuación de riesgo incluye: valores medios de factores de riesgo de la población, coeficientes de riesgo, que atribuyen un peso etiológico a factores únicos¹⁶, y probabilidad de supervivencia. Estos elementos cambian según las diferentes poblaciones, particularmente cuando se comparan diferentes culturas o cohortes generacionales. La identificación del riesgo de ECV se ha convertido en uno de los principales objetivos de la prevención primaria y el primer paso para reducir los factores de riesgo modificables, desde cambios en el estilo de vida hasta tratamientos farmacológicos. Muchas herramientas se han desarrollado a lo largo del tiempo, incluyendo también el análisis de riesgos competitivos; las más recientes son el SCORE2¹⁷ y SCORE2-OP (personas mayores)¹⁸ en Europa, y las ecuaciones de riesgo de cohorte agrupadas en los EE. UU., desarrolladas por un grupo de trabajo como parte de la Guía ACC/AHA 2013 sobre la evaluación del riesgo cardiovascular¹⁹ in the U.S. En Italia, el Progetto CUORE^20,21 permitió el desarrollo de una puntuación de riesgo y gráficos de riesgo para hombres y mujeres por separado, considerando el primer evento coronario o cerebrovascular importante como el criterio de valoración21 que incluye la edad, la presión arterial sistólica, el colesterol total, el colesterol HDL, el hábito de fumar, la diabetes y el tratamiento de la hipertensión. El Progetto CUORE también permitió a los investigadores evaluar el destino del llamado perfil de riesgo favorable o individuos de «bajo riesgo»^22,23. Esta definición incluyó a personas con todas las siguientes características: colesterol total < 5,17 mmol/l (< 200 mg/dl), presión arterial sistólica (PAS) ≤ 120 mmHg, presión arterial diastólica (Pad) ≤ 80 mmHg, sin medicación antihipertensiva, índice de masa corporal (IMC) < 25.0 kg/m2, sin diabetes, sin fumar; se compararon con individuos en «desfavorable pero no de alto riesgo» y en «alto riesgo» – ver los artículos originales^22,23 para las definiciones. Los individuos de bajo riesgo eran solo el 3% al inicio del estudio, y prácticamente no tenían cardiopatía coronaria (CHD) ni enfermedades cerebrovasculares en los siguientes diez años. Las tasas de individuos desfavorables pero no de alto riesgo (17% de la cohorte de CUORE) y de individuos de alto riesgo (80%) fueron más altas y con un aumento gradual a uno, dos y tres o más factores de riesgo.

Evidencia epidemiológica de la eficacia de la prevención cardiovascular

Si bien los ensayos clínicos aleatorizados doble ciego forman la base de la evidencia de tratamiento en individuos de alto riesgo, los programas de intervención a nivel comunitario son mucho más difíciles de realizar y a menudo con resultados escasos, como también las experiencias recientes demuestran ^24,25, debido a la influencia de fuertes tendencias seculares. Por lo tanto, es mejor confiar en grandes estudios observacionales estandarizados para evaluar la eficacia de la prevención. Este es el caso del Estudio MÓNICA ^26,29, más consistente que otros estudios de modelado. Según datos de MÓNICA, con respecto a 36 poblaciones en 21 países de cuatro continentes, que suman 15 millones de personas, en hombres las tasas de mortalidad por CHD disminuyeron en 25 poblaciones y aumentaron en 11 poblaciones; en mujeres las tasas de mortalidad por CHD disminuyeron en 22 poblaciones y aumentaron en 13 poblaciones. En términos porcentuales, la disminución de las tasas de mortalidad en los datos de MÓNICA fue menor que la registrada en las tasas oficiales de mortalidad basadas en los datos del certificado de defunción. El Proyecto MÓNICA demostró la contribución sustancial de la disminución de la incidencia y el aumento de la supervivencia, así como los cambios en la prevalencia de los factores de riesgo a la tendencia decreciente de la mortalidad: un tercio de la disminución de la mortalidad se explicó por los cambios en las tasas de letalidad relacionadas con los avances en la atención coronaria, dos tercios por la disminución de la incidencia en los eventos coronarios, como se explica en parte por la reducción de los factores de riesgo clásicos.

En conclusión, la lección aprendida sobre la prevención de las ECV demuestra, en el continuo de la prevención primordial a la prevención secundaria y la rehabilitación, que la prevención primaria de las ECV impulsada por las tendencias seculares en el estilo de vida y los factores de riesgo clínico, jugó un papel importante en la disminución de la mortalidad por ECV en muchas poblaciones, pero su potencial es mucho más amplio, con el objetivo de reducir también los casos de ECV no mortales, otras enfermedades no transmisibles, discapacidad prematura y tardía, asegurando por lo tanto un envejecimiento saludable para la mayoría de las personas.

Orientaciones futuras en materia de prevención cardiovascular

Los resultados del estudio GBD4,5 con respecto a 2019 indican que ha habido una desaceleración sustancial en la tasa de disminución de la mortalidad por enfermedades cardiovasculares (ECV) en muchos países de altos ingresos en los últimos años: esto fue más evidente a las edades de 35 a 74 años, donde las tasas de mortalidad por ECV han aumentado en los EE. UU. (hombres y mujeres) y Canadá (mujeres); la obesidad alta y creciente, entre otros factores de riesgo, ponen en peligro más disminuciones de la mortalidad por ECV en muchos países. Además, la pandemia de Covid-19 tiene un número significativo de muertes en todo el mundo29 y aumenta la carga de ECV30. Por lo tanto, existe una necesidad real de formas innovadoras para crear nuevos enfoques para la prevención de las ECV, tanto en el ámbito de la medicina de precisión individual como en el de la intervención comunitaria.

Prevención precisa de las ECV desde las puntuaciones poligénicas hasta los biomarcadores, las técnicas de imagen y las aplicaciones de inteligencia artificial

Se encontró un patrón familiar en el riesgo de CHD en grandes estudios con gemelos y cohortes prospectivas ^31,32. Desde 2007, los análisis de asociación de todo el genoma han identificado más de 50 loci independientes asociados con el riesgo de CHD33. Estos alelos de riesgo, cuando se agregan en una puntuación de riesgo poligénico, predicen eventos coronarios incidentes y proporcionan una medida continua y cuantitativa de la susceptibilidad genética³³, que puede identificar sujetos con un riesgo equivalente a individuos con hipercolesterolemia familiar, pero sin un colesterol LDL elevado³⁴. Un estudio reciente confirmó que las personas con niveles intermedios de LDL (por ejemplo, entre 130 y 160 mg/dL), pero con una puntuación poligénica alta, tienen el mismo riesgo que aquellas con hipercolesterolemia grave³⁵. La puntuación poligénica puede utilizarse como una herramienta adicional para apoyar las decisiones terapéuticas en personas con riesgo intermedio, a menudo difícil de reclasificar con las otras herramientas disponibles36. Además, las estatinas y los inhibidores de PCSK9 fueron más efectivos en personas con puntuaciones poligénicas altas, con mayores beneficios ^{37, 38}.

Otra investigación sobre la estratificación o reclasificación del riesgo coronario se ha centrado, además de en la genética y sus puntajes, en los biomarcadores, en particular de la inflamación^39, sobre imagenología tanto ultrasonográfica ^{40, 41} como radiológica⁴² y sobre su integración⁴³, favorecida por las aplicaciones informáticas definidas como “machine learning”⁴⁴ un enfoque basado en sistemas informáticos capaces de aprender y adaptarse sin seguir instrucciones explícitas, utilizando algoritmos y modelos estadísticos para analizar y extraer inferencias a partir de patrones en los datos. Por último, se están estudiando los fenotipos metabólicos “metabotipos” para obtener una “prevención de precisión”, especialmente desde el punto de vista alimentario⁴⁵.

Estos escenarios son ciertamente interesantes, pero surgen inmediatamente dos problemas:

• una vez identificadas las mejores herramientas para la «prevención de precisión», debe evaluarse su coste y su aplicabilidad real a nivel de la población, en particular en el ámbito de la prevención primaria⁴⁶;
• considerando a la población, el contexto comunitario emerge también para el futuro, siendo un sujeto esencial y no reducible de prevención, como también lo está demostrando la pandemia de Covid-19.

Prevención cardiovascular comunitaria en un cambio de época

Los individuos viven en comunidades que influyen en sus elecciones de comportamiento y aquí queda mucho por hacer a pesar de la evidencia47 y las recomendaciones recientes, tanto americanas⁴⁸ como europeas^49,50. El problema es significativo porque incluso si el riesgo genético se evaluó en el estudio Khera³³, entre los participantes con alto riesgo genético, un estilo de vida favorable se asoció con un riesgo relativo de enfermedad coronaria casi un 50% menor que un estilo de vida desfavorable. Sin embargo, aunque existe evidencia de que las modificaciones positivas en el estilo de vida pueden persistir a lo largo del tiempo⁵¹, la mayoría de estos estudios de intervención no confirman este patrón si se inicia después de la infancia ^24,25 , por lo que existe una clara necesidad de prevención prenatal, perinatal y primordial⁵². Otra posibilidad de encontrar nuevas formas de intervención es investigar en profundidad los «experimentos naturales» positivos⁵³ como el que ocurrió en Polonia durante la transición política54. La prevención cardiovascular comunitaria debe ser profundamente innovada, integrando la epidemiología, la psicología, la sociología, la ciencia del marketing, las estadísticas y la informática para encontrar nuevas formas de ayudar a las comunidades a adoptar estilos de vida saludables a todas las edades, incluido el embarazo.