Глобализация и эпидемиология антибиотикорезистентности — Хроники из настоящего и влияние на возможное будущее

Еще в 1962 году Геберт Маршалл Маклюэн впервые ввел понятие «глобальной деревни» в свою рукопись «Галактика Гутенберга»: «мир становится глобальной деревней, сообществом, в котором преодолеваются расстояние и изоляция»¹. С тех пор, наряду с распространением глобализации, мы помогли сократить время транзита по всему миру за счет более быстрой мобилизации людей и товаров. Это явление наряду с демографическим ростом и растущей урбанизацией привело к глобальному распространению патогенов из различных районов наряду с их собственными переносчиками. Несмотря на то, что во многих исследованиях рассматривалась тема распространения резистентности к антибиотикам в глобальном масштабе, на данный момент, учитывая их методологическое разнообразие, не было получено убедительных данных о масштабах проблемы и потенциальных факторах, связанных с распространением. Тем не менее, последовательные различия в эпидемиологии резистентности к антибиотикам были зарегистрированы в различных географических районах в соответствии с «Антимикробной резистентностью: глобальный доклад о надзоре», выпущенный Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ)². Быстрое появление резистентности к антибиотикам обусловлено множеством факторов: чрезмерным и неправильным использованием этих препаратов как при инфекциях, так и при профилактике, широким использованием в сельском хозяйстве и широким распространением в качестве добавок для роста скота. В целом отсутствие регулирования и контроля во многих странах наряду с последствиями глобализации привело не только к отбору, но и к распространению видов, устойчивых к лекарственным препаратам. С учетом этих широких географических различий в распространенности резистентности к антибиотикам другие эпидемиологические факторы (такие, как миграционные потоки, туризм, торговля товарами и изменение климата) усиливают возможность распространения.

Миграционные потоки и устойчивость к антибиотикам

Существует все больше доказательств того, что человеческие движения способствуют глобальному распространению устойчивых бактерий и генов устойчивости к противомикробным препаратам. В частности, растущие показатели резистентности к противомикробным препаратам (АМР) в развивающихся странах, как в медицинских учреждениях, так и в обществе, представляют собой фактор риска распространения патогенов МЛУ, особенно если эти страны являются отправными точками крупных миграционных ^{потоков3}. Факторами, способствующими приобретению и передаче патогенов МЛУ среди мобильных мигрантов, являются разрушение жилищной, гигиенической и медицинской инфраструктуры в общинах происхождения, а также плохие гигиенические условия во время поездки в страны назначения⁴. Эпидемиологические данные, касающиеся взаимосвязи между миграционными потоками и распространением резистентности к антибиотикам, не являются окончательными, учитывая методологическое разнообразие исследований, проведенных до настоящего времени. Однако недавний мета-анализ, основанный на 23 наблюдательных исследованиях для в общей сложности 2,319 мигрантов, включенных с 2000 по 2017 год в Европе, показал, что распространенность любого переноса устойчивости к антибиотикам или инфекции в данной популяции составляла 25,4% (ДИ 95%, 19,1-31,8). Эта совокупная распространенность была выше среди беженцев и просителей убежища, чем среди других групп мигрантов (33,1%, 11,1-55,1). Что касается метициллин-резистентного Staphylococcus aureus (MRSA), распространенность составила 7,8% (4,8-10,7), тогда как распространенность антибиотикорезистентных грамотрицательных бактерий составила 27,2% (17,6-36,8). Интересно отметить, что не было обнаружено никаких признаков высоких показателей передачи антибиотикорезистентности от мигрантов к принимающим группам населения⁵.

ix) Роль туризма

Международные путешественники, возвращающиеся из мест с высокой распространенностью AMR в свои страны, являются возможными носителями устойчивых микробов, приобретенных во время путешествия. Кроме того, многочисленные исследования показали, что вероятность приобретения энтеробактерий с множественной лекарственной устойчивостью связана с локальной распространенностью в районе назначения и составляет от 21 до 51% в здоровых путешествиях, происходящих из области низкой распространенности. Поездки в Азию или Индийский субконтинент сопряжены с большим риском для приобретения БЛРС (бета-лактамаз расширенного спектра действия) Enterobacteriaceae или CRE (карбапенем-резистентных Enterobacteriaceae) с частотой связанной с путешествиями колонизации фекалий до 85%. Более низкие, но все еще стабильные темпы колонизации были обнаружены для поездок в Африку или страны Ближнего Востока (13-44%). Среди факторов риска колонизации особое значение приобрели дискомфорт в желудочно-кишечном тракте, диарея, медицинская помощь в стране назначения и неправильное использование антибиотиков. Высокоэндемичные районы в качестве пункта назначения также были определены в качестве основного фактора риска приобретения энтеробактерий, устойчивых к множественным лекарственным препаратам, включая инфекции мочевыводящих путей^6,7.

Особенно интересным является случай путешественников, которые проходят госпитализацию во время своего путешествия. В одном отчете, проведенном в Финляндии, в том числе 1,122 путешественника, возвращавшихся из пункта назначения после периодической госпитализации за рубежом, было показано, что уровень колонизации бактериями с множественной лекарственной устойчивостью составляет 55% для тех, кто прибывает из тропических районов и 17% из умеренной зоны. Коэффициенты колонизации оказались самыми высокими среди тех, кто вернулся из Южной Азии (77,6 процента), за которыми следуют те, кто посетил Латинскую Америку (60 процентов), Африку (60 процентов) и Восточную и Юго-Восточную Азию (52,5 процента). Независимыми факторами риска колонизации были пункт назначения, время с момента выписки из больницы, молодой возраст, хирургическое вмешательство и введение антибиотиков⁸.

Медицинский туризм

Другим важным источником распространения бактерий с множественной лекарственной устойчивостью являются иностранцы, обращающиеся за медицинской помощью. В 2018 году до 11 млн человек выехали за границу в медицинских целях. У этой конкретной группы населения риск стать носителями лекарственной устойчивости, по оценкам, выше по сравнению с местным населением. В соответствии с этим недавнее исследование, проведенное в Израиле, показало, что у иностранных пациентов, обращающихся за современной медицинской помощью, риск переноса мультирезистентных бактерий в 6-10 раз выше, чем у постоянного населения. Кроме того, этот риск был связан с микробиологической эпидемиологией как в стране происхождения, так и в стране происхождения⁹.

Глобальная торговля и устойчивость к антибиотикам

Развитие резистентных патогенов связано не только с расширением использования антибиотиков в больницах и амбулаторных учреждениях, но и с ветеринарными применениями и в результате физических процессов, используемых в процессах производства и консервирования пищевых продуктов¹⁰. Интересным примером в этом смысле является недавнее наблюдение значительного повышения устойчивости к колистину (MCR-1) в ходе рутинного проекта по надзору за устойчивостью к противомикробным препаратам в комменсальной Escherichia coli у пищевых животных в Китае¹¹. Эта новая резистентность была затем выявлена у людей, животных, производящих пищу, домашних животных и продуктов питания¹². В настоящее время БПУ-1 распространяется более чем в 30 странах в результате использования колистина в пищевой промышленности¹³. Хотя роль глобальной торговли в распространении резистентных бактерий и генов резистентности к противомикробным препаратам является потенциально значимой, она до сих пор изучена слабо. В отличие от использования человеком, которое, как представляется, в большей степени регулируется общими нормами, использование противомикробных препаратов в области производства продуктов питания и в ветеринарии, например в ауксологических целях, часто не регулируется однозначными международными нормами. Национальное и международное регулирование продовольственных/торговых связей имеет решающее значение для контроля за потенциальным распространением АМР. Однако в настоящее время регулирование АМР является проблематичным главным образом в условиях, когда политическая воля или бюрократический потенциал регулирования являются слабыми¹⁴.

Относительное влияние различных детерминант на распространение лекарственно-устойчивых видов

В последние годы развитые страны, и в частности Западная Европа, столкнулись со значительным притоком мигрантов и беженцев в результате продолжающихся конфликтов, политической и экономической нестабильности и гуманитарных кризисов в некоторых регионах Африки и Азии. Несмотря на имеющиеся данные, можно предположить, что мигранты могут быть носителями значительного бремени мультирезистентных (МЛУ) организмов, другие факторы вносят более существенный вклад в глобальное распространение АМР. Так, Международная организация по миграции сообщила, что в 2017 году во всем мире насчитывалось 257,7 миллиона мигрантов; однако за тот же период Всемирная туристская организация сообщила о 1,4 миллиарда туристов во всем мире (из которых 11 миллионов — для лечения, как указывает Ассоциация медицинского туризма) и 7,1 миллиарда пассажиров воспользовались воздушным транспортом (Ежегодный доклад ACI о движении в аэропортах мира). Наконец, Всемирный банк сообщил, что в 2016 году было отправлено 750 миллионов грузовых контейнеров. На основе этих данных становится очевидным, что потенциальный вклад различных детерминант в распространение АМР существенно отличается, отводя риск, связанный с миграционными потоками, явно вспомогательную роль.

Выводы

Глобализация — это необратимый процесс, имеющий серьезные и плохо контролируемые последствия для здравоохранения. В целях предотвращения и сдерживания распространения антибиотикорезистентности во всем мире ВОЗ поддерживает эффективный международный план действий по решению этой проблемы, основанный главным образом на:

• Улучшение эпиднадзора за антибиотикорезистентными инфекциями;
• Укрепить политику, программы и осуществление мер по профилактике инфекций и инфекционному контролю;
• Регулировать и поощрять надлежащее использование и утилизацию качественных лекарственных средств;
• Предоставить информацию о влиянии резистентности к антибиотикам.

Однако, учитывая недостаточную осведомленность многих стран, в 2019 году ВОЗ включила распространение резистентности к антибиотикам в первую десятку глобальных угроз общественному здравоохранению, стоящих перед человечеством, и выступила за исследование нового класса антибиотиков и диагностических инструментов с учетом трудностей, с которыми сталкиваются все участвующие страны.