DE REPRODUCTIEVE GEZONDHEID VAN DE PATIËNT IN AANWEZIGHEID VAN VGV: SEKSUALITEIT, ZWANGERSCHAP, BEVALLING. FOCUS OP: DE GEÏNFORMEERDE PATIËNT

Seksualiteit

Seksualiteit en de bescherming van seksuele gezondheid vormen een van de fundamentele componenten in het leven van een individu en de determinanten die hen kenmerken zijn veelzijdig, complex en gerelateerd aan elkaar (1). De belangrijkste factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij de behandeling van seksuele complicaties bij een vrouw met VGV zijn:

• De neurofysiologische factoren
• De relationele factoren
• Cognitieve factoren (mythen, valse overtuigingen, ervaringen, herinneringen met betrekking tot VGV)
• Sociaal-culturele factoren en context (gender en sociale identiteit, sociale en culturele normen, ervaringen tijdens migratie, andere traumatische gebeurtenissen)
• Anatomische biologische factoren (type en methode van het uitvoeren van VGV, verwijdering (of niet) van de clitoris, complicaties in verband met VGV)
• Biochemische factoren (2)

De culturele context waarin de vrouw leeft of heeft geleefd, kan de betekenisgeving aan de praktijk van verminking wijzigen. De rol van VGV is gevarieerd en krijgt veel verschillende betekenissen, afhankelijk van de cultuur van herkomst (overgangsritueel naar volwassenheid, garantie voor een goed huwelijk, hygiënische en esthetische normen, controle over vrouwelijke seksualiteit…). Wanneer deze betekenissen positief worden waargenomen binnen de gemeenschap, is de ervaring van seksueel genot en orgasme bij vrouwelijke slachtoffers van VGV in een hoog percentage aanwezig, zoals blijkt uit sommige onderzoeken.

Dit bewijst het feit dat, hoewel er zeker een recht evenredige correlatie bestaat tussen de mate van organische schade (op basis van het type VGV) en seksuele bevrediging (begrepen als de perceptie van seksueel genot en het bereiken van een orgasme), de loutere classificatie van het type verminking niet voldoende is om de absolute toestand van de patiënt te begrijpen en te verdiepen.

Over het algemeen ervaren vrouwen met milde VGV of die in ieder geval de excisie-ervaring op een positieve en inderdaad functionele manier hebben gehad voor de ontwikkeling van individuele en seksuele volwassenheid, zichzelf als gezond, en dit is hoe het zorgpersoneel dat zich toelegt op hun zorg hen zou moeten waarnemen ( 3).

Een tweede bepalende factor is de context: vrouwen die afkomstig zijn uit landen met een snijdende traditie worden zich vaak bewust van het feit dat VGV alleen een negatieve invloed op hun leven had kunnen hebben door de vergelijking met de westerse cultuur, die niet alleen de praktijk veroordeelt, maar zelfs in schril contrast staat met het thema, vaak gebrek aan gevoeligheid en begrip. Het resultaat is soms het tegenovergestelde van het gewenste: door het bewustwordingsproces van de beoefening kan de vrouw een verslechtering van de visie van het zelf (zelflichaamsbeeld) ervaren met een daaruit voortvloeiende verlaging van het seksueel zelfbeeld. (4)

In de klinische praktijk moet het doel altijd zijn om de beginconditie van de patiënt te verbeteren; vanuit dit oogpunt is het raadzaam om zichzelf de plichtsgetrouwe reflecties op de beste communicatieve methode toe te staan, om te voorkomen dat het fenomeen noodzakelijkerwijs problematisch wordt en/of overdreven wordt gemedicaliseerd.

BIJSTAND AAN DE VROUWELIJKE DRAGER VAN VGV

Het eerste contact met het vrouwelijke slachtoffer van vrouwelijke genitale verminking (VGV) is fundamenteel en bepalend voor een adequate zorg voor de patiënt. De gelegenheden waarin zorgpersoneel in contact kan komen met een vrouw met VGV zijn verschillend en houden vaak verband met een dringende vorm van toegang tot de spoedeisende hulp of spreekkamer. De problemen die worden behandeld, gaan niet altijd gepaard met implicaties die strikt verband houden met vrouwelijke genitale verminking (bloedingsafwijkingen tijdens de zwangerschap, miskraam, vulvovaginale infecties, enz.). In andere gevallen en in zeldzamere gevallen kan de toegang specifiek worden gekoppeld aan een consult voor de complicaties van VGV of aan gewone preventieve bezoeken (pap-test, gynaecologische controle, enz.).

In de meeste gevallen hebben patiënten echter toegang tot:

• Controles tijdens de zwangerschap
• Verzoek om anticonceptie
• Verzoek tot vrijwillige zwangerschapsafbreking

Juist omdat het minder frequent en moeilijker is om deze gebruiker te betrekken bij preventie- en voorlichtingsinterventies, is het essentieel om de eerste toegang tot een van deze bovengenoemde diensten te kunnen begrijpen om het probleem van VGV aan te pakken.

Het bemoeilijken van het management van de uitgesneden vrouw is de moeilijkheid om vanuit klinisch oogpunt de verminking te herkennen en te weten hoe het te classificeren, vooral als het een type 1 of 2 verminking is (excisie van de clitoris, clitoriskap en schaamlippenminora), zowel bij vrouwen als bij meisjes.

Een fundamenteel element in de benadering van de vrouwelijke drager van VGV is het gebruik van een communicatiemethode die acceptatie, empathie, open en niet-stigmatiserende dialoog overbrengt en die de vrouw niet het gevoel geeft veroordeeld, slachtoffer of vernederd te zijn. (5)

Uitgaande van de noodzaak om het fenomeen van VGV en de vrouwen die het dragen te overwegen, is het nuttig om twee welzijnsdoelstellingen te definiëren:

1. Uit medisch, chirurgisch, psychologisch, seksuologisch oogpunt de leiding nemen en vrouwen behandelen die de verminking al hebben ondergaan en die de gevolgen melden;
2. De leiding nemen over degenen die, zelfs als ze verminkt zijn, geen seksuele stoornissen hebben en daarom adequate counseling nodig hebben om de seksuele gezondheid te waarborgen (counseling over anticonceptie, naleving van screeningsprogramma ‘s, voorlichting over menstruele hygiëne, enz.). (6)

Wat betreft het management van vrouwen die VGV-gerelateerde schade melden, moet een punt worden gemaakt. Ondanks de algemeen aanvaarde opvatting dat de snijpraktijk de onweerlegbare oorzaak is van blijvende en onomkeerbare schade, vooral met betrekking tot de seksuele sfeer, weerlegt de literatuur over seksueel genot en orgasme eigenlijk juist deze gedachte. Er is geen bewijs om de stelling te ondersteunen dat “VGV ondubbelzinnig seksueel genot vernietigt”, net zoals er geen significante verschillen in orgasmeperceptie zijn waargenomen tussen vrouwen met VGV en vrouwen zonder (7). Bovendien werd de lage incidentie van negatieve gevolgen voor verlangen, plezier en het bereiken van een orgasme bij vrouwen met VGV geverifieerd, in afwezigheid van complicaties en met bewustzijn en acceptatie van de ondergaan excisie. (8)

Vanuit anatomisch oogpunt, bij type I en II verminkingen, waarbij de excisie betrekking heeft op de voorhuid, clitoris en labia minora, is vaak het enige deel van de clitoris verwijderd dat van de eikel, zodat alle resterende erectiele componenten, zoals de clitoriswortels en crura, intact blijven. De erectiele structuren van de bollen van de vestibule en de peri-urethrale blijven intact en hiervoor bestaat de mogelijkheid om, in geval van seksuele disfunctie, vrouwen te rehabiliteren tot een volledig en bevredigend seksueel leven. (3)

Wanneer zich een seksuele disfunctie voordoet, ongeacht wat de triggerende factor kan zijn (anatomisch, functioneel, relationeel, psychologisch), is het noodzakelijk om enkele punten te onderzoeken en, indien nodig, een ondersteunende psychoseksuele therapie te starten. Enkele van de psychologische implicaties die we kunnen vinden bij uitgesneden vrouwen zijn:

• Cultureel conflict
• Stigmatisering van vrouwen met VGV (vooral in een context waarin de media, gezondheids- en bewustmakingscampagnes zwaar investeren in de kwestie van verminkingen)
• Negatieve verwachtingen over seksualiteit (angst om anders te zijn, geen plezier te voelen, vernietiging van lichaamsbeeld)
• Sociale non-acceptatie (meer delen en/of contrast met de westerse cultuur, zoals bijvoorbeeld in het geval dat de partner zijn oorsprong heeft in landen zonder snijtraditie) (2)

Wat de gecodificeerde behandelingen voor de behandeling van vrouwelijke seksuele stoornissen betreft, omvatten deze exogene hormonale therapieën, actieve geneesmiddelen van het centrale zenuwstelsel (CZS) en psychologische therapie.

Andere hulpmiddelen die belangrijk zijn gebleken bij de behandeling van seksuele stoornissen zijn seksuele apparaten (seksspeeltjes), zowel in termen van masturbatie als seksuele activiteit als koppel, die functioneel zijn voor het vergroten van de kans op een orgasme en voor het verminderen van de latentie van een orgasme zelf. (9)

Seksuele apparaten, waaronder vibrators, vaginale en/of anale penetrerende apparaten, clitorale pulsators, delen een soortgelijk werkingsmechanisme en bieden stimulatie door vibratie, pulsatie en penetratie door in te werken op verschillende erogene gebieden (anus, vagina, clitoris, perineum, tepels). Het doel van seksuele hulpmiddelen is om elke fase van seksuele respons te verbeteren, te versnellen en/of te verlengen en om deze reden worden ze bij sommige patiënten voor therapeutische doeleinden gebruikt. Deze patiënten zijn onder meer patiënten met een verminderd libido, anorgasmie of aandoeningen die de vaginale penetratie remmen (dyspareunie, vulvodynie, chronische bekkenpijn, seksuele functie- of bekkenbodemaandoeningen, erectiestoornissen van de partner, enz.). Zwangere vrouwen, voor en na de bevalling, komen ook in aanmerking voor het gebruik van deze apparaten, net als vrouwen in de menopauze, met een handicap of chronische pathologieën.

Om een goede therapietrouw te garanderen, is het essentieel om geschikte informatie te verstrekken over het gebruik, de reiniging en de opslag van seksspeeltjes. (10)

Een ander geldig ondersteunend hulpmiddel voor het adviseren en verzorgen van vrouwen met VGV is het gebruik van afbeeldingen en foto ’s die verschillende genitaliën uitbeelden en de anatomische variëteit benadrukken die de afmetingen en vormen van de schaamlippen minora, schaamlippen majora en heel verschillende clitoris ziet. Deze ondersteuningen, zoals het online platform “The labia library”, gemaakt door de non-profit Australian Foundation “Women ’s health Victoria”, stellen gezondheidswerkers in staat om de betekenis van genitale fysiologie te herdefiniëren, weg van de louter esthetische parameter doordrenkt met sociale, culturele en religieuze aanwezigheid in elk geografisch gebied in een bepaalde historische context.

Met directe feedback op de veelheid aan verschillende vulva ’s die er kunnen bestaan, is het voor patiënten en hun partners gemakkelijker om vrouwelijke genitale verminking te begrijpen, te accepteren en te normaliseren.

Gezien de complexiteit van de hulprespons is het enige model dat in staat is om een adequate respons te bieden het multidisciplinaire en multiprofessionele model dat, mogelijk in één centrum, de evaluatie en het beheer van de patiënt vanuit elk oogpunt garandeert (medisch, chirurgisch, psychologisch, cultureel, revalidatie, seksuologische bemiddeling, enz.). Met dit model kan ook worden geëvalueerd met betrekking tot verschillende diensten in het gebied: ziekenhuisgeboortepunten, consultants (screening, anticonceptie, IVG, zwangerschap, kraambed), kinderartsen en huisartsen.

FOCUS OP: DE zwangere patiënt met infibulatie

Vaak geloven VGV-dragers niet dat deze aandoening de spontane bevalling negatief kan beïnvloeden of zelfs in gevaar kan brengen.

De focus van hulp aan zwangere vrouwen met VGV is gebaseerd op het voorkomen van complicaties van excisie die kunnen optreden bij de bevalling, waardoor de gezondheid van de vrouw en het ongeboren kind wordt beschermd. (11)

Hoewel niet alle soorten VGV leiden tot complicaties bij de bevalling, moet worden opgemerkt dat er een toename kan zijn van ernstige snijwonden, gevallen van postpartum bloeding, langdurige bevalling en foetale nood (tabel 1). (12)

In het bijzonder bij vrouwen met type 3 VGV (infibulatie) speelt preventie een fundamentele rol in deze situaties, waarvoor het noodzakelijk is om gedurende de zwangerschap een vertrouwensrelatie met de patiënt op te bouwen om enkele kritieke problemen aan te kunnen pakken:

• De timing en methoden van defibulatie met het oog op de geboorte, met vermelding van de risicofactoren en de voordelen van de interventie
• De onmogelijkheid voor de Italiaanse wet (Legge Consolo n.7/2006) om door te gaan met de herinfibulatie na de geboorte en, op dezelfde manier, een genitale modificatie (VGV) uit te voeren op de pasgeborene in het geval het een vrouw is.

Bovendien moet tijdens gezondheidsbeoordelingen, in aanwezigheid van infibulatie, de mogelijkheid van het uitvoeren van een vaginale bevalling altijd worden voorgesteld en met de patiënt worden besproken, waarbij wordt gespecificeerd en rekening wordt gehouden met het feit dat er mogelijk minder perineale competentie is in de uitzettingsperiode en dat er tijdens de bevalling mogelijk een beroep moet worden gedaan op de-infibulatie of, soms, episiotomie om ernstige snijwonden te voorkomen en de geboorte te vergemakkelijken.

Voor vrouwen met type 3-mutilatie (infibulatie) is het noodzakelijk om de timing voor de-infibulatiechirurgie te kiezen en dit kan afhangen van klinische redenen, culturele factoren en psychologische motivaties. (13)

Over het algemeen zijn literatuur en ervaring het erover eens dat de beste resultaten worden verkregen wanneer defibulatie vóór de bevalling wordt uitgevoerd, omdat dit het risico op geboortecomplicaties in verband met een vernauwd vaginaal kanaal vermindert. Concreet beveelt het Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) deinfibulatie aan in de preconceptieperiode of tijdens de bevalling, net als de WHO. De Zwitserse Vereniging van Gynaecologen en Verloskundigen beveelt deze interventie tijdens de bevalling en zwangerschap alleen aan als gynaecologische bezoeken niet kunnen worden uitgevoerd, terwijl de Italiaanse richtlijnen defibulatie binnen het eerste trimester van de zwangerschap of vóór de bevalling aanbevelen in geval van late eerste toegang (14).

Ongeacht de mening van wetenschappelijke verenigingen, is het noodzakelijk om enkele fundamentele factoren in overweging te nemen om de timing van vrouwenbesnijdenis te bepalen, waaronder:

1. Voorkeur van de vrouw
2. Toegang tot gezondheidsfaciliteiten: in contexten waar vrouwen onvrijwillige vertragingen kunnen tegenkomen bij het bereiken van gezondheidsfaciliteiten (bijv. alleenstaande vrouw, zonder auto, verzorger, taalbarrière, enz.), Moet defibulatie vóór de bevalling worden gegarandeerd, om het te plannen en zo noodgevallen te voorkomen.
3. Plaats van levering: het is belangrijk om te zorgen voor defibulatie van het antepartum, vooral wanneer de levering thuis is gepland.
4. Vaardigheidsniveau van de zorgverlener: als er niet voldoende getrainde middelen binnen de structuur zijn voor de interventie en het beheer van defibulatie, verdient het de voorkeur om antepartuminterventie uit te voeren. (15)

Na de-infibulatie verandert het uiterlijk van de geslachtsorganen, evenals enkele van de meer dagelijkse fysiologische activiteiten zoals urineren of menstrueren: het is belangrijk om de patiënt vóór de operatie aan te spreken, en ook de reactie van de mensen rond de vrouw (partner, moeder, schoonmoeder… ) te onderzoeken om ervoor te zorgen dat het beheer van de interventie duidelijk is.

Deze kwesties moeten geleidelijk worden aangepakt en, indien mogelijk, de partner of het gezin erbij betrekken, om het bewustzijn van VGV zoveel mogelijk te vergroten en de vrouw te laten omringen door mensen die haar steunen en haar niet stigmatiseren voor haar beslissingen. Verder moet er rekening mee worden gehouden dat de prenatale periode vaak het eerste contact met de gezondheidszorg door de vrouw en/of het paar vertegenwoordigt.

Alle ontmoetingen met de vrouw of het paar moeten vergezeld gaan van de aanwezigheid van een culturele bemiddelaar, vooral in gevallen waarin het noodzakelijk is om geïnformeerde toestemming te geven. (16)

Er zijn verschillende procedures die het beheer van vrouwen met infibulatie bemoeilijken, vooral tijdens de bevalling:

• Vaginaal en speculumonderzoek
• Labor inductie die, indien nodig, alleen moet worden uitgevoerd na defibulatie
• Evaluatie van het stadium van de bevalling, waarvoor soms een rectaal onderzoek nodig kan zijn
• Katheter

De defibulatieoperatie wordt uitgevoerd onder lokale verdoving (of door gebruik te maken van de epidurale anesthesie die tijdens de bevalling wordt uitgevoerd) met een episiotomieschaar of een scalpel, van onder naar boven, langs de middellijn van het litteken tot aan de urethrale meatus, in een poging het te lokaliseren en mogelijk over te gaan tot katheterisatie om te voorkomen dat het onvrijwillig wordt aangetast.

Wanneer de operatie tijdens de bevalling wordt uitgevoerd, gebeurt dit meestal in de tweede fase, wanneer het ontstane deel vordert.

De afsluitende hechting van de labia majora gebeurt aan het einde van de derde fase, na de geboorte en uitzetting van de placenta. (17)

Een van de meest voorkomende risico ’s is dat ernstige vaginale/urethrale scheuren optreden tijdens de bevalling, waarvoor het nodig kan zijn om, om ze te voorkomen, een medio-laterale episiotomie uit te voeren. Meer zelden is het noodzakelijk om toevlucht te nemen tot bilaterale of mediane episiotomieën, vanwege een groter risico op incontinentie en/of anorectale fistels.

De verklevingen en het littekenweefsel rond het vaginale kanaal veroorzaken een vermindering van de mate van uitzetting van het perineum. In het geval dat er verklevingen aanwezig zijn, is het noodzakelijk om ze te verdelen en vervolgens de mogelijkheid te evalueren om al dan niet een episiotomie te beoefenen. (18)

Een van de minst overwogen en meest onderschatte aspecten is de homogene codering van het ziekenhuisontslagformulier na ziekenhuisopnames.

Om het verminkingsfenomeen te laten ontstaan en om de gegevens significant te laten zijn, is het essentieel dat gedeelde diagnostische codes worden gebruikt en dat ze ondubbelzinnig verwijzen naar het type VGV in kwestie.

VGV en kraambed

Tijdens het kraambed moet de hulp van de vrouw worden gegarandeerd door middel van een wekelijkse opvolging, eventueel door middel van thuisbegeleiding. Deze aandacht is nodig om de meest terugkerende risico ’s na defibulatiechirurgie te matigen, zoals die met betrekking tot urineweginfecties.

Het gezondheidspersoneel dat betrokken is bij de ondersteuning van deze patiënten en hun kinderen heeft een fundamentele positie met betrekking tot counseling: de postpartumperiode is in feite optimaal voor het verdiepen van de excisie-ervaring van de vrouw, het proberen te begrijpen van de moederlijke wensen en de culturele en familiedynamiek.

De ondersteuning van gespecialiseerd personeel is verder van belang in het geval dat de pasgeborene een vrouw is om de moeder te sensibiliseren en te informeren over de belangrijkste functionele en anatomische noties van de geslachtsorganen om mogelijk een beter geïnformeerde beslissing te kunnen nemen over de excisieprocedure .

Een fundamenteel aspect van hulp na de bevalling betreft ook ondersteuning met betrekking tot de perceptie van het lichaam en de geslachtsorganen, zowel in termen van esthetiek als fysiologie. Daarnaast wordt een fundamentele stap vertegenwoordigd door de poging om valse mythen te verdrijven en de angsten en onzekerheden van vrouwen te bespreken.

Ten slotte moet altijd een laatste overweging in gedachten worden gehouden: de patiënt is niet alleen een gedeinfibuleerde of verminkte vrouw, maar in deze context moet eerst rekening worden gehouden met haar toestand in het kraambed en de daaruit voortvloeiende behoeften, zoals de evaluatie van de bekkenbodem voor eventuele incontinentie of disfunctie, de evaluatie van borstvoeding, anticonceptie, seksuele gezondheid enz… Ook in dit proces is het essentieel om de partner of familie te betrekken en te zorgen voor de aanwezigheid van een cultuurbemiddelaar. (15)

Concluderend veronderstelt het overnemen van het vrouwelijke slachtoffer van VGV een multidisciplinaire aanpak en nauwe samenwerking tussen verschillende medische, verloskundige, verpleegkundige, psychologische en interculturele bemiddelingsfiguren.

De opleiding van zorgpersoneel is essentieel om te zorgen voor een bevredigend niveau in elk van de interessegebieden, of het nu gaat om ziekenhuizen of het grondgebied.