The article has been translated automatically. Show original:
СЕКСУАЛЬНОСТЬ
Сексуальность и защита сексуального здоровья представляют собой один из фундаментальных компонентов жизни человека, и определяющие их факторы многогранны, сложны и связаны друг с другом (1). Основными факторами, которые необходимо учитывать при лечении сексуальных осложнений у женщины с КОЖПО, являются:
- Нейрофизиологические факторы
- Реляционные факторов:
- Когнитивные факторы (мифы, ложные убеждения, переживания, воспоминания, связанные с КОЖПО)
- Социокультурные факторы и контекст (гендерная и социальная идентичность, социальные и культурные нормы, опыт во время миграции, другие травмирующие события)
- Анатомо-биологические факторы (тип и способ выполнения КОЖПО, удаление (или не удаление) клитора, осложнения, связанные с КОЖПО)
- Биохимические факторы (2)
Культурный контекст, в котором живет или жила женщина, может изменить приписывание значения практике нанесения увечий. Роль КЖПО разнообразна и приобретает множество различных значений в зависимости от культуры происхождения (обряд перехода во взрослую жизнь, гарантия хорошего брака, гигиенические и эстетические стандарты, контроль женской сексуальности…). Когда эти значения воспринимаются положительно в сообществе, опыт сексуального удовольствия и оргазма у женщин, ставших жертвами калечащих операций на женских половых органах, присутствует в большом проценте, как показали некоторые исследования.
Это доказывает тот факт, что, хотя, безусловно, существует прямо пропорциональная корреляция между степенью органического повреждения (на основе типа калечащих операций на женских половых органах) и сексуальным удовлетворением (понимаемым как восприятие сексуального удовольствия и достижение оргазма), простая классификация типа увечья недостаточна для понимания и углубления абсолютного состояния пациента.
В целом, женщины с легкой формой калечащих операций на женских половых органах или которые, в любом случае, имели положительный и действительно функциональный опыт иссечения для развития индивидуальной и половой зрелости, воспринимают себя здоровыми, и именно так должен воспринимать их медицинский персонал, занимающийся их лечением ( 3).
Вторым определяющим фактором является контекст: женщины, которые приезжают из стран с традицией обрезания, часто осознают тот факт, что калечащие операции на женских половых органах могли оказать негативное влияние на их жизнь только через сравнение с западной культурой, которая не только осуждает эту практику, но даже резко контрастирует с темой, часто не имея чувствительности и понимания. Результат иногда противоположен желаемому: через процесс осознания практики женщина может испытывать ухудшение видения себя (образа себя-тела) с последующим снижением сексуальной самооценки. (4)
В клинической практике целью всегда должно быть улучшение исходного состояния пациента; с этой точки зрения целесообразно позволить себе послушные размышления о лучшем коммуникативном методе, избегая обязательно проблематизировать явление и/или чрезмерно его медикализировать.
ПОМОЩЬ ЖЕНЩИНЕ — НОСИТЕЛЮ КОЖПО
Первый контакт с женщиной, ставшей жертвой калечащих операций на женских половых органах (КОЖПО), является основополагающим и решающим для надлежащего ухода за пациентом. Случаи, когда медицинский персонал может вступить в контакт с женщиной с калечащими операциями на женских половых органах, различны и часто связаны со срочным доступом в отделение неотложной помощи или консультационный кабинет. Проблемы, которые лечатся, не всегда связаны с последствиями, строго связанными с калечащими операциями на женских половых органах (аномалии кровотечения во время беременности, выкидыш, вульвовагинальные инфекции и т. д.). В других случаях и в более редких случаях доступ может быть специально связан с консультацией по поводу осложнений калечащих операций на женских половых органах или с обычными профилактическими посещениями (пап-тест, гинекологический осмотр и т. д.).
Однако в большинстве случаев пациенты имеют доступ к:
- Обследования во время беременности
- Заявка на контрацепцию
- Запрос на добровольное прерывание беременности
Именно потому, что привлекать этого пользователя к профилактическим и информационным мероприятиям реже и сложнее, важно иметь возможность получить первый доступ к одной из вышеупомянутых услуг, чтобы подойти к проблеме калечащих операций на женских половых органах.
Усложняет ведение иссеченной женщины трудность в распознавании, с клинической точки зрения, увечья и знании того, как его классифицировать, особенно если это увечье 1 или 2 типа (иссечение клитора, капюшона клитора и малых половых губ), как у женщин, так и у девочек.
Фундаментальным элементом в подходе к женщине-носителю калечащих операций на женских половых органах является использование метода коммуникации, который передает принятие, сочувствие, открытый и не стигматизирующий диалог и который не заставляет женщину чувствовать себя осужденной, жертвой или униженной. (5)
Исходя из необходимости рассмотрения явления калечащих операций на женских половых органах и женщин, являющихся их носителями, полезно определить две цели социального обеспечения:
- Взять на себя ответственность и лечить с медицинской, хирургической, психологической, сексологической точки зрения женщин, которые уже перенесли увечье и которые сообщают о последствиях;
- Возьмите на себя ответственность за тех, кто, даже если они подверглись калечащим операциям, не имеет сексуальных расстройств и, следовательно, нуждается в надлежащем консультировании, направленном на обеспечение сексуального здоровья (консультирование по вопросам контрацепции, соблюдение программ скрининга, просвещение по вопросам менструальной гигиены и т. д.). (6)
Что касается управления женщинами, которые сообщают о повреждении, связанном с КОЖПО, необходимо отметить. Несмотря на общепринятое понимание того, что практика резания является неопровержимой причиной постоянных и необратимых повреждений, особенно в сексуальной сфере, литература о сексуальном удовольствии и оргазме фактически опровергает эту самую мысль. Нет никаких доказательств в поддержку тезиса о том, что «КОЖПО однозначно разрушает сексуальное удовольствие», так же как не наблюдалось существенных различий в восприятии оргазма между женщинами с КОЖПО и женщинами без него (7). Кроме того, была подтверждена низкая частота негативных последствий для желания, удовольствия и достижения оргазма у женщин с КОЖПО при отсутствии осложнений и осознании и принятии перенесенного иссечения. (8)
С анатомической точки зрения, при увечьях I и II типа, когда иссечение включает крайнюю плоть, клитор и малые половые губы, часто удаляется только часть клитора — головка, поэтому все остальные эректильные компоненты, такие как корни клитора и крура, остаются нетронутыми. Эректильные структуры луковиц преддверия и периуретральных остаются нетронутыми и для этого существует возможность в случае сексуальной дисфункции реабилитировать женщину к полноценной и удовлетворительной половой жизни. (3)
Всякий раз, когда возникает сексуальная дисфункция, независимо от того, каким может быть пусковой фактор (анатомический, функциональный, реляционный, психологический), необходимо исследовать некоторые моменты и, при необходимости, начать поддерживающую психосексуальную терапию. Некоторые из психологических последствий, которые мы можем найти у иссеченных женщин:
- Культурный конфликт
- Стигматизация женщин с калечащими операциями на женских половых органах (особенно в контексте того, что средства массовой информации, здравоохранение и информационно-просветительские кампании вкладывают значительные средства в решение проблемы калечащих операций)
- Негативные ожидания в отношении сексуальности (страх быть другим, не чувствовать удовольствия, разрушение образа тела)
- Социальное неприятие (большее разделение и/или контраст с западной культурой, как, например, в случае, когда партнер имеет происхождение в странах без традиции резания) (2)
Что касается кодифицированных методов лечения женских сексуальных расстройств, они включают экзогенную гормональную терапию, активные препараты центральной нервной системы (ЦНС) и психологическую терапию.
Другими инструментами, которые оказались значимыми в лечении сексуальных расстройств, являются сексуальные устройства (секс-игрушки), как с точки зрения мастурбации, так и сексуальной активности в паре, являющиеся функциональными для увеличения вероятности оргазма и для уменьшения времени задержки самого оргазма. (9)
Сексуальные устройства, включая вибраторы, вагинальные и/или анальные проникающие устройства, пульсаторы клитора, имеют аналогичный механизм действия, обеспечивая стимуляцию посредством вибрации, пульсации и проникновения, воздействуя на различные эрогенные области (анус, влагалище, клитор, промежность, соски). Целью сексуальных устройств является улучшение, ускорение и/или продление любой фазы сексуального ответа, и по этой причине они используются в терапевтических целях у некоторых пациентов. К этим пациентам относятся пациенты со сниженным либидо, аноргазмией или состояниями, которые ингибируют проникновение во влагалище (диспареуния, вульводиния, хроническая боль в области таза, нарушения сексуальной функции или тазового дна, эректильная дисфункция партнера и т. д.). Беременные женщины до и после родов также являются кандидатами на использование этих устройств, как и женщины в период менопаузы, с ограниченными возможностями или хроническими патологиями.
Для обеспечения надлежащей приверженности терапии важно предоставить соответствующую информацию об использовании, очистке и хранении секс-игрушек. (10)
Другим действенным инструментом поддержки для консультирования и ухода за женщинами с КОЖПО является использование изображений и фотографий, которые изображают различные гениталии и подчеркивают анатомическое разнообразие, которое видит размеры и формы малых половых губ, больших половых губ и очень разных клиторов. Эти средства поддержки, такие как онлайн-платформа «Библиотека половых губ», созданная некоммерческим австралийским фондом «Женское здоровье Виктория», позволяют медицинским работникам переопределить значение генитальной физиологии от простого эстетического параметра, пронизанного социальным, культурным и религиозным присутствием в каждом географическом районе в данном историческом контексте.
Имея прямую обратную связь о множестве различных вульв, которые могут существовать, пациентам и их партнерам легче понять, принять и нормализовать калечащие операции на женских половых органах.
Учитывая сложность реагирования на помощь, единственной моделью, способной обеспечить адекватный ответ, является мультидисциплинарная и многопрофессиональная, которая гарантирует, возможно, в одном центре, оценку и ведение пациента со всех точек зрения (медицинской, хирургической, психологической, культурной, реабилитационной, сексологической медиации и т. д.). Эта модель позволяет проводить оценку также в отношении различных услуг в этой области: больничных родильных пунктов, консультантов (скрининг, контрацепция, IVG, беременность, послеродовой период), педиатров и врачей общей практики.
В ЦЕНТРЕ ВНИМАНИЯ: беременная пациентка С инфибуляцией
Часто носители калечащих операций на женских половых органах не считают, что это состояние может негативно повлиять или даже поставить под угрозу спонтанные роды.
Основное внимание при оказании помощи беременным женщинам с КОЖПО уделяется предотвращению осложнений иссечения, которые могут возникнуть во время родов, тем самым защищая здоровье женщины и будущего ребенка. (11)
Хотя не все виды КОЖПО приводят к осложнениям при родах, следует отметить, что может наблюдаться увеличение тяжелых рваных ран, случаев послеродового кровотечения, длительных родов и дистресса плода (таблица 1). (12)
| АКУШЕРСКИЕ РИСКИ | ПОДРОБНАЯ ИНФОРМАЦИЯ |
| KESAREVO SECHENIE | Увеличение частоты кесарева сечения и связанных с ним хирургических осложнений |
| KROVOTECHENIE, POSLERODOVOI PERIOD | Кровопотеря после родов больше или равна 500 мл |
| Эпизиотомия | Выполняется для снижения риска тяжелых спонтанных рваных ран |
| Акушерские рваные раны | Рубцовая ткань, оставшаяся после иссечения, может увеличить риск серьезных разрывов, делая ткань менее эластичной |
| Сложные или дистоцические роды | Наличие инфибуляции может ингибировать прогрессирование новорожденного |
| Длительная госпитализация матери | При наличии тяжелых рваных ран или кесарева сечения |
| Перинатальная смерть/неонатальная реанимация при родах | Длительные роды могут вызвать дистресс плода |
В частности, у женщин с калечащими операциями на женских половых органах 3 типа (инфибуляция) профилактика играет фундаментальную роль в этих ситуациях, для чего необходимо установить доверительные отношения с пациенткой на протяжении всей беременности, чтобы иметь возможность решать некоторые критические вопросы:
- Сроки и методы дефибуляции с учетом родов, с указанием факторов риска и преимуществ, связанных с вмешательством
- Невозможность для итальянского законодательства (Legge Consolo n.7/2006) приступить к повторной инфибуляции после родов и, таким же образом, провести модификацию гениталий (FGM) новорожденного, если он женского пола.
Кроме того, во время оценки состояния здоровья при наличии инфибуляции всегда следует предлагать и обсуждать с пациенткой возможность проведения вагинальных родов, указывая и принимая во внимание тот факт, что в экспульсивном периоде может быть меньше компетенции промежности и что может потребоваться прибегнуть к деинфибуляции во время родов или, иногда, эпизиотомии, чтобы избежать тяжелых рваных ран и облегчить роды.
Что касается женщин с калечащими операциями 3 типа (инфибуляция), необходимо выбрать время для операции по деинфибуляции, и это может зависеть от клинических причин, культурных факторов и психологических мотиваций. (13)
В целом, литература и опыт свидетельствуют о том, что наилучшие результаты достигаются при проведении дефибуляции перед родами, поскольку это снижает риск осложнений при родах, связанных с сужением влагалищного канала. В частности, Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG), как и ВОЗ, рекомендует деинфибуляцию в период до зачатия или во время родов. Швейцарское общество гинекологов и акушеров рекомендует это вмешательство во время родов и беременности только в том случае, если гинекологические визиты не могут быть выполнены, в то время как итальянские рекомендации рекомендуют дефибуляцию в течение первого триместра беременности или перед родами в случае позднего первого доступа (14).
Независимо от мнения научных обществ, необходимо учитывать некоторые фундаментальные факторы для определения сроков женского обрезания, в том числе:
- Предпочтения женщины
- Доступ к медицинским учреждениям: в условиях, когда женщины могут столкнуться с непроизвольными задержками в доступе к медицинским учреждениям (например, одинокая женщина, без автомобиля, лица, осуществляющего уход, языкового барьера и т. д.), перед родами следует гарантировать дефибуляцию, чтобы запланировать ее и, таким образом, избежать чрезвычайных ситуаций.
- Место родов: важно обеспечить дефибуляцию перед родами, особенно когда роды планируются дома.
- Уровень квалификации медицинского работника: если в структуре недостаточно обученных ресурсов для вмешательства и управления дефибуляцией, предпочтительно проводить дородовое вмешательство. (15)
После деинфибуляции изменяется внешний вид половых органов, а также некоторые из более ежедневных физиологических действий, таких как мочеиспускание или менструация: важно обратиться к пациенту перед операцией, а также исследовать реакцию людей вокруг женщины (партнер, мать, свекровь… ), убедившись, что управление вмешательством ясное.
Эти вопросы должны решаться постепенно и, по возможности, вовлекать партнера или семью, чтобы максимально повысить осведомленность о КЖПО и позволить женщине быть в окружении людей, которые поддерживают ее и не стигматизируют ее за ее решения. Кроме того, следует учитывать, что пренатальный период часто представляет собой первый контакт женщины и/или пары со службой здравоохранения.
Все встречи с женщиной или парой должны сопровождаться присутствием культурного медиатора, особенно в случаях, когда необходимо дать информированное согласие. (16)
Существует несколько процедур, которые усложняют ведение женщин с инфибуляцией, особенно во время родов:
- Вагинальное и зеркальное исследование
- Индукция родов, которая, при необходимости, должна выполняться только после дефибуляции
- Оценка стадии родов, для которой иногда может потребоваться ректальное исследование
- Катетеризация
Операция по дефибуляции выполняется под местной анестезией (или с использованием эпидуральной анестезии, выполняемой во время родов) с помощью эпизиотомических ножниц или скальпеля, снизу вверх, по средней линии рубца до отверстия уретры, пытаясь найти его и, возможно, продолжить катетеризацию, чтобы избежать непроизвольного воздействия на него.
Когда операция проводится во время родов, она обычно проводится на втором этапе, когда сформировавшаяся часть прогрессирует.
Замыкающий шов больших половых губ выполняется в конце третьей стадии, после рождения и удаления плаценты. (17)
Одним из наиболее распространенных рисков является то, что во время родов возникают серьезные рваные раны влагалища/уретры, для предотвращения которых может потребоваться медиолатеральная эпизиотомия. Реже приходится прибегать к двусторонним или срединным эпизиотомиям, в связи с большим риском недержания и/или аноректальных свищей.
Спайки и рубцовая ткань вокруг влагалищного канала вызывают снижение степени растяжения промежности. В случае наличия спаек необходимо их разделить и, впоследствии, оценить возможность отработки эпизиотомии или нет. (18)
Одним из наименее рассмотренных и наиболее часто недооцениваемых аспектов является однородное кодирование формы выписки из больницы после госпитализации.
Для того, чтобы возникло явление увечья и чтобы данные были значимыми, важно использовать общие диагностические коды и однозначно ссылаться на тип рассматриваемого калечащего операции на женских половых органах.
Калечащие операции на женских половых органах и послеродовой период
Во время послеродового периода помощь женщины должна быть гарантирована посредством еженедельного наблюдения, возможно, посредством помощи на дому. Это внимание необходимо для смягчения наиболее повторяющихся рисков после операции по дефибуляции, таких как риски, связанные с инфекциями мочевыводящих путей.
Медицинский персонал, участвующий в поддержке этих пациенток и их детей, занимает фундаментальную позицию в отношении консультирования: послеродовой период на самом деле является оптимальным для углубления женского опыта иссечения, пытаясь понять материнские пожелания и культурную и семейную динамику.
Поддержка специализированного персонала приобретает еще большее значение в том случае, если новорожденный является женщиной, чтобы сенсибилизировать и информировать мать об основных функциональных и анатомических понятиях гениталий, чтобы иметь возможность, возможно, принять более обоснованное решение о процедуре иссечения.
Фундаментальный аспект послеродовой помощи также касается поддержки в отношении восприятия своего тела и своих гениталий, как с точки зрения эстетики, так и физиологии. В дополнение к этому, фундаментальным шагом является попытка развеять ложные мифы и обсудить страхи и неуверенность женщин.
Наконец, всегда следует помнить об одном последнем соображении: пациентка является не только деинфибулированной или изувеченной женщиной, но в этом контексте в первую очередь необходимо учитывать ее состояние в послеродовом периоде и возникающие в результате потребности, такие как оценка тазового дна на предмет недержания мочи или дисфункции, оценка грудного вскармливания, контрацепции, сексуального здоровья и т. д. Также в этот процесс необходимо вовлечь партнера или семью и организовать присутствие культурного посредника. (15)
В заключение, принятие на себя ответственности за женщину, ставшую жертвой калечащих операций на женских половых органах, предполагает междисциплинарный подход и тесное сотрудничество между различными медицинскими, акушерскими, сестринскими, психологическими и межкультурными посредниками.
Обучение медицинского персонала имеет важное значение для обеспечения удовлетворительного уровня в каждой из областей, представляющих интерес, будь то больницы или территория.
