Globalizzazione ed epidemiologia della resistenza agli antibiotici – Cronache dal presente e impatto su un possibile futuro

Nel 1962, Hebert Marshall McLuhan introdusse per la prima volta il concetto di “villaggio globale” nel suo manoscritto “Galassia di Gutenberg”: “il mondo sta diventando un villaggio globale, una comunità in cui la distanza e l’isolamento vengono superati”¹. Da allora, insieme alla diffusione della globalizzazione abbiamo contribuito a una riduzione del tempo di transito in tutto il mondo con una mobilitazione più rapida di persone e oggetti. Questo fenomeno, insieme alla crescita demografica e all’urbanizzazione in aumento, ha portato a una diffusione globale di agenti patogeni provenienti da diverse aree insieme ai loro vettori. Nonostante molti studi abbiano affrontato il tema della diffusione della resistenza agli antibiotici su scala globale, al momento, data la loro diversità metodologica, non sono emersi dati conclusivi sulla dimensione del problema e sui potenziali fattori coinvolti nella diffusione. Tuttavia, differenze consistenti nell’epidemiologia di resistenza agli antibiotici sono state registrate in diverse aree geografiche secondo il “Antimicrobial resistance: global report on surveillance” pubblicato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS)². Nella rapida comparsa della resistenza agli antibiotici sono coinvolti molteplici fattori: l’uso eccessivo e improprio di questi farmaci sia nelle infezioni che nella profilassi, l’ampio uso in agricoltura e l’ampia diffusione come integratori per la crescita nel bestiame. In generale, la mancanza di regolamentazione e monitoraggio in molti paesi, insieme all’impatto della globalizzazione, hanno portato non solo alla selezione, ma anche alla diffusione di specie resistenti ai farmaci. Sulla base di queste ampie differenze geografiche nella prevalenza della resistenza agli antibiotici, altri fattori epidemiologici (come i flussi migratori, il turismo, gli scambi di merci e i cambiamenti climatici) agiscono per amplificare la possibilità di diffusione.

Flussi migratori e resistenza agli antibiotici

C’è un crescente corpo di prove che i movimenti umani facilitano la diffusione globale di batteri resistenti e geni di resistenza antimicrobica. In particolare, i crescenti tassi di resistenza antimicrobica (AMR) nei paesi in via di sviluppo, sia in ambito sanitario che nella collettività, rappresentano un fattore di rischio per la diffusione degli agenti patogeni MDR, soprattutto se questi paesi sono il punto di partenza di grandi flussi migratori³. I fattori che facilitano l’acquisizione e la trasmissione di agenti patogeni MDR tra i migranti mobili sono il collasso delle infrastrutture abitative, igieniche e sanitarie nelle comunità di origine e le cattive condizioni igieniche durante il viaggio verso i paesi di destinazione⁴. I dati epidemiologici riguardanti la relazione tra i flussi migratori e la diffusione della resistenza agli antibiotici non sono conclusivi data la diversità metodologica degli studi finora condotti. Tuttavia, una recente meta-analisi basata su 23 studi osservazionali per un totale di 2.319 migranti inclusi dal 2000 al 2017 in Europa, ha mostrato che la prevalenza di qualsiasi trasporto o infezione di resistenza agli antibiotici nella popolazione data era del 25,4% (IC 95%, 19,1-31,8). Questa prevalenza aggregata è stata maggiore nei rifugiati e nei richiedenti asilo rispetto ad altri gruppi di migranti (33,1%, 11,1-55,1). Per quanto riguarda lo Staphylococcus aureus meticillino-resistente (MRSA) la prevalenza è stata del 7,8% (4,8-10,7) mentre la prevalenza dei batteri Gram-negativi antibiotico-resistenti è stata del 27,2% (17,6-36,8). È interessante notare che non è stata trovata alcuna prova di elevati tassi di trasmissione della resistenza agli antibiotici dalle popolazioni migranti a quelle ospiti⁵.

Membri:

I viaggiatori internazionali di ritorno da destinazioni AMR ad alta prevalenza verso i propri paesi sono possibili vettori di microbi resistenti acquisiti durante il viaggio. Inoltre, diversi studi hanno dimostrato che la possibilità di acquisire enterobatteriacee multiresistenti è correlata alla prevalenza locale nell’area di destinazione e varia dal 21 al 51% in viaggi sani provenienti da un’area a bassa prevalenza. I viaggi in Asia o nel subcontinente indiano sono a rischio maggiore per l’acquisizione di ESBL (beta-lattamasi a spettro esteso) Enterobacteriaceae o cre (Enterobacteriaceae resistenti ai carbapenemi) con velocità di colonizzazione fecale correlata ai viaggi fino all’85%. Un tasso di colonizzazione inferiore ma ancora consistente è stato riscontrato per i viaggi in Africa o nei paesi del Medio Oriente (13-44%). Tra i fattori di rischio per la colonizzazione, sono emersi come particolarmente rilevanti il disagio gastrointestinale, la diarrea, l’assistenza sanitaria nella contea di destinazione e l’uso improprio di antibiotici. Anche le aree ad alta endemia come destinazione di viaggio sono state identificate come un importante fattore di rischio per l’acquisizione di Enterobacteriaceae multi-farmaco-resistenti, comprese le infezioni delle vie urinarie^6,7.

Particolarmente interessante è il caso dei viaggiatori che si sottopongono al ricovero ospedaliero durante il viaggio. Un rapporto condotto in Finlandia e comprendente 1.122 viaggiatori di ritorno dalla loro destinazione dopo aver avuto un ricovero occasionale all’estero ha rivelato un tasso di colonizzazione di batteri multiresistenti del 55% per coloro che provengono da aree tropicali e del 17% da zone temperate. I tassi di colonizzazione si sono rivelati più elevati in quelli di ritorno dall’Asia meridionale (77,6%), seguiti da quelli che hanno visitato l’America Latina (60%), l’Africa (60%) e l’Asia orientale e sudorientale (52,5%). I fattori di rischio indipendenti per la colonizzazione erano la destinazione del viaggio, il tempo dalla dimissione ospedaliera, la giovane età, la chirurgia chirurgica e la somministrazione di antibiotici⁸.

Turismo medico

Gli stranieri in cerca di cure mediche sono un’altra fonte rilevante per la diffusione di batteri multiresistenti. Nel 2018, fino a 11 milioni di persone si sono trasferite all’estero per scopi medici. In questa particolare popolazione, il rischio di diventare portatori resistenti ai farmaci è stato stimato essere più elevato rispetto alla popolazione locale. In linea con ciò, un recente studio condotto in Israele ha dimostrato che i pazienti stranieri in cerca di cure mediche avanzate avevano un rischio da 6 a 10 volte maggiore di portare batteri multi-farmaco resistenti rispetto alla popolazione residente. Inoltre, tale rischio è risultato associato all’epidemiologia microbiologica sia del paese locale che di quello di origine⁹.

Commercio globale e resistenza agli antibiotici

Lo sviluppo di agenti patogeni resistenti è stato attribuito non solo all’aumento dell’uso di antibiotici negli ospedali e nelle strutture ambulatoriali, ma anche alle applicazioni veterinarie e ai processi fisici utilizzati nei processi di produzione e conservazione degli alimenti¹⁰. Un esempio interessante, in questo senso, è la recente osservazione di un aumento significativo della resistenza alla colistina (MCR-1) durante un progetto di sorveglianza di routine sulla resistenza antimicrobica nell’Escherichia coli commensale da animali da cibo in Cina¹¹. Questa nuova resistenza è stata poi identificata negli esseri umani, negli animali da produzione alimentare, negli animali domestici e negli alimenti¹². Al giorno d’oggi, il MCR-1 si è diffuso in oltre 30 paesi a causa dell’uso di colistina nell’industria alimentare¹³. Sebbene potenzialmente rilevante, il ruolo del commercio globale nella diffusione dei batteri resistenti e dei geni di resistenza antimicrobica è stato finora scarsamente esplorato. A differenza dell’uso umano che sembra essere meglio soggetto a normative condivise, l’uso di antimicrobici nel settore della produzione alimentare e in campo veterinario, ad esempio per scopi ausiliari, spesso non è soggetto a norme internazionali univoche. La regolamentazione nazionale e internazionale del legame cibo/commercio è fondamentale nel controllo della potenziale diffusione di AMR. Tuttavia, attualmente, le normative sull’AMR sono problematiche soprattutto in contesti in cui l’impegno politico o la capacità burocratica di regolamentare è debole¹⁴.

Impatto relativo dei diversi determinanti sulla diffusione delle specie farmaco-resistenti

Negli ultimi anni, i paesi sviluppati e in particolare l’Europa occidentale hanno registrato un notevole afflusso di migranti e rifugiati a causa dei conflitti in corso, dell’instabilità politica ed economica e delle crisi umanitarie in alcune regioni africane e asiatiche. Nonostante i dati disponibili suggeriscano che i migranti possono essere portatori di un carico significativo di organismi multiresistenti (MDR), altri fattori contribuiscono in modo più sostanziale alla diffusione globale dell’AMR. Infatti, l’Organizzazione Internazionale per le Migrazioni ha riportato che nel 2017 257,7 milioni di migranti in tutto il mondo; ma nello stesso periodo l’Organizzazione Mondiale del Turismo ha registrato 1,4 miliardi di turisti in tutto il mondo (di cui 11 milioni per cure mediche, come indicato dall’Associazione del Turismo Medico) e 7,1 miliardi di passeggeri hanno utilizzato un volo aereo (Rapporto annuale sul traffico aeroportuale mondiale ACI). Infine, la Banca mondiale ha riferito che 750 milioni di container cargo sono stati spediti nel 2016. Sulla base di questi dati, è evidente che il contributo potenziale dei vari determinanti alla diffusione dell’AMR è profondamente diverso, relegando il rischio associato ai flussi migratori ad un ruolo apparentemente di supporto.

Conclusioni

La globalizzazione è un processo irreversibile con implicazioni gravi e scarsamente controllabili sull’assistenza sanitaria. Al fine di prevenire e controllare la diffusione della resistenza agli antibiotici in tutto il mondo, l’OMS ha sostenuto un solido piano d’azione internazionale per affrontare il problema, basato principalmente su:

• Migliorare la sorveglianza delle infezioni resistenti agli antibiotici;
• Rafforzare le politiche, i programmi e l’attuazione delle misure di prevenzione e controllo delle infezioni;
• Regolamentare e promuovere l’uso e lo smaltimento appropriati di medicinali di qualità;
• Rendere disponibili informazioni sull’impatto della resistenza agli antibiotici.

Tuttavia, considerando la mancanza di consapevolezza di molte nazioni, nel 2019 l’OMS HA elencato la diffusione di resistenze agli antibiotici tra le prime 10 minacce globali per la salute pubblica che l’umanità deve affrontare e ha sostenuto la ricerca di nuove classi di antibiotici e strumenti diagnostici considerando la difficoltà di tutti i paesi coinvolti.