Сердечно-сосудистая профилактика в двадцатых годах XXI века — извлеченные уроки и будущие направления

Лучше быть здоровым, чем больным или мертвым. Это начало и конец единственного реального аргумента в пользу профилактической медицины. Этого достаточно»¹. Это краткое и четкое заявление Джеффри Роуза, одного из пионеров сердечно-сосудистой эпидемиологии и профилактики в конце XX века, может показаться несколько ироничным во время пандемии Covid-19, когда эффективной кампании вакцинации² противостоит значительная нерешительность с^{вакциной3}. Но она подчеркивает необходимость эффективной профилактики в условиях, которые были определены как «идеальный шторм растущих хронических заболеваний и неудач общественного здравоохранения, подпитывающих пандемию Covid-19»3 в пресс-релизе Lancet, иллюстрирующем последние доклады Глобального исследования бремени болезней (GBD)^4,5 , обновленные до 2019 года. Согласно этим отчетам GBD, главными причинами DALY или потери здоровья во всем мире для обоих полов в совокупности, всех возрастов, в 2019 году были, после первого, нарушения со стороны новорожденных, обусловленные определением DALY, ишемическая болезнь сердца (2) и инсульт (3). Риски, связанные с наибольшим количеством смертей в мире, в 2019 году были следующими:

• Высокое систолическое артериальное давление (10,8 млн. смертей);
• Табак (8,71 млн. смертей);
• Риски, связанные с питанием (например, низкая плодовитость, высокая соль) (7,94 млн. смертей);
• Загрязнение воздуха (6,67 млн. погибших);
• Высокий уровень глюкозы в плазме натощак (6,50 млн. смертей);
• Высокий индекс массы тела (5,02 млн. смертей);
• Высокий уровень холестерина ЛПНП (4,40 млн. смертей);
• Дисфункция почек (3,16 млн. смертей);
• Недостаточное питание детей и матерей (2,94 млн. смертей);
• Употребление алкоголя (2,44 миллиона смертей).

Все эти факты подчеркивают необходимость эффективной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире наряду с усилиями по сдерживанию пандемии Covid-19 и противодействию изменению климата. Безусловно, политика профилактики и надзора должна адаптироваться к различным последствиям сердечно-сосудистых заболеваний и их факторов риска в различных странах (Рисунок 1-2) ^5,6.

В этой статье мы рассмотрим достигнутые результаты и возможные будущие сценарии сердечно-сосудистой профилактики, которые могут быть определены, адаптируя слова Джона Ласта⁷как скоординированный комплекс действий на общинном и индивидуальном уровнях, направленных на искоренение, ликвидацию или минимизацию воздействия сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и связанных с ними инвалидности.

Рис. 1. Стандартизированные по возрасту показатели DALY (на 100000) по местоположению, оба пола вместе взятые, 2019 г. [на основе http://www.healthdata.org/results/gbd_summaries/2019/cardiovascular-diseases-level-2-cause].

SEV = суммарные значения воздействия, показатель воздействия фактора риска, нормализованный по шкале от 0 до 100, чтобы можно было сравнить дихотомические, политомические и непрерывные риски по стране или территории и выбранным субнациональным местоположениям.

Фиг. 2 Стандартизированная по возрасту ПЭГ по местоположению, оба пола вместе взятые, 2019 г. [по материалам http://www.healtdata.org/results/gbd_summaries/2019].

Результаты, достигнутые с помощью сердечно-сосудистой профилактики

Основы сердечно-сосудистой профилактики уходят корнями в эпидемиологию сердечно-сосудистой системы и доказательную медицину с 1961 года, когда исследователи в исследовании сердца Фрамингема показали, что у явно здоровых пациентов с гипертонией, гиперхолестеринемией и привычкой курить был повышен риск развития острого инфаркта миокарда⁸; они придумали термин «коронарные факторы риска»⁹. Имеются доказательства того, что образ жизни несет ответственность за уровни факторов риска^10,11. В последующие годы в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний появилось много других концепций, начиная от прогностической ценности факторов риска развития ишемической болезни сердца и заканчивая другими атероклеротическими заболеваниями, такими как инсульт и заболевания периферических артерий¹² поэтому они называются «сердечно-сосудистыми факторами риска», и от понятия глобального риска сердечно-сосудистых заболеваний до предложения Роуз^1,13 двух взаимодополняющих подходов «демографической стратегии» (т.е. смещение неблагоприятного распределения рисков среди населения в сторону более низких уровней) и индивидуальной стратегии «высокого риска», а также к формулировке Тома Штрассера о «первичной профилактике» с момента беременности и детства для предотвращения развития факторов риска¹⁴. Совсем недавно внимание было уделено возможным положительным долгосрочным последствиям благоприятного профиля риска и вопросу поддержания низкого сердечно-сосудистого риска во всех возрастных группах, предложенному Джеремайей Стамлером и др.¹⁵

Глобальная оценка риска ССЗ и подход с низким риском

Глобальный абсолютный риск ССЗ представляет собой вероятность развития заболевания в последующие годы при условии, что известна величина нескольких факторов риска. Он оценивается с помощью уравнения риска с использованием базовых факторов риска и данных о заболеваемости и смертности общей популяции без ССЗ на исходном уровне и отслеживается в продольных исследованиях. Уравнение риска включает: средние значения факторов риска популяции, коэффициенты риска, которые придают этиологический вес отдельным факторам¹⁶, и вероятность выживания. Эти элементы меняются в зависимости от разных групп населения, особенно при сравнении различных культур или когорт поколений. Выявление риска ССЗ стало одной из основных целей первичной профилактики и первым шагом к снижению изменяемых факторов риска — от изменения образа жизни до фармакологического лечения. Многие инструменты были разработаны с течением времени, включая также анализ конкурирующих рисков; самыми последними из них являются SCORE2¹⁷ и SCORE2-OP (пожилые люди)¹⁸ в Европе и объединенные когортные уравнения риска в США, разработанные рабочей группой в рамках Руководства ACC/AHA 2013 по оценке сердечно-сосудистого риска¹⁹ лица в США? В Италии Progetto CUORE^20,21 позволил разработать отдельно для мужчин и женщин шкалу оценки риска и графики рисков, рассматривая первое серьезное коронарное или цереброваскулярное явление в качестве конечной точки21, включая возраст, систолическое артериальное давление, общий холестерин, холестерин ЛПВП, привычку курить, диабет и лечение гипертонии. Progetto CUORE также позволил исследователям оценить судьбу так называемого благоприятного профиля риска или людей с «низким риском»^22,23. Это определение включало лиц со всеми следующими характеристиками: общий холестерин < 5,17 ммоль/л (< 200 мг/дл), систолическое артериальное давление (сад) ≤ 120 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление (ДАД) ≤ 80 мм рт. ст., отсутствие антигипертензивных препаратов, индекс массы тела (ИМТ) < 25,0 кг/м2, без диабета, без курения; их сравнивали с индивидуумами с «неблагоприятным, но не высоким риском» и с «высоким риском» – определения см. в первоначальных статьях^{22, 23} . Лица с низким риском составляли только 3% на исходном уровне, и у них практически не было ишемической болезни сердца (ИБС) и цереброваскулярных заболеваний в течение следующих десяти лет. Показатели для лиц с неблагоприятным, но не высоким риском (17% когорты КУОРЕ) и лиц с высоким риском (80%) были выше и с дифференцированным увеличением до одного, двух и трех или более факторов риска.

Эпидемиологические доказательства эффективности профилактики сердечно-сосудистых заболеваний

В то время как рандомизированные двойные слепые клинические испытания составляют основу доказательств лечения у лиц с высоким риском, программы вмешательства на уровне сообщества гораздо труднее выполнять и часто с редкими результатами, как также показывает недавний опыт ^24,25, из-за влияния сильных светских тенденций. Поэтому для оценки эффективности профилактики лучше полагаться на крупные стандартизированные наблюдательные исследования. Это касается исследования MONICA ^26,29, более последовательного, чем другие исследования моделирования. Согласно данным МОНИКИ, в отношении 36 групп населения в 21 стране четырех континентов, насчитывающих в общей сложности 15 миллионов человек, у мужчин смертность от ИБС снизилась в 25 группах населения и увеличилась в 11 группах населения; у женщин смертность от ИБС снизилась в 22 группах населения и увеличилась в 13 группах населения. В процентном выражении снижение коэффициентов смертности по данным МОНИКИ было меньше, чем зарегистрированное в официальных коэффициентах смертности на основе данных свидетельства о смерти. Проект МОНИКА продемонстрировал существенный вклад как снижения заболеваемости, так и увеличения выживаемости, а также изменений в распространенности факторов риска в тенденцию снижения смертности: одна треть снижения смертности объяснялась изменениями в показателях смертности, связанными с прогрессом в оказании коронарной помощи, две трети — снижением заболеваемости коронарными событиями, что частично объяснялось снижением классических факторов риска.

В заключение следует отметить, что извлеченные уроки по профилактике ССЗ демонстрируют в непрерывном цикле от первичной профилактики до вторичной профилактики и реабилитации, что первичная профилактика ССЗ, обусловленная светскими тенденциями в образе жизни и клиническими факторами риска, сыграла важную роль в снижении смертности от ССЗ во многих популяциях, но ее потенциал значительно шире и направлен на сокращение случаев нелетальных ССЗ, других неинфекционных заболеваний, преждевременной и поздней инвалидности, обеспечивая, таким образом, здоровое старение для большинства людей.

Будущие направления в сердечно-сосудистой профилактике

Результаты исследования GBD4,5 относительно 2019 года показывают, что в последние годы во многих странах с высоким уровнем дохода наблюдалось значительное замедление темпов снижения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ): это было наиболее очевидно в возрасте 35–74 лет, где показатели смертности от ССЗ увеличились в США (мужчины и женщины) и Канаде (женщины); высокий и растущий уровень ожирения, среди других факторов риска, ставит под угрозу дальнейшее снижение смертности от ССЗ во многих странах. Кроме того, пандемия Covid-19 приводит к значительному числу смертей во всем мире29 и увеличивает бремя CVD30. Поэтому существует реальная потребность в инновационных способах создания новых подходов к профилактике ССЗ, как в области индивидуальной прецизионной медицины, так и в области общинного вмешательства.

Прецизионная профилактика ССЗ от полигенных баллов до биомаркеров, методов визуализации и применения искусственного интеллекта

Семейная картина риска развития ИБС была обнаружена в крупных исследованиях с участием близнецов и проспективных когорт ^31,32. Начиная с 2007 года, анализ геномной ассоциации выявил более 50 независимых локусов, связанных с риском развития CHD33. Эти аллели риска, при их агрегировании в оценку полигенного риска, являются прогностическим показателем падающих коронарных событий и обеспечивают непрерывную количественную оценку генетической восприимчивости³³, которая может идентифицировать пациентов с риском, эквивалентным риску лиц с семейной гиперхолестеринемией, но без повышенного уровня холестерина^ЛПНП34. Недавнее исследование подтвердило, что люди с промежуточными уровнями ЛПНП (например, от 130 до 160 мг/дл), но с высоким показателем полигенности, имеют тот же риск, что и люди с тяжелой гиперхолестеринемией³⁵. Полигенный балл может быть использован в качестве дополнительного инструмента для поддержки терапевтических решений у людей со средним риском, часто трудно переклассифицировать с помощью других доступных инструментов36. Кроме того, статины и ингибиторы PCSK9 были более эффективными у людей с высокими показателями полигенности, с более высокими преимуществами ^{37, 38}.

Другие исследования по стратификации или реклассификации коронарных рисков были сосредоточены, помимо генетики и ее показателей, на биомаркерах, в частности, воспаления^39, по визуализации как ультрасонографической ^{40, 41,} так и радиологической⁴² и по их интеграции⁴³, в пользу компьютерных приложений, определенных как «машинное обучение»⁴⁴ , подход, основанный на компьютерных системах, способных обучаться и адаптироваться без следования явным инструкциям, с использованием алгоритмов и статистических моделей для анализа и извлечения выводов из шаблонов в данных. Наконец, «метаболические» фенотипы метаболизма изучаются для получения «точной профилактики», особенно с точки зрения пищевых продуктов⁴⁵.

Эти сценарии, безусловно, интересны, но сразу же возникают две проблемы:

• после определения наилучших инструментов «точной профилактики» необходимо оценить их стоимость и реальную применимость на уровне населения, в частности в первичной профилактике⁴⁶;
• принимая во внимание население, контекст сообщества также формируется на будущее, являясь существенным и не подлежащим сокращению субъектом профилактики, как это также демонстрирует пандемия Covid-19.

Общественная сердечно-сосудистая профилактика в эпохальных изменениях

Люди живут в сообществах, влияющих на их поведенческий выбор, и здесь многое еще предстоит сделать, несмотря на доказательства47 и недавние рекомендации, как американские⁴⁸, так и европейские ^49,50. Эта проблема имеет важное значение, поскольку даже если генетический риск оценивался в исследовании Khera³³, среди участников с высоким генетическим риском благоприятный образ жизни был связан с почти на 50% более низким относительным риском ишемической болезни сердца, чем неблагоприятный образ жизни. Однако, несмотря на наличие доказательств того, что положительные изменения в образе жизни могут сохраняться с течением времени⁵¹, большинство этих исследований по вмешательству не подтверждают эту закономерность, если они начинаются после детства ^24,25 , следовательно, существует явная необходимость в антенатальной, перинатальной и первичной профилактике⁵². |||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||Another possibility to find new ways of intervention is to investigate in depth into positive “natural experiments”⁵³ like the one occurred in Poland during the political transition54.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Общинная сердечно-сосудистая профилактика должна быть глубоко инновационной, объединяя эпидемиологию, психологию, социологию, маркетинг, статистику и информатику, чтобы найти новые способы помочь общинам вести здоровый образ жизни в любом возрасте, включая беременность.