Strumenti elementari di un operatore sanitario fluviale e rurale nel sud della Nigeria: lezioni dal campo

“La copertura sanitaria universale rappresenta la disponibilità e la facilità di accesso ai servizi sanitari per tutti gli individui senza rischiare il fallimento finanziario, mentre il rafforzamento dei sistemi sanitari comporta l’amalgama di varie pratiche, strumenti e politiche per migliorare la qualità del sistema sanitario di un paese”, come affermato dal Dr. Tedros, direttore generale dell’OMS, parlando di rafforzamento dei sistemi sanitari, copertura sanitaria universale e sicurezza sanitaria globale¹. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha stimato una carenza prevista di 18 milioni di operatori sanitari entro il 2030, principalmente nei paesi a basso e medio reddito. Tuttavia, molti paesi, indipendentemente dallo sviluppo socioeconomico che affrontano, a vari livelli, difficoltà nell’istruzione, nell’occupazione, nell’impiego, nella fidelizzazione e nelle prestazioni della loro forza lavoro sanitaria ^2.

Nonostante l’aumento dei finanziamenti da parte di donatori come il Regno Unito, molti paesi hanno ancora bisogno di sostegno per integrare le scarse risorse nei loro settori sanitari, questo è evidenziato in diversi paesi africani che non sono in grado di raggiungere l’obiettivo di impegnare circa il 15% della spesa del loro governo per l’assistenza sanitaria a causa di sottoinvestimenti cronici e scarsa qualità dei sistemi sanitari^2,3. A causa di una vasta gamma di fattori economici e politici, ciò è ulteriormente peggiorato poiché gli operatori sanitari africani sono partiti per destinazioni all’interno della regione e all’estero, alla ricerca di paesi con migliori standard di vita e migliori opportunità di lavoro ⁴. Questo è riportato come l’attuale fuga di cervelli, che si verifica in paesi come Nigeria, Ghana, Zimbabwe, con rapporti che mostrano che, dalla Nigeria, la densità della forza lavoro sanitaria è di circa 1,95 per 1000 abitanti, il che è complicato dalle disuguaglianze nella distribuzione della forza lavoro sanitaria, a causa della mancanza di politiche nazionali che guidano il distacco e i trasferimenti di operatori sanitari, con la pandemia COVID-19 che lo porta alla ribalta.^4,5.

Nei paesi sviluppati come l’Australia, l’Italia e il Regno Unito, dove gli operatori sanitari provenienti dall’Africa sono molto richiesti, in particolare con l’invecchiamento della popolazione e l’impatto del COVID-19, i salari sono più alti⁶. La perdita di personale a causa della migrazione sta lasciando lacune di conoscenza in sistemi sanitari già fragili, ma gli specialisti della sicurezza sanitaria globale ritengono che in mezzo al trauma della pandemia si trovi l’opportunità di creare politiche che proteggano il personale sanitario e lo incentivino a rimanere^7,8.

Le Nazioni Unite hanno proposto gli obiettivi di sviluppo sostenibile per migliorare la copertura sanitaria universale per tutte le persone e garantire la qualità della copertura sanitaria in tutti i luoghi, comprese le aree rurali, sebbene ciò sia difficile, a causa dell’incapacità delle aree rurali di attrarre e trattenere gli operatori sanitari (HCP) a causa di diversi fattori⁹. Pertanto, la ricerca di strategie innovative che coinvolgano le comunità è molto importante per garantire la salute. Come altri paesi africani, la Nigeria (accanto all’esodo di operatori sanitari verso i paesi sviluppati), si trova ancora di fronte alla scarsa distribuzione del posizionamento del personale sanitario disponibile nella maggior parte delle aree del paese, in particolare nelle aree rurali, fluviali e in altre aree svantaggiate e, pertanto, le strutture sanitarie di assistenza primaria si trovano ad affrontare uno svantaggio^10,11. Il dispiegamento e il mantenimento degli operatori sanitari nelle aree rurali e fluviali rimane una sfida¹¹. In Nigeria, ad esempio, oltre l’82% della popolazione rurale è esclusa dai servizi sanitari a causa del numero insufficiente di operatori sanitari rispetto al 37% nelle aree urbane, secondo l’Organizzazione internazionale del lavoro ¹².

La ricerca ha dimostrato che nelle aree rurali è stato registrato un basso rapporto personale-paziente, gli ospedali e le cliniche nelle aree rurali e fluviali sono spesso a corto di personale perché molti operatori sanitari tendono a cercare migliori opportunità nelle regioni urbane ^{13, 14}. Inoltre, ci sono strutture e attrezzature inadeguate per una diagnosi e un trattamento efficaci, personale non addestrato e inesperto, nonché strumenti diagnostici inappropriati ^{13, 15}. Vi sono anche prove della negligenza del governo in quanto vi sono politiche inadeguate in atto e scarsi partenariati con varie parti interessate^13-15.

La regione del Delta del Niger è classificata come una delle aree più vulnerabili al mondo alle fuoriuscite di petrolio, con circa 123 siti di combustione di gas 16. Diversi impianti petroliferi si trovano vicino alle case, ai terreni agricoli e alle fonti d’acqua delle comunità ospitanti in questa regione. Gli inquinanti ambientali, come i composti organici volatili (VOC), i metalli pesanti, gli idrocarburi policiclici aromatici (IPA), vengono rilasciati quando il petrolio viene versato e il gas si infiamma con diversi rapporti che dimostrano che vivere in aree inquinate dal petrolio ha effetti negativi sulla salute umana ^16-18. Gli studi hanno riferito che l’inquinamento da petrolio nel Delta del Niger colpisce uomini e donne in modo sproporzionato, con le donne più esposte e vulnerabili a causa di alcuni fattori culturali e socio-economici ^19,20. Con rapporti che mostrano che le donne tendono a sopportare il più alto carico di degrado ambientale, in particolare le donne in età fertile che sono spesso considerate un gruppo vulnerabile ²¹.

Le segnalazioni di corruzione, etnia e conflitti nel Delta del Niger costituiscono gravi ostacoli allo sviluppo della regione del Delta del Niger ¹³. Questi fattori tendono a influenzare la collaborazione delle parti interessate (funzionari governativi statali e locali, enti sanitari, leader locali e membri della comunità) e la continuità verso l’erogazione dell’assistenza sanitaria, con rapporti che mostrano un aumento dei tassi di mortalità, da cause prevenibili come malaria grave, anemia, meningite, tetano, tutto a causa di servizi sanitari di emergenza non disponibili, distanza di viaggio dai centri sanitari disponibili e funzionanti e costi elevati dei servizi ^{13, 21-23}. Il trasporto via acqua è il principale mezzo di trasporto per la maggior parte delle comunità e questioni come lunghe distanze, alti costi di trasporto e mancanza di mezzi di trasporto rapidi e pronti hanno posto sfide all’acquisizione delle cure sanitarie necessarie. I servizi di trasporto sono scarsi nelle aree rurali e fluviali e non prontamente disponibili, influenzando così l’accesso e gli orari o gli spostamenti pianificati ^{24, 25}. A causa delle barriere sperimentate nell’accesso a buoni servizi sanitari, come le cure di emergenza, l’assistenza sanitaria materna e infantile; c’è un aumento del patrocinio dei centri sanitari tradizionali che non sono certificati dal punto di vista medico nelle aree rurali e fluviali ^26,27. Esiste una limitazione di uno schema di finanziamento dell’assistenza sanitaria sostenibile in queste aree e, quindi, esiste un alto tasso di sistema di pagamenti out-of-pocket per i servizi di assistenza sanitaria. Le persone contribuiscono finanziariamente o pagano di più per i servizi di assistenza sanitaria rispetto ai programmi ufficiali di assistenza e finanziamento ^28,29.

In che modo i sistemi di supporto sostenibili possono migliorare l’assistenza sanitaria e la qualità della vita nelle comunità rurali, fluviali e svantaggiate? Paesi in Africa, come Sierra Leone e Ghana, hanno implementato diverse strategie come distacchi obbligatori e incentivi (aumento del 20-30% dello stipendio, noleggio di veicoli per il personale) come motivatori per gli operatori sanitari ad accettare la pratica rurale ^{30, 31}. Tuttavia, nessuno di questi ha prodotto i risultati desiderati nell’affrontare la mancanza di operatori sanitari nelle aree rurali ^30,31. Una revisione della letteratura sull’attrazione del personale sanitario nelle aree rurali dei paesi a medio e basso reddito e sui loro punti di ritenzione per le cattive condizioni di lavoro, come la mancanza di acqua sicura e pulita, la scarsa igiene delle strutture sanitarie, le limitate prospettive di avanzamento di carriera, mostrano una mancanza di gestione e supporto comunitario e l’assenza di attrezzature e infrastrutture adeguate a livello di struttura sanitaria, come ragioni che dissuadono gli operatori sanitari dall’esercitarsi nelle aree rurali e fluviali ^30-33. Altri fattori vari segnalati che influenzano la volontà degli operatori sanitari di praticare questi contesti sono lo status socioeconomico, il background rurale, il genere, la cultura e le caratteristiche individuali e curricolari ^31,32.

Il governo locale e statale e i problemi di squilibrio nella distribuzione di questi operatori sanitari persistono, con alcune aree di governo locale nelle comunità rurali e fluviali che rimangono in svantaggio, poiché implementano lentamente queste idee e molte altre. È necessario adottare azioni sostenute e innovative a livello individuale e comunitario per affrontare gli attuali problemi della forza lavoro sanitaria nei centri sanitari primari situati nelle comunità rurali e fluviali. Gli studi hanno dimostrato i fattori importanti necessari per la pratica rurale basata sul reclutamento e la fidelizzazione, che include la comprensione dell’ambiente, l’impegno della comunità e la leadership; tuttavia, diversi operatori sanitari si sentono impreparati per alcuni aspetti della pratica rurale o fluviale ³⁴. Questo documento ha cercato di catturare l’ampiezza delle possibili strategie basate sulle esperienze di un operatore sanitario in un’area fluviale e rurale nel sud della Nigeria.

1. Coinvolgimento della comunità e soluzioni su misura: ogni comunità rurale e fluviale è unica, affronta sfide particolari e deve plasmare le proprie soluzioni. È utile lavorare con un modello logico adatto a una comunità stessa piuttosto che lavorare con un modello rigido pre-progettato che potrebbe non essere efficace. Alcuni rapporti sostengono che un’educazione rurale o fluviale o alcune esperienze vissute potrebbero essere un requisito chiave per praticare nelle aree rurali/fluviali²² sebbene sia utile per gli operatori sanitari identificare e comprendere il valore di una carriera sanitaria rurale/fluviale, cosa significa per loro in quanto determinerà il modo in cui si impegnano con le comunità e offrono un’assistenza sanitaria su misura. È utile essere centrati sulla comunità, indipendentemente dalle dimensioni della comunità in quanto le comunità possono essere raggruppate quando si tratta di servizi sanitari nelle aree rurali/fluviali e lo spettro di assistenza potrebbe differire tra le comunità.
   Una comunità rurale dell’entroterra potrebbe impegnarsi con il centro sanitario, promuovendo visite sanitarie porta a porta per i pazienti immobili con il tentativo di colmare il divario e alleviare l’onere del trasporto, mentre una comunità fluviale con accesso stradale potrebbe optare per una diversa forma di promozione della salute. Un operatore sanitario dovrebbe considerare i determinanti sociali più ampi dei pazienti che hanno un impatto sulla loro salute e benessere. Per interagire con le comunità, gli operatori sanitari devono guidare e sostenere, il che include trovare campioni in ogni comunità e aiutarli a sviluppare le competenze di cui hanno bisogno per facilitare il cambiamento comportamentale. Un operatore sanitario, in un’area rurale/fluviale, deve essere consapevole della popolazione vulnerabile, in quanto rappresenta le persone che ne hanno più bisogno. Come nel caso del lavoro nel Delta del Niger, un operatore sanitario deve essere consapevole dell’ambiente e del suo impatto sui gruppi vulnerabili della comunità. Ad esempio, le madri che portano bambini sotto i 5 anni con grave malnutrizione, dovrebbero innescare conversazioni non solo sulla nutrizione ma anche sulle fonti d’acqua, poiché la maggior parte delle fonti d’acqua sono contaminate dalle fuoriuscite di petrolio.
2. Costruire e responsabilizzare i team di assistenza sanitaria di base: a causa della carenza di operatori sanitari nelle aree rurali e fluviali, varie organizzazioni governative e non governative si impegnano con le comunità per fornire assistenza sanitaria. Tali organizzazioni lavorano con i centri sanitari primari locali progettando e fornendo programmi che cercano il miglioramento dell’utilizzo dei PHC in alcune delle aree fluviali e rurali del Delta del Niger. Essendo un operatore sanitario, è importante sapere che la fiducia e la competenza si sviluppano attraverso l’esposizione in contesti rurali e lo sviluppo di abilità nelle competenze rurali per impegnarsi pienamente con le comunità e costruire team forti, si deve investire nella comprensione delle dinamiche politiche, socioeconomiche che comportano l’erogazione di assistenza sanitaria in questi contesti. Ad esempio, per effettuare l’immunizzazione in una comunità, un operatore sanitario dovrebbe informare le parti interessate dello sviluppo e ottenere l’approvazione pertinente dai leader. L’impegno e il successo di tale programma in queste aree dipendono dal lavoro di squadra e dal modo in cui vengono fornite le informazioni.
3. Resilienza e accettazione dell’incertezza: l’incertezza è una componente accettata della medicina; tuttavia, questo è solitamente descritto nel contesto di un dilemma diagnostico e dei processi di ragionamento clinico utilizzati per gestirlo35. In questo contesto, come operatore sanitario, l’incertezza indica quanto spesso e in che misura le proprie competenze cliniche saranno estese. Ad esempio, avere coraggio clinico in una chiamata di mezzanotte con un travaglio ostruito su un’isola senza la disponibilità di trasporto in barca verso l’ospedale più vicino, richiede non solo di prendere l’iniziativa e spingere i confini sulle capacità di cura acuta, ma anche queste abilità sono necessarie per gestire adeguatamente i pazienti con problemi complessi, meno acuti, come la salute mentale, le complicanze del diabete e i casi materni. È inoltre necessario identificare, comprendere e adattare l’esperienza del trasferimento delle competenze utilizzate in diverse situazioni a una nuova situazione, nonché capire cosa fare in tempo reale in una situazione pericolosa per la vita.
4. Gestire le innovazioni tecnologiche e la realtà attuale: c’è una chiara sensazione di non avere il personale e le attrezzature che potrebbero essere disponibili in aree con risorse migliori quando si gestiscono i pazienti nelle comunità rurali/fluviali. La familiarità con il contesto della pratica e le relazioni con i leader locali di una comunità, i membri del team locale e i sistemi di supporto e recupero a distanza disponibili e accessibili, consentiranno a un operatore sanitario di massimizzare le risorse locali disponibili a beneficio dei propri pazienti. Non avere familiarità con questo contesto, come gestire un bambino con malaria cerebrale e anemia grave, a cui è necessario fare riferimento – ma non c’è una connessione Internet per effettuare una chiamata diretta – potrebbe causare serie preoccupazioni con un aumento dell’ansia per gli operatori sanitari in quanto potrebbero essere meno consapevoli delle risorse che potrebbero utilizzare in circostanze cliniche difficili. Per quanto siamo ai tempi degli smartphone, un semplice telefono senza Internet potrebbe essere efficace nel fornire assistenza sanitaria in quanto la sua batteria potrebbe durare a lungo. Potrebbe essere necessario utilizzare trasmettitori radio per le emergenze.
   Attualmente, i telefoni cellulari sono utilizzati come strumenti per migliorare e accelerare l’accesso ai sistemi sanitari nelle aree rurali e sono stati utilizzati nella formazione degli operatori sanitari, nella prevenzione e nell’accesso alle informazioni sanitarie, nelle consultazioni a distanza e nel monitoraggio dei pazienti. Possiamo affermare che l’adozione e l’uso dei telefoni cellulari ha evidenti benefici per migliorare l’alfabetizzazione sanitaria delle popolazioni che vivono nelle aree rurali ^{36, 37}. Una delle principali sfide di questo sviluppo è che la qualità di Internet disponibile è molto scarsa e sotto il controllo politico. La scarsa qualità di Internet ostacola seriamente il successo dell’uso dei telefoni cellulari in ambienti rurali/fluviali per un operatore sanitario. Si potrebbe mitigare la sfida di cui sopra se esiste una fornitura di infrastrutture; tuttavia, le apparecchiature che supportano la connettività (elettricità) non sono prontamente disponibili o inaffidabili quando esistono. Oltre ad essere un continente sotto elettrificato, periodi di elettricità prematuri, frequenti e lunghi causano tagli nella fornitura di servizi sanitari sia nelle aree urbane che rurali. Come operatore sanitario nell’area rurale e fluviale, è necessario disporre di misure alternative per gestire e lavorare con la tecnologia e l’erogazione dell’assistenza sanitaria.
5. Livelli di alfabetizzazione e lingua della popolazione: sebbene il livello di istruzione non sia un fattore isolato nell’alfabetizzazione sanitaria, il tipo di sistema educativo in cui gli individui sono inclusi svolge un ruolo molto importante. I rapporti rivelano le differenze tra i livelli di alfabetizzazione sanitaria negli ambienti urbani e rurali, dimostrando che la ruralità da sola non è un fattore di rischio per una bassa alfabetizzazione; tuttavia, se accompagnata dai suddetti fattori e da un sistema sanitario che non dà priorità al facile accesso all’assistenza sanitaria nelle aree rurali, possono verificarsi importanti disparità nell’alfabetizzazione sanitaria tra aree urbane, suburbane e rurali |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||^{38, 39}.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Pertanto, gli operatori sanitari nelle aree rurali e fluviali devono comprendere i livelli di alfabetizzazione delle comunità, poiché richiede di collegarsi e vivere lì. È necessario prepararsi per i problemi di riservatezza che sorgono per un medico del villaggio, un infermiere o un operatore sanitario della comunità che è a conoscenza dei pazienti con malattie sessualmente trasmissibili, abuso di alcol e sostanze, problemi di salute mentale e come interagire con loro al di fuori dei contesti di assistenza. È utile comprendere il potere e l’intimità con il paziente, il personale e la comunità.
6. Lezioni apprese: la letteratura sull’autovalutazione avverte che i giudizi eccessivamente sicuri di sé non sono rari e che l’esperienza può aumentare la fiducia e, quindi, aumentare il rischio di sopravvalutare le proprie capacità³⁵. L’umiltà non è un processo passivo. Questi operatori sanitari, compresi i medici, che lavorano in ambienti con scarse risorse a distanza dall’assistenza terziaria e, spesso, dai centri di assistenza secondaria, non contrastano la fiducia con la competenza. I limiti sono ricercati attraverso la pratica e i test deliberati, l’autoriflessione e il discorso critico con esperti e colleghi, pazienti e membri della comunità. Come società, ci piacciono le soluzioni rapide. Questo approccio non funzionerà per la maggior parte delle comunità rurali e fluviali.