Outils élémentaires d’un agent de santé riverain et rural dans le sud du Nigeria : Leçons du terrain

« La couverture sanitaire universelle décrit la disponibilité et la facilité d’accès aux services de santé pour tous les individus sans risque de faillite financière, tandis que le renforcement des systèmes de santé implique la fusion de diverses pratiques, instruments et politiques pour améliorer la qualité du système de santé d’un pays », comme l’a déclaré le Dr Tedros, Directeur général de l’OMS, lors de son intervention sur le renforcement des systèmes de santé, la couverture sanitaire universelle et la sécurité sanitaire mondiale^1. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) a estimé un déficit prévu de 18 millions de travailleurs de la santé d’ici 2030, principalement dans les pays à revenu faible et intermédiaire de la tranche inférieure. Cependant, de nombreux pays, quel que soit leur développement socio-économique, sont confrontés, à des degrés divers, à des difficultés en matière d’éducation, d’emploi, de déploiement, de rétention et de performance de leur personnel de santé ^2.

Malgré le financement accru de donateurs comme le Royaume-Uni, de nombreux pays ont encore besoin d’un soutien pour compléter les faibles ressources dans leurs secteurs de la santé, ce qui est souligné dans plusieurs pays africains qui ne sont pas en mesure d’atteindre l’objectif d’engager environ 15 % des dépenses de leur gouvernement dans les soins de santé en raison du sous-investissement chronique et de la mauvaise qualité des systèmes de santé^2,3. En raison d’un large éventail de facteurs économiques et politiques, la situation s’est encore aggravée à mesure que les professionnels de la santé africains partaient pour des destinations dans la région et à l’étranger, à la recherche de pays offrant un meilleur niveau de vie et de meilleures possibilités d’emploi ⁴. Ceci est signalé comme la fuite des cerveaux actuelle, qui se produit dans des pays comme le Nigeria, le Ghana, le Zimbabwe, avec des rapports montrant que, du Nigeria, la densité du personnel de santé est d’environ 1,95 pour 1 000 habitants, ce qui est compliqué par les inégalités dans la répartition du personnel de santé, en raison de l’absence de politiques nationales guidant le détachement et les transferts de travailleurs de la santé, la pandémie de COVID-19 mettant cela en évidence.^4,5.

Dans les pays développés comme l’Australie, l’Italie et le Royaume-Uni, où les travailleurs de la santé africains sont très demandés, en particulier avec leur population vieillissante et l’impact de la COVID-19, les salaires sont plus élevés⁶. La perte de personnel due à la migration laisse des lacunes dans les connaissances des systèmes de santé déjà fragiles, mais les spécialistes de la sécurité sanitaire mondiale estiment qu’au milieu du traumatisme de la pandémie se trouve la possibilité de créer des politiques qui protègent le personnel de santé et l’incitent à rester^7,8.

Les Nations Unies ont proposé les objectifs de développement durable pour améliorer la couverture sanitaire universelle pour toutes les personnes et assurer la qualité de la couverture sanitaire dans tous les endroits, y compris les zones rurales, bien que cela soit difficile, en raison de l’incapacité des zones rurales à attirer et à retenir les professionnels de la santé (PS) en raison de plusieurs facteurs⁹ Par conséquent, la recherche de stratégies innovantes impliquant les communautés est très importante pour assurer la santé. Comme d’autres pays africains, le Nigéria (parallèlement à l’exode des professionnels de la santé vers les pays développés), il est toujours confronté à la mauvaise répartition du positionnement du personnel de santé disponible dans la plupart des régions du pays, en particulier les zones rurales, fluviales et autres zones mal desservies et, par conséquent, les établissements de soins de santé primaires sont désavantagés^10,11. Le déploiement et la rétention des agents de santé dans les zones rurales et fluviales restent un défi¹¹. Au Nigéria, par exemple, plus de 82 % de la population rurale est exclue des services de santé en raison du nombre insuffisant de travailleurs de la santé, contre 37 % dans les zones urbaines, selon l’Organisation internationale du Travail ¹².

La recherche a montré qu’un faible ratio personnel-patient a été enregistré dans les zones rurales, les hôpitaux et les cliniques des zones rurales et fluviales manquent souvent de personnel car de nombreux professionnels de la santé ont tendance à rechercher de meilleures opportunités dans les régions urbaines ^{13, 14}. En outre, il y a des installations et des équipements inadéquats pour un diagnostic et un traitement efficaces, du personnel non formé et inexpérimenté, ainsi que des outils de diagnostic inappropriés ^{13, 15}. Il existe également des preuves de la négligence du gouvernement, car les politiques en place sont inadéquates et les partenariats avec diverses parties prenantes sont médiocres ^13-15.

La région du delta du Niger est considérée comme l’une des zones les plus vulnérables aux déversements de pétrole au monde, avec environ 123 sites de torchage de gaz 16. Plusieurs installations pétrolières sont situées à proximité des maisons, des terres agricoles et des sources d’eau des communautés hôtes de cette région. Les polluants environnementaux, tels que les composés organiques volatils (COV), les métaux lourds, les hydrocarbures aromatiques polycycliques (HAP), sont libérés lorsque du pétrole est déversé et le gaz brûlé à la torche, plusieurs rapports montrant que vivre dans des zones polluées par le pétrole a des effets néfastes sur la santé humaine ^16-18. Des études ont rapporté que la pollution par les hydrocarbures dans le delta du Niger affecte les hommes et les femmes de manière disproportionnée, les femmes étant plus exposées et vulnérables en raison de certains facteurs culturels et socio-économiques ^19,20. Avec des rapports montrant que les femmes ont tendance à porter le fardeau le plus lourd de la dégradation de l’environnement, en particulier les femmes en âge de procréer qui sont souvent considérées comme un groupe vulnérable ²¹.

Les rapports de corruption, d’ethnicité et de conflits dans le delta du Niger constituent de sérieux obstacles au développement de la région du delta du Niger ¹³. Ces facteurs ont tendance à affecter la collaboration des parties prenantes (fonctionnaires des gouvernements étatiques et locaux, conseils de santé, dirigeants locaux et membres de la communauté) et la continuité de la prestation des soins de santé, les rapports montrant une augmentation des taux de mortalité due à des causes évitables telles que le paludisme grave, l’anémie, la méningite, le tétanos, le tout en raison de l’indisponibilité des services de soins de santé d’urgence, de la distance parcourue pour se rendre aux centres de santé disponibles et fonctionnels et du coût élevé des services ^{13, 21-23}. Le transport par eau est le principal mode de transport pour la plupart des communautés et des problèmes tels que les longues distances à parcourir, le coût élevé du transport et le manque de moyens de transport rapides et prêts ont posé des défis pour l’acquisition des soins de santé nécessaires. Les services de transport sont médiocres dans les zones rurales et fluviales et ne sont pas facilement disponibles, ce qui affecte l’accès et les horaires ou les déplacements planifiés ^{24, 25}. En raison des obstacles rencontrés dans l’accès à de bons services de santé, tels que les soins d’urgence, les soins de santé maternelle et infantile ; il y a une augmentation du mécénat des centres de santé traditionnels qui ne sont pas médicalement certifiés dans les zones rurales et fluviales ^26,27. Il y a une limitation d’un système de financement durable des soins de santé dans ces domaines et, par conséquent, il existe un taux élevé de système de paiements directs pour les services de soins de santé. Les gens contribuent financièrement ou paient plus pour les services de soins de santé que les programmes officiels de soins et de financement ^28,29.

Comment les systèmes de soutien durables peuvent-ils améliorer la prestation des soins de santé et la qualité de vie dans les communautés rurales, riveraines et mal desservies ? Les pays d’Afrique, comme la Sierra Leone et le Ghana, ont mis en œuvre plusieurs stratégies telles que les affectations obligatoires et les incitations (augmentation de 20 à 30 % du salaire, embauche de véhicules pour le personnel) pour motiver les agents de santé à accepter la pratique rurale ^{30, 31}. Cependant, ni l’un ni l’autre n’a donné les résultats escomptés pour remédier au manque de professionnels de la santé dans les zones rurales ^30,31. Un examen de la littérature sur l’attraction du personnel de santé vers les zones rurales dans les pays à revenu intermédiaire et à faible revenu et leurs points de rétention à de mauvaises conditions de travail, telles que le manque d’eau potable et propre, le mauvais assainissement des établissements de santé, les perspectives de carrière limitées, montrent un manque de gestion et de soutien communautaire et l’absence d’équipements et d’infrastructures appropriés au niveau des établissements de santé, comme raisons dissuadant les agents de santé de pratiquer dans les zones rurales et fluviales ^30-33. Les autres facteurs variés signalés qui influencent la volonté des agents de santé de pratiquer ces contextes sont le statut socio-économique, le milieu rural, le sexe, la culture et les caractéristiques individuelles et du programme ^31,32.

Le gouvernement local et étatique et les problèmes de déséquilibres dans la répartition de ces agents de santé persistent, certaines zones de gouvernement local dans les communautés rurales et fluviales restant désavantagées, car elles mettent lentement en œuvre ces idées et bien d’autres. Il est nécessaire d’adopter des actions durables et innovantes au niveau individuel et communautaire pour résoudre les problèmes actuels du personnel de santé dans les centres de santé primaires situés dans les communautés rurales et fluviales. Des études ont montré les facteurs importants qui sont nécessaires pour la pratique rurale basée sur le recrutement et la rétention, ce qui inclut la compréhension du cadre, l’engagement communautaire et le leadership ; pourtant, plusieurs agents de santé ne se sentent pas préparés à certains aspects de la pratique rurale ou fluviale ³⁴. Ce document visait à saisir l’étendue des stratégies possibles basées sur les expériences d’un agent de santé dans une zone fluviale et rurale du sud du Nigeria.

1. Engagement communautaire et solutions sur mesure : chaque communauté rurale et fluviale est unique, confrontée à des défis particuliers et doit façonner ses propres solutions. Il est utile de travailler avec un modèle logique qui convient à une communauté elle-même plutôt que de travailler avec un modèle pré-conçu rigide qui pourrait ne pas être efficace. Certains rapports affirment qu’une éducation rurale ou fluviale ou certaines expériences vécues pourraient être une exigence clé pour pratiquer dans les zones rurales/fluviales²² bien qu’il soit utile pour les travailleurs de la santé d’identifier et de comprendre la valeur d’une carrière en santé rurale/fluviale, ce que cela signifie pour eux car cela déterminera dans quelle mesure ils s’engagent auprès des communautés et offrent une prestation de soins de santé sur mesure. Il est utile d’être centré sur la communauté, quelle que soit la taille de la communauté, car les communautés peuvent être regroupées en ce qui concerne les services de santé dans les zones rurales/fluviales et le spectre des soins peut différer d’une communauté à l’autre.
   Une communauté rurale de l’intérieur des terres pourrait s’engager avec le centre de santé, en promouvant des visites de santé porte-à-porte pour les patients immobiles dans le but de combler le fossé et d’alléger le fardeau du transport, tandis qu’une communauté riveraine avec un accès routier pourrait opter pour une forme différente de promotion de la santé. Un agent de santé devrait prendre en compte les déterminants sociaux plus larges des patients qui ont un impact sur leur santé et leur bien-être. Pour s’engager auprès des communautés, les agents de santé doivent diriger et plaider, ce qui inclut de trouver des champions dans chaque communauté et de les aider à développer les compétences dont ils ont besoin pour faciliter le changement de comportement. Un agent de santé, dans une zone rurale/fluviale, doit être conscient de la population vulnérable, car elle représente les personnes qui en ont le plus besoin. Comme dans le cas du travail dans le delta du Niger, un agent de santé doit être conscient de l’environnement et de son impact sur les groupes vulnérables de la communauté. Par exemple, les mères qui amènent des nourrissons de moins de 5 ans souffrant de malnutrition sévère devraient déclencher des conversations non seulement sur la nutrition, mais aussi sur les sources d’eau, car la plupart des sources d’eau sont contaminées par les déversements d’hydrocarbures.
2. Construire et responsabiliser les équipes de soins de santé primaires : en raison de la pénurie de travailleurs de la santé dans les zones rurales et fluviales, diverses organisations gouvernementales et non gouvernementales s’engagent auprès des communautés pour fournir des soins de santé. Ces organisations travaillent avec les centres de santé primaires locaux en concevant et en mettant en œuvre des programmes visant à améliorer l’utilisation des soins de santé primaires dans certaines zones fluviales et rurales du delta du Niger. En tant qu’agent de santé, il est important de savoir que la confiance et les compétences sont développées par l’exposition dans les milieux ruraux et le renforcement des compétences dans les compétences rurales pour s’engager pleinement avec les communautés et construire des équipes solides. Il faut investir dans la compréhension des dynamiques politiques, socioéconomiques qui impliquent la prestation de soins de santé dans ces contextes. Par exemple, pour effectuer la vaccination dans une communauté, un agent de santé devrait informer les parties prenantes du développement et obtenir l’approbation pertinente des dirigeants. L’engagement et le succès d’un tel programme dans ces domaines dépendent du travail d’équipe et de la manière dont l’information est fournie.
3. Résilience et acceptation de l’incertitude : l’incertitude est une composante acceptée de la médecine ; cependant, elle est généralement décrite dans le contexte d’un dilemme diagnostique et des processus de raisonnement clinique utilisés pour le gérer35. Dans ce contexte, en tant que professionnel de la santé, l’incertitude indique à quelle fréquence et dans quelle mesure ses propres compétences cliniques seront sollicitées. Par exemple, avoir le courage clinique lors d’un appel de minuit avec un travail obstrué sur une île sans la disponibilité du transport en bateau vers l’hôpital le plus proche, nécessite non seulement de prendre l’initiative et de repousser les limites des compétences en soins aigus, mais aussi ces compétences sont nécessaires pour gérer de manière appropriée les patients présentant des problèmes complexes et moins aigus, tels que la santé mentale, les complications du diabète et les cas maternels. Il est également nécessaire d’identifier, de comprendre et d’adapter l’expertise du transfert des compétences utilisées dans différentes situations à une nouvelle situation, ainsi que de déterminer ce qu’il faut faire en temps réel dans une situation mettant la vie en danger.
4. Gérer les innovations technologiques et la réalité actuelle : Il y a un sentiment clair de ne pas avoir le personnel et l’équipement qui pourraient être disponibles dans des zones mieux dotées en ressources lors de la gestion des patients dans les communautés rurales/riveraines. La connaissance du contexte de la pratique et des relations avec les dirigeants locaux d’une communauté, les membres de l’équipe locale et les systèmes de soutien et de récupération à distance disponibles et accessibles permettra à un professionnel de la santé de maximiser les ressources locales disponibles au profit de ses patients. Le fait de ne pas connaître ce contexte, comme la prise en charge d’un enfant atteint de paludisme cérébral et d’anémie grave, qui doit être référé – mais il n’y a pas de connexion Internet pour passer un appel direct – peut susciter de graves inquiétudes quant à l’anxiété accrue des agents de santé, car ils pourraient être moins conscients des ressources auxquelles ils pourraient faire appel dans des circonstances cliniques difficiles. Autant que nous le sommes à l’époque des téléphones intelligents, un simple téléphone sans Internet pourrait être efficace dans les soins de santé de livraison comme sa batterie pourrait le dire longtemps. Il peut être nécessaire d’utiliser des émetteurs radio en cas d’urgence.
   Actuellement, les téléphones mobiles sont utilisés comme outils pour améliorer et accélérer l’accès aux systèmes de santé dans les zones rurales, et ont été utilisés dans la formation, la prévention et l’accès à l’information sur la santé des travailleurs de la santé, les consultations à distance et le suivi des patients. Nous pouvons affirmer que l’adoption et l’utilisation des téléphones mobiles ont des avantages évidents pour améliorer la littératie en santé des populations vivant dans les zones rurales ^{36, 37}. L’un des principaux défis de cette évolution est que la qualité d’Internet disponible est très médiocre et sous contrôle politique. La mauvaise qualité d’Internet entrave sérieusement le succès de l’utilisation des téléphones mobiles dans les milieux ruraux/fluviaux pour un agent de santé. On pourrait atténuer le défi ci-dessus s’il y a une fourniture d’infrastructure ; cependant, l’équipement prenant en charge la connectivité (électricité) n’est pas facilement disponible, ou n’est pas fiable lorsqu’il existe. En plus d’être un continent sous électrifié, des périodes d’électricité intempestives, fréquentes et longues entraînent des coupures dans la prestation des soins de santé dans les zones urbaines et rurales. En tant qu’agent de santé dans les zones rurales et fluviales, il faut disposer de mesures alternatives pour gérer et travailler avec la technologie et la prestation des soins de santé.
5. Niveaux d’alphabétisation et langue de la population : Bien que le niveau d’instruction ne soit pas un facteur isolé de la littératie en santé, le type de système éducatif dans lequel les individus sont inclus joue un rôle très important. Les rapports révèlent les différences entre les niveaux de littératie en santé dans les milieux urbains et ruraux, montrant que la ruralité à elle seule n’est pas un facteur de risque de faible littératie ; pourtant, lorsqu’elle est accompagnée des facteurs susmentionnés et d’un système de santé qui ne donne pas la priorité à un accès facile aux soins de santé dans les zones rurales, des disparités importantes en matière de littératie en santé peuvent se produire entre les zones urbaines, suburbaines et rurales |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||^{38, 39}.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Ainsi, les agents de santé des zones rurales et fluviales doivent comprendre les niveaux d’alphabétisation des communautés, car cela nécessite de se brancher et d’y vivre. Il est nécessaire de se préparer aux problèmes de confidentialité qui se posent pour un médecin, une infirmière ou un agent de santé communautaire du village qui connaît les patients atteints d’IST, d’alcoolisme et de toxicomanie, de problèmes de santé mentale et comment interagir avec eux en dehors des établissements de soins. Il est utile de comprendre le pouvoir et l’intimité avec le patient, le personnel et la communauté.
6. Leçons apprises : La littérature sur l’auto-évaluation met en garde contre les jugements de soi trop confiants, et cette expérience peut augmenter la confiance et, par conséquent, augmenter le risque de surestimer ses propres compétences³⁵. L’humilité n’est pas un processus passif. Ces agents de santé, y compris les médecins, travaillant dans des milieux à faibles ressources à distance des soins tertiaires et, souvent, des centres de soins secondaires, n’entrent pas en conflit de confiance avec la compétence. Les limites sont recherchées par la pratique et les tests délibérés, l’auto-réflexion et le discours critique avec des experts et des pairs, des patients et des membres de la communauté. En tant que société, nous recherchons des solutions rapides. Cette approche ne fonctionnera pas pour la plupart des communautés rurales et fluviales.