Herz-Kreislauf-Prävention in den zwanziger Jahren des 21. Jahrhunderts – Lehren gezogen und zukünftige Richtungen

Es ist besser, gesund zu sein als krank oder tot. Das ist der Anfang und das Ende des einzigen wirklichen Arguments für die Präventivmedizin. Es genügt“^1. Diese prägnante und klare Aussage von Geoffrey Rose, einem der Pioniere der kardiovaskulären Epidemiologie und Prävention in der letzten Hälfte des 20. Jahrhunderts, mag während der COVID-19-Pandemie etwas ironisch erscheinen, wenn einer wirksamen Impfkampagne² durch eine erhebliche Zögerlichkeit bei der Impfung entgegengewirkt wird³. Es unterstreicht jedoch die Notwendigkeit einer wirksamen Prävention in einem Umfeld, das durch eine Pressemitteilung von Lancet, in der die letzten Berichte der Global Burden of Disease Study (GBD)^4,5 , die auf 2019 aktualisiert wurde, als „perfekter Sturm steigender chronischer Krankheiten und Misserfolge im Bereich der öffentlichen Gesundheit, die die Covid-19-Pandemie schüren“3 definiert wurde. Laut diesen GBD-Berichten waren die führenden Ursachen für DALYs oder Gesundheitsschäden weltweit für beide Geschlechter zusammengenommen, alle Altersgruppen, im Jahr 2019: nach der ersten, neonatalen Erkrankungen, angetrieben durch die Daly-Definition, ischämische Herzkrankheit (2.) und Schlaganfall (3.). Risiken im Zusammenhang mit der höchsten Zahl von Todesfällen weltweit waren im Jahr 2019:

• Hoher systolischer Blutdruck (10,8 Millionen Todesfälle);
• Tabak (8,71 Millionen Tote);
• Ernährungsrisiken (z. B. niedriges Obst, hohes Salz) (7,94 Millionen Todesfälle);
• Luftverschmutzung (6,67 Millionen Todesfälle);
• Blutzucker im Nüchternzustand (6,50 Millionen Todesfälle);
• Hoher Body-Mass-Index (5,02 Millionen Todesfälle);
• Hohes LDL-Cholesterin (4,40 Millionen Todesfälle);
• Nierenfunktionsstörungen (3,16 Millionen Todesfälle);
• Unterernährung von Kindern und Müttern (2,94 Millionen Todesfälle);
• Alkoholkonsum (2,44 Millionen Todesfälle).

All diese Fakten unterstreichen die Notwendigkeit einer wirksamen Herz-Kreislauf-Prävention auf der ganzen Welt, zusammen mit den Bemühungen, die Covid-19-Pandemie einzudämmen und dem Klimawandel entgegenzuwirken. Sicherlich sollten Präventions- und Überwachungspolitiken an die unterschiedlichen Auswirkungen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen und deren Risikofaktoren in den verschiedenen Ländern angepasst werden (Abbildung 1-2) ^5,6.

In dieser Arbeit werden wir die erzielten Ergebnisse und die möglichen zukünftigen Szenarien der kardiovaskulären Prävention betrachten, die definiert werden können, indem wir die Worte von John Last anpassen⁷als koordiniertes Maßnahmenpaket auf gemeinschaftlicher und individueller Ebene, das darauf abzielt, die Auswirkungen von Herz-Kreislauf-Erkrankungen (CVD) und ihrer damit verbundenen Behinderung zu beseitigen, zu beseitigen oder zu minimieren.

Abb. 1. Altersstandardisierte Daly-Raten (pro 100000) nach Standort, beide Geschlechter zusammen, 2019 [abgeleitet aus http://www.healthdata.org/results/gbd_summaries/2019/cardiovascular-diseases-level-2-cause].

SEV = summarische Expositionswerte, ein Maß für die Exposition gegenüber einem Risikofaktor, der auf einer Skala von 0 bis 100 normiert ist, um einen Vergleich zwischen dichotomen, polytomen und kontinuierlichen Risiken nach Land oder Gebiet und ausgewählten subnationalen Standorten zu ermöglichen.

Abb. 2 Altersstandardisierter SEV aller Ursachen nach Standort, beide Geschlechter zusammen, 2019 [abgeleitet aus http://www.healtdata.org/results/gbd_summaries/2019].

Ergebnisse der Herz-Kreislauf-Prävention

Die Grundlagen der kardiovaskulären Prävention sind in der kardiovaskulären Epidemiologie und evidenzbasierten Medizin seit 1961 verwurzelt, als die Forscher in der Framingham Heart Study gezeigt hatten, dass offen gesunde Probanden mit Hypertonie, Hypercholesterinämie und mit Rauchgewohnheiten ein höheres Risiko hatten, einen akuten Myokardinfarkt zu entwickeln⁸; sie prägten den Begriff „koronare Risikofaktoren“⁹. Es gibt Hinweise darauf, dass Lebensstile für die Höhe der Risikofaktoren verantwortlich sind^10,11. In den folgenden Jahren haben sich viele andere Konzepte in der CVD-Prävention entwickelt, vom prädiktiven Wert koronarer Risikofaktoren für andere atheroklerotische Erkrankungen, wie Schlaganfall und periphere Arterienerkrankungen¹² daher werden sie als „kardiovaskuläre Risikofaktoren“ bezeichnet, und von der Vorstellung des globalen CVD-Risikos bis zum Vorschlag der Rose^1,13 der beiden sich ergänzenden Ansätze der „Bevölkerungsstrategie“ (d. h. Verlagerung der ungünstigen Bevölkerungsrisikoverteilung auf niedrigere Ebenen) und der „Hochrisikostrategie“ sowie der Formulierung der Tom Strasser „Urprävention“ seit Schwangerschaft und Kindheit, um die Entwicklung von Risikofaktoren zu verhindern¹⁴. In jüngerer Zeit wurde die Aufmerksamkeit auf die möglichen positiven langfristigen Folgen eines günstigen Risikoprofils und auf die von Jeremiah Stamler et al.¹⁵ vorgeschlagene Aufrechterhaltung eines niedrigen kardiovaskulären Risikos in allen Altersgruppen gerichtet.

Globale CVD-Risikoabschätzung und risikoarmer Ansatz

Das globale absolute CVD-Risiko stellt die Wahrscheinlichkeit dar, dass sich die Krankheit in den folgenden Jahren entwickelt, sofern der Wert mehrerer Risikofaktoren bekannt ist. Es wird durch eine Risikogleichung unter Verwendung von Basislinien-Risikofaktoren und Morbiditäts- und Mortalitätsdaten der allgemeinen Bevölkerung ohne CVD zu Studienbeginn geschätzt und in Längsschnittstudien weiterverfolgt. Die Risikogleichung umfasst: mittlere Risikofaktorenwerte der Population, Risikokoeffizienten, die einzelnen Faktoren ein ätiologisches Gewicht zuweisen¹⁶, und Überlebenswahrscheinlichkeit. Diese Elemente ändern sich je nach Population, insbesondere wenn verschiedene Kulturen oder Generationskohorten verglichen werden. Die Identifizierung des CVD-Risikos ist zu einem der Hauptziele der Primärprävention und zum ersten Schritt geworden, um veränderbare Risikofaktoren von Lebensstiländerungen bis hin zu pharmakologischen Behandlungen zu reduzieren. Viele Tools wurden im Laufe der Zeit entwickelt, einschließlich der Analyse konkurrierender Risiken; die jüngsten sind die SCORE2¹⁷ und SCORE2-OP (ältere Personen)¹⁸ in Europa und die gepoolten Kohorten-Risikogleichungen in den USA, die von einer Arbeitsgruppe im Rahmen der ACC/Aha-Leitlinie 2013 zur Bewertung kardiovaskulärer Risiken entwickelt wurden¹⁹ in den USA In Italien erlaubte die Progetto CUORE^20,21 die Entwicklung eines Risiko-Scores und von Risikokarten für Männer und Frauen getrennt, wobei das erste große koronare oder zerebrovaskuläre Ereignis als Endpunkt betrachtet wurde21, einschließlich Alter, systolischem Blutdruck, Gesamtcholesterin, HDL-Cholesterin, Rauchgewohnheiten, Diabetes und Bluthochdruckbehandlung. Der Progetto CUORE ermöglichte es den Forschern auch, das Schicksal des so genannten günstigen Risikoprofils oder „risikoarmen“ Individuen zu bewerten^22,23. Diese Definition umfasste Personen mit allen folgenden Eigenschaften: Gesamtcholesterin < 5,17 mmol/l (< 200 mg/dl), systolischer Blutdruck (SBP) ≤ 120 mmHg, diastolischer Blutdruck (DBP) ≤ 80 mmHg, keine blutdrucksenkenden Medikamente, Body-Mass-Index (BMI) < 25,0 kg/m2, kein Diabetes, kein Rauchen; sie wurden mit Personen mit „ungünstigem, aber nicht hohem Risiko“ und mit „hohem Risiko“ verglichen – Definitionen finden Sie in den ursprünglichen Artikeln^22,23. Personen mit geringem Risiko waren zu Studienbeginn nur 3 %, und sie hatten in den folgenden zehn Jahren praktisch keine koronare Herzkrankheit (KHK) und zerebrovaskuläre Erkrankungen. Die Raten für ungünstige, aber nicht risikoreiche Personen (17 % der Cuore-Kohorten) und für Personen mit hohem Risiko (80 %) waren höher und stufenweise auf einen, zwei und drei oder mehr Risikofaktoren gestiegen.

Epidemiologischer Nachweis der Wirksamkeit der kardiovaskulären Prävention

Während randomisierte doppelblinde klinische Studien die Grundlage für Behandlungsnachweise bei Personen mit hohem Risiko bilden, sind Interventionsprogramme auf Gemeindeebene aufgrund des Einflusses starker säkularer Trends viel schwieriger durchzuführen und oftmals mit knappen Ergebnissen, wie auch die jüngsten Erfahrungen zeigen ^24,25. Daher ist es besser, sich auf große standardisierte Beobachtungsstudien zu verlassen, um die Wirksamkeit der Prävention zu bewerten. Dies ist der Fall bei der Monica-Studie ^26,29, die konsistenter ist als andere Modellstudien. Den Monica-Daten zufolge sank die Sterblichkeitsrate bei Männern in 21 Ländern auf vier Kontinenten mit insgesamt 15 Millionen KHK in 25 Populationen und stieg in 11 Populationen an; bei Frauen sank die Sterblichkeitsrate bei Frauen in 22 Populationen und stieg in 13 Populationen an. Prozentual gesehen war der Rückgang der Sterblichkeitsraten in den Monica-Daten geringer als in den offiziellen Sterblichkeitsraten auf der Grundlage der Sterbeurkunden. Das Projekt MONICA zeigte den wesentlichen Beitrag sowohl der verminderten Inzidenz als auch der erhöhten Überlebensrate sowie der Veränderungen der Prävalenz von Risikofaktoren zur rückläufigen Tendenz der Mortalität: Ein Drittel der Abnahme der Mortalität wurde durch Veränderungen der Falltodesraten im Zusammenhang mit Fortschritten in der Koronarversorgung erklärt, zwei Drittel durch sinkende Inzidenz bei koronaren Ereignissen, was teilweise durch die Verringerung klassischer Risikofaktoren erklärt wurde.

Abschließend zeigt die Lektion, die über die CVD-Prävention gelernt wurde, im Kontinuum von der primären Prävention bis zur sekundären Prävention und Rehabilitation, dass die primäre CVD-Prävention, die durch säkulare Trends in der Lebensweise und klinische Risikofaktoren angetrieben wurde, eine wichtige Rolle beim Rückgang der CVD-Mortalität in vielen Bevölkerungsgruppen spielte, aber ihr Potenzial ist viel größer und zielt darauf ab, auch die nicht-tödlichen CVD-Fälle, andere nicht übertragbare Krankheiten, vorzeitige und späte Behinderung zu reduzieren und somit ein gesundes Altern für die Mehrheit der Menschen sicherzustellen.

Zukünftige Richtungen in der Herz-Kreislauf-Prävention

Die Ergebnisse der GBD-Studie4,5 zu 2019 zeigen, dass die Sterblichkeitsrate bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen in vielen Ländern mit hohem Einkommen in den letzten Jahren erheblich zurückgegangen ist: Am deutlichsten war dies im Alter von 35–74 Jahren, wo die Sterblichkeitsrate bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den USA (Männer und Frauen) und Kanada (Frauen) gestiegen ist; hohe und zunehmende Fettleibigkeit gefährden unter anderem den weiteren Rückgang der Sterblichkeit bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen in vielen Ländern. Darüber hinaus hat die Covid-19-Pandemie weltweit eine erhebliche Todesrate29 und erhöht die Belastung durch CVD30. Daher besteht ein echter Bedarf an innovativen Wegen, um neue Ansätze für die Prävention von CVD zu schaffen, sowohl im Bereich der individuellen Präzisionsmedizin als auch im Bereich der Gemeinschaftsintervention.

Präzise CVD-Prävention von den polygenen Scores zu Biomarkern, Bildgebungstechniken und Anwendungen der künstlichen Intelligenz

Ein familiäres Muster des Risikos für KHK wurde in großen Studien mit Zwillingen und prospektiven Kohorten gefunden ^31,32. Seit 2007 haben genomweite Assoziationsanalysen mehr als 50 unabhängige Loci identifiziert, die mit dem Risiko von CHD33 assoziiert sind. Diese Risikoallele sind, wenn sie zu einem polygenen Risikoscore zusammengefasst werden, prädiktiv für auftretende koronare Ereignisse und bieten ein kontinuierliches und quantitatives Maß für die genetische Empfindlichkeit³³, das Probanden mit einem Risiko identifizieren kann, das Personen mit familiärer Hypercholesterinämie entspricht, jedoch ohne ein erhöhtes LDL-Cholesterin³⁴. Eine aktuelle Studie bestätigte, dass Menschen mit mittleren LDL-Spiegeln (z. B. zwischen 130 und 160 mg/dl), aber mit einem hohen polygenen Score, das gleiche Risiko haben wie Menschen mit schwerer Hypercholesterinämie³⁵. Der polygene Score kann als zusätzliches Instrument verwendet werden, um therapeutische Entscheidungen bei Menschen mit mittlerem Risiko zu unterstützen, die häufig mit den anderen verfügbaren Instrumenten schwer zu reklassifizieren sind36. Darüber hinaus waren Statine und PCSK9-Inhibitoren bei Menschen mit hohen polygenen Scores wirksamer, mit höheren Vorteilen ^{37, 38.}

Andere Forschungen zur Stratifizierung oder Reklassifizierung des Koronarrisikos konzentrierten sich neben der Genetik und ihren Werten auf Biomarker, insbesondere auf Entzündungen.^39, über die Bildgebung sowohl im Ultraschall ^{40, 41} als auch im Röntgenbereich⁴² und über deren Integration⁴³, begünstigt durch Computeranwendungen, die das „maschinelle Lernen“⁴⁴ definieren, ein Ansatz, der auf Computersystemen beruht, die in der Lage sind, ohne ausdrückliche Anweisungen zu lernen und sich anzupassen, wobei Algorithmen und statistische Modelle verwendet werden, um Muster in den Daten zu analysieren und daraus Rückschlüsse zu ziehen. Schließlich werden „Stoffwechselphänotypen“ untersucht, um eine „Präzisionsprävention“ zu erreichen, insbesondere aus der Sicht der Lebensmittel⁴⁵.

Diese Szenarien sind sicherlich interessant, aber es ergeben sich sofort zwei Probleme:

• sobald die besten Instrumente für die „Präzisionsprävention“ ermittelt wurden, müssen ihre Kosten und ihre tatsächliche Anwendbarkeit auf Bevölkerungsebene, insbesondere bei der Primärprävention, bewertet werden⁴⁶.
• angesichts der Bevölkerung ergibt sich der Gemeinschaftskontext auch für die Zukunft als wesentlicher und nicht reduzierbarer Gegenstand der Prävention, wie auch die COVID-19-Pandemie zeigt.

Gemeinschaftliche Herz-Kreislauf-Prävention bei einer epochalen Veränderung

Einzelpersonen leben in Gemeinschaften, die ihre Verhaltensentscheidungen beeinflussen, und hier bleibt trotz der Beweise47 und der jüngsten Empfehlungen, sowohl amerikanisch⁴⁸ als auch europäisch^49,50, noch viel zutun. Das Problem ist erheblich, denn selbst wenn das genetische Risiko in der Khera-Studie³³ bewertet wurde, war bei Teilnehmern mit hohem genetischem Risiko ein günstiger Lebensstil mit einem um fast 50 % geringeren relativen Risiko für koronare Herzkrankheiten verbunden als ein ungünstiger Lebensstil. Zwar gibt es Hinweise darauf, dass die Lebensstil-positiven Veränderungen im Laufe der Zeit fortbestehen können⁵¹, doch bestätigen die meisten dieser Interventionsstudien dieses Muster nicht, wenn sie nach der Kindheit begonnen werden ^24,25 , weshalb eindeutig ein Bedarf an pränataler, perinataler und primordialer Prävention besteht⁵². Eine weitere Möglichkeit, neue Interventionsmöglichkeiten zu finden, ist die eingehende Untersuchung positiver „natürlicher Experimente“⁵³ , wie sie während des politischen Übergangs in Polen stattfanden54. Die Herz-Kreislauf-Prävention der Gemeinschaft muss tiefgehend erneuert werden, indem Epidemiologie, Psychologie, Soziologie, Marketingwissenschaft, Statistik und Informatik integriert werden, um neue Wege zu finden, um Gemeinschaften zu helfen, in jedem Alter, einschließlich Schwangerschaft, einen gesunden Lebensstil anzunehmen.