Prévention cardiovasculaire dans les années 20 du XXIe siècle – Enseignements tirés et orientations futures

Mieux vaut être en bonne santé que malade ou mort. C’est le début et la fin du seul véritable argument en faveur de la médecine préventive. C’est suffisant »¹. Cette déclaration concise et claire de Geoffrey Rose, l’un des pionniers de l’épidémiologie et de la prévention cardiovasculaires dans la dernière partie du XXe siècle, peut sembler quelque peu ironique pendant la pandémie de Covid-19, lorsqu’une campagne de vaccination efficace² est contrecarrée par une hésitation vaccinale importante³. Mais il souligne la nécessité d’une prévention efficace dans un contexte qui a été défini comme la « tempête parfaite de maladies chroniques croissantes et d’échecs de santé publique alimentant la pandémie de Covid-19 »3 par un communiqué de presse du Lancet illustrant les derniers rapports de l’Étude mondiale sur la charge de morbidité (GBD)^4,5 mis à jour jusqu’en 2019. Selon ces rapports GBD, les principales causes de AVCI ou de perte de santé dans le monde pour les deux sexes combinés, tous âges confondus, en 2019 : étaient, après le premier, des troubles néonatals, entraînés par la définition de l’AVCI, la cardiopathie ischémique (2e) et l’AVC (3e). Les risques associés au plus grand nombre de décès dans le monde, en 2019, étaient :

• Pression artérielle systolique élevée (10,8 millions de décès) ;
• Tabac (8,71 millions de décès) ;
• Risques alimentaires (p. ex., faible teneur en fruits, forte teneur en sel) (7,94 millions de décès) ;
• Pollution atmosphérique (6,67 millions de décès) ;
• Taux élevé de glucose plasmatique à jeun (6,50 millions de décès) ;
• Indice de masse corporelle élevé (5,02 millions de décès) ;
• Taux élevé de cholestérol LDL (4,40 millions de décès) ;
• Insuffisance rénale (3,16 millions de décès) ;
• La malnutrition infantile et maternelle (2,94 millions de décès) ;
• Consommation d’alcool (2,44 millions de décès).

Tous ces faits soulignent la nécessité d’une prévention cardiovasculaire efficace dans le monde entier, ainsi que les efforts visant à endiguer la pandémie de COVID-19 et à lutter contre le changement climatique. Certes, les politiques de prévention et de surveillance devraient s’adapter aux différents impacts des maladies cardiovasculaires et à leurs facteurs de risque dans les différents pays (Figure 1-2) ^5,6.

Dans cet article, nous examinerons les résultats obtenus et les scénarios futurs possibles de prévention cardiovasculaire, qui peuvent être définis, en adaptant les mots de John Last⁷, en tant qu’ensemble coordonné d’actions, au niveau communautaire et individuel, visant à éradiquer, éliminer ou minimiser l’impact des maladies cardiovasculaires (MCV) et de leur handicap.

Fig. 1. Taux d’AVCI standardisés selon l’âge (pour 100000) par emplacement, les deux sexes combinés, 2019 [dérivé de http://www.healthdata.org/results/gbd_summaries/2019/cardiovascular-diseases-level-2-cause].

VES = valeurs d’exposition résumées, une mesure de l’exposition à un facteur de risque normalisée sur une échelle de 0 à 100 pour permettre une comparaison entre les risques dichotomiques, polytomiques et continus par pays ou territoire, et certains emplacements infranationaux.

Fig. 2 VES toutes causes confondues standardisées selon l’âge, par lieu, pour les deux sexes combinés, 2019 [dérivé de http://www.healtdata.org/results/gbd_summaries/2019].

Résultats obtenus par la prévention cardiovasculaire

Les bases de la prévention cardiovasculaire sont enracinées dans l’épidémiologie cardiovasculaire et la médecine fondée sur des données probantes depuis 1961, lorsque les chercheurs de l’étude Framingham Heart ont montré que les sujets manifestement en bonne santé souffrant d’hypertension, d’hypercholestérolémie et ayant l’habitude de fumer couraient un risque plus élevé de développer un infarctus aigu du myocarde⁸; ils ont inventé le terme « facteurs de risque coronarien »⁹. Il est prouvé que les modes de vie sont responsables des niveaux des facteurs de risque^10,11. Au cours des années suivantes, de nombreux autres concepts ont évolué dans la prévention des maladies cardiovasculaires, à partir de la valeur prédictive des facteurs de risque coronariens pour d’autres maladies athéroclétiques, comme les accidents vasculaires cérébraux et les maladies de l’artère périphérique¹² ils sont donc appelés « facteurs de risque cardiovasculaire », et de la notion de risque global de MCV, à la proposition de Rose^1,13 des deux approches complémentaires de la « stratégie de population » (c’est-à-dire déplacer la distribution défavorable du risque de population vers des niveaux inférieurs) et de la stratégie individuelle « à haut risque », et à la formulation de la « prévention primordiale » de Tom Strasser depuis la grossesse et l’enfance pour prévenir le développement de facteurs de risque¹⁴. Plus récemment, l’attention a été portée sur les éventuelles conséquences positives à long terme d’un profil de risque favorable et sur la question du maintien d’un faible risque cardiovasculaire à tous les âges proposée par Jeremiah Stamler et al.¹⁵.

Estimation du risque global de MCV et approche à faible risque

Le risque absolu global de MCV représente la probabilité de développer la maladie au cours des années suivantes, à condition que la valeur de plusieurs facteurs de risque soit connue. Il est estimé par une équation de risque utilisant les facteurs de risque de base et les données de morbidité et de mortalité de la population générale exempte de MCV au départ et suivi dans les études longitudinales. L’équation de risque comprend : les valeurs moyennes des facteurs de risque de la population, les coefficients de risque, qui attribuent un poids étiologique à des facteurs uniques¹⁶, et la probabilité de survie. Ces éléments changent en fonction des différentes populations, en particulier lorsque l’on compare différentes cultures ou cohortes générationnelles. L’identification du risque de MCV est devenue l’une des principales cibles de la prévention primaire et la première étape pour réduire les facteurs de risque modifiables, des changements de mode de vie aux traitements pharmacologiques. De nombreux outils ont été développés au fil du temps, y compris l’analyse des risques concurrents ; les plus récents sont le SCORE2¹⁷ et SCORE2-OP (personnes âgées)¹⁸ en Europe, et les équations de risque de cohorte commune aux États-Unis, élaborées par un groupe de travail dans le cadre de la ligne directrice ACC/AHA 2013 sur l’évaluation du risque cardiovasculaire¹⁹ aux États-Unis En Italie, le Progetto CUORE^20,21 a permis l’élaboration d’un score de risque et de graphiques de risque pour les hommes et les femmes séparément, en considérant le premier événement coronarien ou cérébrovasculaire majeur comme critère d’évaluation21, y compris l’âge, la pression artérielle systolique, le cholestérol total, le cholestérol HDL, l’habitude de fumer, le diabète et le traitement de l’hypertension. Le Progetto CUORE a également permis aux chercheurs d’évaluer le sort des individus dits « à faible risque »^22,23. Cette définition incluait les personnes présentant toutes les caractéristiques suivantes : cholestérol total < 5,17 mmol/l (< 200 mg/dl), pression artérielle systolique (pas) ≤ 120 mmHg, pression artérielle diastolique (PAD) ≤ 80 mmHg, aucun médicament antihypertenseur, indice de masse corporelle (IMC) < 25,0 kg/m2, pas de diabète, pas de tabagisme ; ils ont été comparés à des individus à « risque défavorable mais pas élevé » et à « risque élevé » – voir les articles originaux^22,23 pour les définitions. Les personnes à faible risque n’étaient que de 3 % à l’inclusion, et elles n’avaient pratiquement aucune maladie coronarienne ni cérébrovasculaire au cours des dix années suivantes. Les taux pour les personnes défavorables mais non à risque élevé (17 % de la cohorte de CUORE) et les personnes à risque élevé (80 %) étaient plus élevés et augmentaient graduellement pour atteindre un, deux et trois facteurs de risque ou plus.

Preuve épidémiologique de l’efficacité de la prévention cardiovasculaire

Bien que les essais cliniques randomisés en double aveugle constituent la base des données probantes sur le traitement chez les personnes à risque élevé, les programmes d’intervention au niveau communautaire sont beaucoup plus difficiles à exécuter et ont souvent des résultats rares, comme le démontrent également les expériences récentes ^24,25, en raison de l’influence de fortes tendances séculaires. Par conséquent, il est préférable de s’appuyer sur de grandes études observationnelles normalisées pour évaluer l’efficacité de la prévention. C’est le cas de l’étude MONICA ^26,29, plus cohérente que les autres études de modélisation. Selon les données de MONICA, concernant 36 populations dans 21 pays de quatre continents, totalisant 15 millions de personnes, chez les hommes, les taux de mortalité par coronaropathie ont diminué dans 25 populations et augmenté dans 11 populations ; chez les femmes, les taux de mortalité par coronaropathie ont diminué dans 22 populations et augmenté dans 13 populations. En pourcentage, la diminution des taux de mortalité dans les données de MONICA était inférieure à celle enregistrée dans les taux de mortalité officiels basés sur les données des certificats de décès. Le projet MONICA a démontré la contribution substantielle de la diminution de l’incidence et de l’augmentation de la survie ainsi que des changements dans la prévalence des facteurs de risque à la tendance à la baisse de la mortalité : un tiers de la baisse de la mortalité s’expliquait par des changements dans les taux de létalité liés aux progrès des soins coronariens, les deux tiers par une diminution de l’incidence dans les événements coronariens, ce qui s’explique en partie par la réduction des facteurs de risque classiques.

En conclusion, les leçons apprises sur la prévention des maladies cardiovasculaires démontrent, dans le continuum de la prévention primordiale à la prévention secondaire et à la réadaptation, que la prévention primaire des maladies cardiovasculaires entraînée par les tendances séculaires dans le mode de vie et les facteurs de risque cliniques, a joué un rôle majeur dans la baisse de la mortalité due aux maladies cardiovasculaires dans de nombreuses populations, mais son potentiel est beaucoup plus large, visant à réduire également les cas de maladies cardiovasculaires non mortelles, d’autres maladies non transmissibles, l’invalidité prématurée et tardive, assurant ainsi un vieillissement en bonne santé à la majorité des personnes.

Orientations futures de la prévention cardiovasculaire

Les résultats de l’étude GBD4,5 concernant 2019 indiquent qu’il y a eu un ralentissement substantiel du taux de déclin de la mortalité par maladies cardiovasculaires (MCV) dans de nombreux pays à revenu élevé au cours des dernières années : c’était le plus évident à l’âge de 35 à 74 ans, où les taux de mortalité par MCV ont augmenté aux États-Unis (hommes et femmes) et au Canada (femmes) ; l’obésité élevée et croissante, entre autres facteurs de risque, compromet d’autres baisses de la mortalité par MCV dans de nombreux pays. En outre, la pandémie de Covid-19 a un nombre important de décès dans le monde29 et augmente le fardeau des maladies cardiovasculaires30. Il existe donc un réel besoin de moyens innovants pour créer de nouvelles approches de la prévention des maladies cardiovasculaires, tant dans le domaine de la médecine de précision individuelle que dans celui de l’intervention communautaire.

Prévention précise des MCV, des scores polygéniques aux biomarqueurs, techniques d’imagerie et applications d’intelligence artificielle

Un profil familial du risque de coronaropathie a été observé dans de grandes études portant sur des jumeaux et des cohortes prospectives ^31,32. Depuis 2007, les analyses d’association à l’échelle du génome ont identifié plus de 50 locus indépendants associés au risque de CHD33. Ces allèles de risque, lorsqu’ils sont agrégés dans un score de risque polygénique, sont prédictifs d’événements coronariens incidents et fournissent une mesure continue et quantitative de la susceptibilité génétique³³, qui peut identifier des sujets présentant un risque équivalent à des individus atteints d’hypercholestérolémie familiale, mais sans cholestérol LDL élevé³⁴. Une étude récente a confirmé que les personnes présentant des taux de LDL intermédiaires (par exemple entre 130 et 160 mg/dL), mais avec un score polygénique élevé, présentent le même risque que celles présentant une hypercholestérolémie sévère³⁵. Le score polygénique peut être utilisé comme un outil supplémentaire pour soutenir les décisions thérapeutiques chez les personnes à risque intermédiaire, souvent difficiles à reclasser avec les autres outils disponibles36. De plus, les statines et les inhibiteurs de la PCSK9 étaient plus efficaces chez les personnes ayant des scores polygéniques élevés, avec des bénéfices plus élevés ^{37, 38}.

D’autres recherches sur la stratification ou la reclassification du risque coronarien se sont concentrées, en plus de la génétique et de ses scores, sur les biomarqueurs, en particulier de l’inflammation^39, sur l’imagerie à la fois ultrasonographique ^{40, 41} et radiologique⁴² et sur leur intégration⁴³, favorisée par des applications informatiques définies comme « apprentissage automatique »⁴⁴ une approche basée sur des systèmes informatiques capables d’apprendre et d’adapter sans suivre d’instructions explicites, utilisant des algorithmes et des modèles statistiques pour analyser et tirer des inférences à partir de motifs dans les données. Enfin, des phénotypes métaboliques « métabotypes » sont à l’étude pour obtenir une « prévention de précision », notamment du point de vue alimentaire⁴⁵.

Ces scénarios sont certainement intéressants mais deux problèmes surgissent immédiatement :

• une fois que les meilleurs outils de « prévention de précision » ont été identifiés, leur coût et leur applicabilité réelle au niveau de la population, en particulier en prévention primaire, doivent être évalués⁴⁶;
• compte tenu de la population, le contexte communautaire émerge également pour l’avenir, étant un sujet essentiel et non réductible de prévention, comme le démontre également la pandémie de Covid-19.

Prévention cardiovasculaire communautaire dans un changement d’époque

Les individus vivent dans des communautés qui influencent leurs choix de comportement et il reste encore beaucoup à faire malgré les preuves47 et les récentes recommandations, tant américaines⁴⁸ qu’européennes ^49,50. Le problème est important parce que même si le risque génétique a été évalué dans l’étude Khera³³, chez les participants à haut risque génétique, un mode de vie favorable a été associé à un risque relatif de coronaropathie près de 50 % inférieur à celui d’un mode de vie défavorable. Cependant, même s’il est prouvé que les modifications positives du mode de vie peuvent persister au fil du temps⁵¹, la majorité de ces études d’intervention ne confirment pas ce schéma si elles ont commencé après l’enfance^24,25, d’où la nécessité évidente d’une prévention prénatale, périnatale et primordiale⁵². Une autre possibilité de trouver de nouvelles façons d’intervenir consiste à approfondir les « expériences naturelles » positives⁵³ comme celle qui a eu lieu en Pologne pendant la transition politique54. La prévention cardiovasculaire communautaire doit être profondément innovante, en intégrant l’épidémiologie, la psychologie, la sociologie, les sciences du marketing, les statistiques et l’informatique pour trouver de nouveaux moyens d’aider les communautés à adopter un mode de vie sain à tous les âges, y compris la grossesse.