Ferramentas elementares de um profissional de saúde ribeirinho e rural no sul da Nigéria: lições do campo

“A cobertura universal de saúde descreve a disponibilidade e a facilidade de acesso aos serviços de saúde para todos os indivíduos sem sofrer o risco de falência financeira, enquanto o fortalecimento dos sistemas de saúde envolve a fusão de várias práticas, instrumentos e políticas para melhorar a qualidade do sistema de saúde de um país”, como afirmou o Dr. Tedros, Diretor Geral da OMS, ao falar sobre o fortalecimento dos sistemas de saúde, a cobertura universal de saúde e a segurança sanitária global¹. A Organização Mundial da Saúde (OMS) estimou um déficit projetado de 18 milhões de profissionais de saúde até 2030, principalmente em países de baixa e média-baixa renda. No entanto, muitos países, independentemente do desenvolvimento socioeconômico que enfrentam, enfrentam, em graus variados, dificuldades na educação, emprego, implantação, retenção e desempenho de sua força de trabalho em saúde ^2.

Apesar do aumento do financiamento de doadores como o Reino Unido, muitos países ainda precisam de apoio para complementar os baixos recursos em seus setores de saúde, isso é destacado em vários países africanos que não conseguem cumprir a meta de comprometer cerca de 15% das despesas do governo com saúde devido ao subinvestimento crônico e má qualidade dos sistemas de saúde^2,3. Devido a uma ampla gama de fatores econômicos e políticos, isso piorou ainda mais à medida que os profissionais de saúde africanos partiram para destinos dentro da região e no exterior, em busca de países com melhores padrões de vida e melhores oportunidades de emprego ⁴. Isso é relatado como a atual fuga de cérebros, acontecendo em países como Nigéria, Gana, Zimbábue, com relatórios mostrando que, da Nigéria, a densidade da força de trabalho em saúde é de cerca de 1,95 por 1000 habitantes, o que é complicado pelas desigualdades na distribuição da força de trabalho em saúde, devido à falta de políticas nacionais que orientem o destacamento e as transferências de profissionais de saúde, com a pandemia da COVID-19 trazendo isso à tona.^4,5.

Em países desenvolvidos como Austrália, Itália e Reino Unido, onde os profissionais de saúde da África estão em alta demanda, especialmente com o envelhecimento da população e o impacto da COVID-19, os salários são mais altos⁶. A perda de pessoal devido à migração está deixando lacunas de conhecimento em sistemas de saúde já frágeis, mas especialistas em segurança da saúde global acreditam que, em meio ao trauma da pandemia, existe a oportunidade de criar políticas que protejam os profissionais de saúde e os incentivem a permanecer^7,8.

As Nações Unidas propuseram os Objetivos de Desenvolvimento Sustentável para melhorar a cobertura universal de saúde para todas as pessoas e garantir a qualidade da cobertura de saúde em todos os lugares, incluindo as áreas rurais, embora isso seja difícil, devido à incapacidade das áreas rurais de atrair e reter profissionais de saúde (HCP) devido a vários fatores|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||⁹.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Portanto, a busca por estratégias inovadoras que envolvam as comunidades é muito importante para a garantia da saúde. Como outros países africanos, a Nigéria (juntamente com o êxodo de profissionais de saúde para países desenvolvidos), ainda enfrenta a má distribuição do posicionamento da força de trabalho de saúde disponível na maioria das áreas do país, especialmente nas áreas rurais, ribeirinhas e outras áreas carentes e, portanto, as unidades de saúde de cuidados primários estão enfrentando uma desvantagem^10,11. A implantação e retenção de profissionais de saúde nas áreas rurais e ribeirinhas continua a ser um desafio¹¹. Na Nigéria, por exemplo, mais de 82% da população rural é excluída dos serviços de saúde devido ao número insuficiente de profissionais de saúde, em comparação com 37% nas áreas urbanas, de acordo com a Organização Internacional do Trabalho ¹².

A pesquisa mostrou que a baixa relação pessoal/paciente foi registrada em áreas rurais, os hospitais e clínicas nas áreas rurais e ribeirinhas geralmente têm pouco pessoal, porque muitos profissionais de saúde tendem a buscar melhores oportunidades nas regiões urbanas ^{13, 14}. Além disso, existem instalações e equipamentos inadequados para diagnóstico e tratamento eficazes, pessoal não treinado e inexperiente, bem como ferramentas de diagnóstico inadequadas ^{13, 15}. Há também evidências da negligência do governo, pois existem políticas inadequadas em vigor e parcerias precárias com várias partes interessadas^13-15.

A região do Delta do Níger é classificada como uma das áreas mais vulneráveis a derramamentos de petróleo no mundo, com cerca de 123 locais de queima de gás 16. Várias instalações petrolíferas estão localizadas perto das casas, terras agrícolas e fontes de água das comunidades anfitriãs nesta região. Poluentes ambientais, como compostos orgânicos voláteis (VOCs), metais pesados, hidrocarbonetos aromáticos policíclicos (PAHs), são liberados quando o óleo é derramado e o gás queimado com vários relatórios mostrando que viver em áreas poluídas por petróleo tem efeitos adversos na saúde humana ^16-18. Estudos relataram que a poluição por óleo no Delta do Níger afeta homens e mulheres desproporcionalmente, com as mulheres sendo mais expostas e vulneráveis devido a alguns fatores culturais e socioeconômicos ^19,20. Com relatos mostrando que as mulheres tendem a suportar a maior carga de degradação ambiental, especialmente as mulheres em idade fértil, que muitas vezes são consideradas um grupo vulnerável ²¹.

Relatos de corrupção, etnia e conflitos no Delta do Níger constituem sérias barreiras ao desenvolvimento da região do Delta do Níger ¹³. Esses fatores tendem a afetar a colaboração das partes interessadas (funcionários do governo estadual e local, conselhos de saúde, líderes locais e membros da comunidade) e a continuidade na prestação de cuidados de saúde, com relatórios mostrando um aumento nas taxas de mortalidade por causas evitáveis, como malária grave, anemia, meningite, tétano, tudo devido à indisponibilidade de serviços de saúde de emergência, distância de viagem até os centros de saúde disponíveis e em funcionamento e alto custo dos serviços ^{13, 21-23}. O transporte aquaviário é o principal meio de transporte para a maioria das comunidades e questões como longas distâncias, alto custo de transporte e falta de meios de transporte rápidos e prontos representam desafios para a aquisição do tratamento de saúde necessário. Os serviços de transporte são deficientes nas áreas rurais e ribeirinhas e não estão prontamente disponíveis, afetando assim o acesso e os horários ou o movimento planejado ^{24, 25}. Devido às barreiras experimentadas no acesso a bons serviços de saúde, como atendimento de emergência, saúde materno-infantil; há um aumento no patrocínio de centros de saúde tradicionais que não são certificados clinicamente nas áreas rurais e ribeirinhas ^26,27. Existe uma limitação de um esquema sustentável de financiamento de cuidados de saúde nessas áreas e, portanto, existe uma alta taxa de sistema de pagamentos diretos para serviços de saúde. As pessoas contribuem financeiramente ou pagam mais pelos serviços de saúde do que pelos programas oficiais de assistência e financiamento ^28,29.

Como os sistemas de apoio sustentáveis podem melhorar a prestação de cuidados de saúde e a qualidade de vida em comunidades rurais, ribeirinhas e carentes? Países da África, como Serra Leoa e Gana, implementaram várias estratégias, como destacamentos e incentivos obrigatórios (aumento de 20 a 30% no salário, contratação de veículos para funcionários) como motivadores para os profissionais de saúde aceitarem a prática rural ^{30, 31}. No entanto, nenhum deles produziu os resultados desejados ao abordar a falta de profissionais de saúde nas áreas rurais ^30,31. Uma revisão da literatura sobre a atração de profissionais de saúde para áreas rurais em países de média e baixa renda e sua retenção aponta para más condições de trabalho, como falta de água segura e limpa, saneamento precário das unidades de saúde, perspectivas limitadas de progressão na carreira, mostram falta de gestão e apoio comunitário e ausência de equipamentos e infraestrutura adequados no nível das unidades de saúde, como razões que impedem os profissionais de saúde de praticar em áreas rurais e ribeirinhas ^30-33. Outros fatores variados relatados que influenciam a disposição dos profissionais de saúde para praticar esses ambientes são o status socioeconômico, a origem rural, o gênero, a cultura e as características individuais e curriculares ^31,32.

O governo local e estadual e os problemas de desequilíbrios na distribuição desses profissionais de saúde persistem, com certas áreas do governo local nas comunidades rurais e ribeirinhas permanecendo em desvantagem, à medida que implementam lentamente essas ideias e muito mais. Há uma necessidade de adotar ações sustentáveis e inovadoras a nível individual e comunitário para resolver os problemas atuais da força de trabalho de saúde em centros de saúde primários localizados em comunidades rurais e ribeirinhas. Estudos mostraram os fatores importantes que são necessários para a prática rural com base no recrutamento e retenção, o que inclui a compreensão do ambiente, o envolvimento da comunidade e a liderança; no entanto, vários profissionais de saúde se sentem despreparados para alguns aspectos da prática rural ou ribeirinha ³⁴. Este artigo procurou captar a amplitude de possíveis estratégias com base nas experiências de um profissional de saúde em uma área ribeirinha e rural no sul da Nigéria.

1. Envolvimento da comunidade e soluções personalizadas: cada comunidade rural e ribeirinha é única, enfrenta desafios peculiares e deve moldar suas próprias soluções. É útil trabalhar com um modelo lógico que se adapte a uma comunidade em vez de trabalhar com um modelo rígido pré-projetado que pode não ser eficaz. Alguns relatórios argumentam que uma educação rural ou ribeirinha ou algumas experiências vividas podem ser um requisito fundamental para a prática em áreas rurais/ribeirinhas²² embora seja útil para os profissionais de saúde identificar e compreender o valor de uma carreira de saúde rural/ribeirinha, o que isso significa para eles, pois determinará o quão bem eles se envolvem com as comunidades e oferecem serviços de saúde personalizados. É útil estar centrado na comunidade, independentemente do tamanho da comunidade, pois as comunidades podem ser agrupadas quando se trata de serviços de saúde em áreas rurais/ribeirinhas e o espectro de cuidados pode diferir entre as comunidades.
   Uma comunidade rural do interior pode se envolver com o centro de saúde, promovendo visitas de porta em porta para pacientes imóveis, na tentativa de preencher a lacuna e aliviar o ônus do transporte, enquanto uma comunidade ribeirinha com acesso rodoviário pode optar por uma forma diferente de promoção da saúde. Um profissional de saúde precisaria considerar os determinantes sociais mais amplos dos pacientes que têm impacto em sua saúde e bem-estar. Para se envolver com as comunidades, os profissionais de saúde precisam liderar e defender, o que inclui encontrar defensores em cada comunidade e ajudá-los a desenvolver as habilidades necessárias para facilitar a mudança comportamental. Um profissional de saúde, em uma área rural/ribeirinha, precisa estar atento à população vulnerável, pois estes representam as pessoas que mais precisam. Tal como no caso do trabalho no Delta do Níger, um profissional de saúde precisa de estar ciente do ambiente e do seu impacto nos grupos vulneráveis da comunidade. Por exemplo, as mães que trazem bebês com menos de 5 anos com desnutrição grave devem desencadear conversas não apenas sobre nutrição, mas também sobre fontes de água, já que a maioria das fontes de água está contaminada pelos derramamentos de óleo.
2. Construção e capacitação de equipes de saúde primária: devido à escassez de profissionais de saúde que atuam em áreas rurais e ribeirinhas, várias organizações governamentais e não-governamentais se envolvem com as comunidades para prestar cuidados de saúde. Essas organizações trabalham com centros locais de saúde primária, projetando e entregando programas que buscam a melhoria da utilização de APSs em algumas das áreas ribeirinhas e rurais do Delta do Níger. Sendo um profissional de saúde, é importante saber que a confiança e a competência são desenvolvidas através da exposição em ambientes rurais e da construção de habilidades em competências rurais para se envolver plenamente com as comunidades e construir equipes fortes. É preciso investir na compreensão das dinâmicas políticas, sociais e econômicas que envolvem a prestação de cuidados de saúde nesses ambientes. Por exemplo, para realizar a imunização em uma comunidade, um profissional de saúde precisaria informar as partes interessadas sobre o desenvolvimento e obter a aprovação relevante dos líderes. O compromisso e o sucesso de tal programa nessas áreas dependem do trabalho em equipe e de como as informações são entregues.
3. Resiliência e aceitação da incerteza: A incerteza é um componente aceito da medicina; no entanto, isso geralmente é descrito no contexto de um dilema diagnóstico e dos processos de raciocínio clínico usados para gerenciá-lo35. Nesse contexto, como profissional de saúde, a incerteza aponta para com que frequência e em que medida as próprias habilidades clínicas serão esticadas. Por exemplo, ter coragem clínica em uma chamada à meia-noite com um trabalho de parto obstruído em uma ilha sem a disponibilidade de transporte de barco para o hospital mais próximo requer tomar não apenas a iniciativa e ultrapassar os limites das habilidades de cuidados intensivos, mas também essas habilidades são necessárias para gerenciar adequadamente pacientes com problemas complexos e menos agudos, como saúde mental, complicações de diabetes e casos maternos. Há também a necessidade de identificar, compreender e adaptar a experiência de transferir habilidades usadas em diferentes situações para uma nova situação, bem como descobrir o que fazer em tempo real em uma situação de risco de vida.
4. Gestão de inovações tecnológicas e realidade atual: há uma clara sensação de não ter o pessoal e o equipamento que podem estar disponíveis em áreas com melhores recursos ao gerenciar pacientes em comunidades rurais/ribeirinhas. A familiaridade com o contexto da prática e as relações com os líderes locais de uma comunidade, os membros da equipe local e os sistemas de apoio e recuperação à distância disponíveis e acessíveis permitirão que um profissional de saúde maximize os recursos locais disponíveis para o benefício de seus pacientes. Não estar familiarizado com esse contexto, como lidar com uma criança com malária cerebral e anemia grave, que precisa ser encaminhada – mas não há conexão com a Internet para fazer uma ligação direta – pode causar sérias preocupações com o aumento da ansiedade dos profissionais de saúde, pois eles podem estar menos cientes dos recursos que poderiam recorrer em circunstâncias clínicas desafiadoras. Por mais que estejamos nos tempos dos smartphones, um simples telefone sem internet pode ser eficaz na prestação de cuidados de saúde, como sua bateria pode dizer. Pode haver a necessidade de usar transmissores de rádio para emergências.
   Atualmente, os telefones celulares são usados como ferramentas para melhorar e acelerar o acesso aos sistemas de saúde nas áreas rurais e têm sido usados na formação de profissionais de saúde, prevenção e acesso a informações de saúde, consultas remotas e monitoramento de pacientes. Podemos afirmar que a adoção e o uso de telefones celulares têm benefícios óbvios para melhorar a alfabetização em saúde das populações que vivem em áreas rurais ^{36, 37}. Um grande desafio com esse desenvolvimento é que a qualidade da internet disponível é muito ruim e está sob controle político. A má qualidade da Internet dificulta seriamente o sucesso do uso de telefones celulares em ambientes rurais/ribeirinhos para um profissional de saúde. Pode-se mitigar o desafio acima se houver uma provisão de infraestrutura; no entanto, o equipamento que suporta conectividade (eletricidade) não está prontamente disponível ou não é confiável quando existe. Além de ser um continente subeletrificado, períodos prematuros, frequentes e longos de eletricidade causam cortes na prestação de serviços de saúde, tanto em áreas urbanas quanto rurais. Como profissional de saúde na área rural e ribeirinha, é preciso ter medidas alternativas para gerenciar e trabalhar com a tecnologia e a prestação de cuidados de saúde.
5. Níveis de alfabetização e linguagem da população: Embora o nível educacional não seja um fator isolado na alfabetização em saúde, o tipo de sistema educacional no qual os indivíduos estão incluídos desempenha um papel muito importante. Os relatórios revelam as diferenças entre os níveis de alfabetização em saúde em ambientes urbanos e rurais, mostrando que a ruralidade por si só não é um fator de risco para a baixa alfabetização; no entanto, quando acompanhada dos fatores acima mencionados e de um sistema de saúde que não prioriza o acesso fácil aos cuidados de saúde em áreas rurais, podem ocorrer disparidades importantes na alfabetização em saúde entre áreas urbanas, suburbanas e rurais |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||^{38, 39}.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Assim, os profissionais de saúde nas áreas rurais e ribeirinhas precisam entender os níveis de alfabetização das comunidades, pois isso requer conectar-se e morar lá. Há uma necessidade de se preparar para questões de confidencialidade que surjam para um médico da aldeia, enfermeiro ou agente comunitário de saúde que esteja ciente dos pacientes com DSTs, abuso de álcool e substâncias, problemas de saúde mental e como interagir com eles fora dos ambientes de cuidados. É útil entender o poder e a intimidade com o paciente, a equipe e a comunidade.
6. Lições Aprendidas: A literatura de autoavaliação adverte que autojulgamentos superconfiantes não são incomuns e que a experiência pode aumentar a confiança e, assim, aumentar o risco de superestimar as próprias habilidades³⁵. A humildade não é um processo passivo. Esses profissionais de saúde, incluindo médicos, que trabalham em ambientes com poucos recursos e distantes dos cuidados terciários e, muitas vezes, dos centros de atenção secundária, não conflitam confiança com competência. Os limites são buscados por meio de prática e testes deliberados, autorreflexão e discurso crítico com especialistas e colegas, pacientes e membros da comunidade. Como sociedade, estamos interessados em soluções rápidas. Essa abordagem não funcionará para a maioria das comunidades rurais e ribeirinhas.