The article has been translated automatically. Show original:
Sexualitet
Sexualitet och skydd av sexuell hälsa utgör en av de grundläggande komponenterna i en individs liv och de determinanter som kännetecknar dem är mångfacetterade, komplexa och relaterade till varandra (1). De viktigaste faktorerna som måste beaktas vid hanteringen av sexuella komplikationer hos en kvinna med kvinnlig könsstympning är:
- De neurofysiologiska faktorerna
- De relationella faktorerna
- Kognitiva faktorer (myter, falska övertygelser, erfarenheter, minnen relaterade till kvinnlig könsstympning)
- Sociokulturella faktorer och sammanhang (kön och social identitet, sociala och kulturella normer, upplevelser under migration, andra traumatiska händelser)
- Anatomiska biologiska faktorer (typ och metod för att utföra kvinnlig könsstympning, borttagning (eller inte) av klitoris, komplikationer relaterade till kvinnlig könsstympning)
- Biokemiska faktorer (2)
Det kulturella sammanhang där kvinnan lever, eller har levt, kan ändra tillskrivningen av mening till bruket av stympning. Rollen som kvinnlig könsstympning är varierad och har många olika betydelser beroende på ursprungskulturen (övergångsrit till vuxenlivet, garanti för ett bra äktenskap, hygieniska och estetiska normer, kontroll av kvinnlig sexualitet…). När dessa betydelser uppfattas positivt inom samhället är upplevelsen av sexuell njutning och orgasm hos kvinnliga offer för kvinnlig könsstympning närvarande i en hög procentandel, vilket framgår av vissa studier.
Detta bevisar det faktum att även om det förvisso finns en direkt proportionell korrelation mellan omfattningen av organiska skador (baserat på typen av kvinnlig könsstympning) och sexuell tillfredsställelse (förstås som uppfattningen av sexuell njutning och uppnåendet av orgasm), är enbart klassificeringen av typen av stympning inte tillräcklig för att förstå och fördjupa patientens absoluta tillstånd.
I allmänhet uppfattar kvinnor med mild kvinnlig könsstympning eller som i vilket fall som helst har haft excisionsupplevelsen på ett positivt och faktiskt funktionellt sätt för utveckling av individuell och sexuell mognad, sig själva som friska, och det är så vårdpersonalen som är dedikerad till deras vård ska uppfatta dem ( 3).
En andra avgörande faktor är sammanhanget: kvinnor som kommer från länder med en styckningstradition blir ofta medvetna om det faktum att kvinnlig könsstympning kan ha haft en negativ inverkan på deras liv endast genom jämförelsen med västerländsk kultur som inte bara fördömer bruket utan till och med står i skarp kontrast till temat, ofta saknar känslighet och förståelse. Resultatet är ibland motsatsen till det önskade: genom övningens medvetenhetsprocess kan kvinnan uppleva en försämring av självbilden (självkroppsbild) med en därav följande sänkning av sexuell självkänsla. (4)
I klinisk praxis måste målet alltid vara att förbättra patientens utgångsläge; ur denna synvinkel är det tillrådligt att tillåta sig de plikttrogna reflektionerna om den bästa kommunikativa metoden, och undvika att nödvändigtvis problematisera fenomenet och/eller överdrivet medicinera det.
ASSISTANS TILL KVINNOBÄRAREN AV KVINNLIG KÖNSSTYMPNING
Den första kontakten med kvinnan som är offer för kvinnlig könsstympning är grundläggande och avgörande för adekvat vård av patienten. De tillfällen då vårdpersonal kan komma i kontakt med en kvinna med kvinnlig könsstympning är olika och ofta kopplade till en akut typ av tillgång till akutmottagningen eller konsultrummet. De problem som behandlas är inte alltid förknippade med konsekvenser som är strikt relaterade till kvinnlig könsstympning (blödningsavvikelser under graviditet, missfall, vulvovaginala infektioner etc.). I andra fall och mer sällan kan tillgången specifikt kopplas till en konsultation för komplikationer av kvinnlig könsstympning eller till ordinarie förebyggande besök (cellprov, gynekologisk kontroll, etc.).
I de flesta fall har patienter dock tillgång till:
- Kontroller under graviditet
- Begäran om preventivmedel
- Begäran om frivilligt upphörande av graviditet
Just för att det är mindre frekvent och svårare att involvera denna användare i förebyggande och informationsinterventioner är det viktigt att kunna förstå den första tillgången till en av dessa ovannämnda tjänster för att närma sig frågan om kvinnlig könsstympning.
Att komplicera hanteringen av den skurna kvinnan är svårigheten att ur klinisk synvinkel känna igen stympningen och veta hur man klassificerar den, särskilt om det är en typ 1- eller 2-stympning (utskärning av klitoris, klitoriskåpa och blygdläppar), både hos kvinnor och flickor.
Ett grundläggande element i tillvägagångssättet för kvinnlig bärare av kvinnlig könsstympning är användningen av en kommunikationsmetod som överför acceptans, empati, öppen och icke-stigmatiserande dialog och som inte får kvinnan att känna sig fördömd, utsatt eller förödmjukad. (5)
Med utgångspunkt från behovet av att överväga fenomenet kvinnlig könsstympning och de kvinnor som är dess bärare är det användbart att definiera två välfärdsmål:
- Ta ansvar och behandla från en medicinsk, kirurgisk, psykologisk, sexologisk synvinkel, kvinnor som redan har genomgått stympningen och som rapporterar konsekvenserna;
- Ta hand om dem som, även om de har genomgått stympning, inte har sexuella störningar och därför behöver adekvat rådgivning som syftar till att garantera sexuell hälsa (rådgivning om preventivmedel, efterlevnad av screeningprogram, utbildning om menstruationshygien etc.). (6)
När det gäller hanteringen av kvinnor som rapporterar FGM-relaterade skador måste en punkt göras. Trots den vanliga förståelsen att skärpraxis är den obestridliga orsaken till permanent och irreversibel skada, särskilt när det gäller den sexuella sfären, vederlägger litteraturen om sexuell njutning och orgasm faktiskt just denna tanke. Det finns inga bevis som stöder tesen att ”kvinnlig könsstympning otvetydigt förstör sexuell njutning”, precis som inga signifikanta skillnader i orgasmuppfattning har observerats mellan kvinnor med kvinnlig könsstympning och kvinnor utan (7). Vidare verifierades den låga förekomsten av negativa konsekvenser på lust, njutning och uppnåendet av orgasm hos kvinnor med kvinnlig könsstympning, i avsaknad av komplikationer och med medvetenhet och acceptans av den excision som genomgått. (8)
Ur en anatomisk synvinkel, i stympningar av typ I och II, där excisionen involverar förhuden, klitoris och blygdläpparna, är ofta den enda delen av klitoris som tas bort den av glansen, så alla återstående erektila komponenter, som klitorisrötterna och crura, förblir intakta. De erektila strukturerna hos glödlamporna i vestibulen och de periuretrala förblir intakta och för detta finns det möjlighet, vid sexuell dysfunktion, att rehabilitera kvinnor till ett fullständigt och tillfredsställande sexuellt liv. (3)
När en sexuell dysfunktion uppstår, oavsett vad den utlösande faktorn kan vara (anatomisk, funktionell, relationell, psykologisk) är det nödvändigt att undersöka vissa punkter och vid behov starta en stödjande psykosexuell terapi. Några av de psykologiska konsekvenser som vi kan hitta hos utskurna kvinnor är:
- Kulturkonflikt
- Stigmatisering av kvinnor med kvinnlig könsstympning (särskilt i ett sammanhang där media, hälsa och medvetenhetskampanjer investerar kraftigt i frågan om stympning)
- Negativa förväntningar på sexualitet (rädsla för att vara annorlunda, att inte känna njutning, förstörelse av kroppsbilden)
- Social icke-acceptans (större delning och/eller kontrast med västerländsk kultur, som till exempel i det fall där partnern har sitt ursprung i länder utan skärtradition) (2)
När det gäller de kodifierade behandlingarna för hantering av kvinnliga sexuella störningar inkluderar de exogena hormonterapier, aktiva läkemedel i centrala nervsystemet (CNS) och psykologisk terapi.
Andra verktyg som har visat sig vara betydande vid behandling av sexuella störningar är sexuella enheter (sexleksaker), både när det gäller onani och sexuell aktivitet som ett par, som är funktionella för att öka sannolikheten för orgasm och för att minska tiden latens av orgasm själv. (9)
Sexuella enheter, inklusive vibratorer, vaginala och/eller anala penetrerande enheter, klitorispulsatorer, delar en liknande verkningsmekanism, vilket ger stimulering genom vibration, pulsering och penetration genom att verka på olika erogena områden (anus, vagina, klitoris, perineum, bröstvårtor). Målet med sexuella enheter är att förbättra, påskynda och/eller förlänga alla faser av sexuellt svar och av denna anledning används de för terapeutiska ändamål på vissa patienter. Dessa patienter inkluderar de med nedsatt libido, anorgasmi eller tillstånd som hämmar vaginal penetration (dyspareuni, vulvodyni, kronisk bäckensmärta, sexuell funktion eller bäckenbottenstörningar, partners erektil dysfunktion etc.). Gravida kvinnor, före och efter förlossningen, är också kandidater för användning av dessa enheter, liksom kvinnor i klimakteriet, med funktionshinder eller kroniska patologier.
För att säkerställa god följsamhet till behandlingen är det viktigt att tillhandahålla lämplig information om användning, rengöring och förvaring av sexleksaker. (10)
Ett annat giltigt stödverktyg för rådgivning och vård av kvinnor med kvinnlig könsstympning är användningen av bilder och fotografier som skildrar olika könsorgan och understryker den anatomiska variationen som ser dimensionerna och formerna på blygdläpparna, blygdläpparna och mycket olika klitoris. Dessa stöd, såsom onlineplattformen ”The labia library”, skapad av den ideella australiensiska stiftelsen ”Women ’s health Victoria”, gör det möjligt för vårdpersonal att omdefiniera betydelsen av könsfysiologi bort från den rena estetiska parametern som genomsyras av social, kulturell och religiös närvaro i varje geografiskt område i ett givet historiskt sammanhang.
Med direkt feedback på de många olika vulva som kan finnas är det lättare för patienter och deras partners att förstå, acceptera och normalisera kvinnlig könsstympning.
Med tanke på assistansresponsens komplexitet är den enda modellen som kan ge en adekvat en tvärvetenskaplig och multiprofessionell en som garanterar, eventuellt i ett enda center, utvärdering och hantering av patienten från alla synvinklar (medicinsk, kirurgisk, psykologisk, kulturell, rehabiliterande, sexologisk medling, etc.). Denna modell gör det möjligt att utvärdera även i förhållande till olika tjänster inom området: sjukhusets födelsepunkter, konsulter (screening, preventivmedel, IVG, graviditet, puerperium), barnläkare och allmänläkare.
FOKUS PÅ: den gravida patienten med infibulation
Ofta tror inte kvinnliga könsstympningsbärare att detta tillstånd kan påverka eller till och med äventyra spontan förlossning negativt.
Fokus för hjälp till gravida kvinnor med kvinnlig könsstympning baseras på förebyggande av excisionskomplikationer som kan uppstå vid tidpunkten för förlossningen, vilket skyddar kvinnans och det ofödda barnets hälsa. (11)
Även om inte alla typer av kvinnlig könsstympning leder till komplikationer vid förlossning, bör det noteras att det kan finnas en ökning av svåra lacerationer, fall av postpartumblödning, långvarig förlossning och fosterskador (tabell 1). (12)
| OBSTETRISKA RISKER | DETALJER |
| Kejsarsnitt | Ökad incidens av kejsarsnitt och tillhörande kirurgiska komplikationer |
| OMFATTANDE BLODNING EFTER FORLOSSNING | Blodförlust efter leverans större än eller lika med 500 ml |
| Episiotomi | Utförs för att minska risken för svåra spontana lacerationer |
| Obstetriska lacerationer | Ärrvävnad kvar från excision kan öka risken för allvarliga sår, vilket gör vävnaden mindre elastisk |
| Svårt eller dystociskt arbete | Förekomsten av infibulation kan hämma den nyfödda utvecklingen |
| Förlängd mödrahospitalisering | Om allvarliga lacerationer eller kejsarsnitt förekommer |
| Perinatal död/neonatal återupplivning vid leverans | Långvarig förlossning kan orsaka fosterskador |
I synnerhet hos kvinnor med typ 3 FGM (infibulation) spelar förebyggande en grundläggande roll i dessa situationer, för vilka det är nödvändigt att etablera ett förtroendeförhållande med patienten under hela graviditeten för att kunna ta itu med några kritiska frågor:
- Tidpunkten och metoderna för defibulering med tanke på födseln, med angivande av riskfaktorerna och fördelarna med interventionen
- Omöjligheten för den italienska lagen (Legge Consolo n.7/2006) att fortsätta med re-infibrationen efter födseln och, på samma sätt, att utföra en genital modifiering (FGM) på det nyfödda barnet om det är kvinnligt.
Vid hälsoundersökningar, i närvaro av infibulation, bör möjligheten att genomföra en vaginal förlossning alltid föreslås och diskuteras med patienten, specificera och ta hänsyn till det faktum att det kan finnas mindre perinealkompetens under utvisningsperioden och som kan behöva tillgripa de-infibulation under förlossningen eller ibland episiotomi för att undvika svåra lacerationer och underlätta förlossningen.
När det gäller kvinnor med typ 3 stympning (infibulation) är det nödvändigt att välja tidpunkt för de-infibulationskirurgi och detta kan bero på kliniska skäl, kulturella faktorer och psykologiska motivationer. (13)
I allmänhet är litteratur och erfarenhet överens om att de bästa resultaten erhålls när defibulering utförs före leverans eftersom det minskar risken för förlossningskomplikationer relaterade till en förträngd vaginalkanal. Specifikt rekommenderar Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) deinfibulation under prekonceptionsperioden eller under förlossningen, liksom WHO. Swiss Society of Gyneacologists and Obstetricians rekommenderar detta ingripande under förlossning och graviditet endast om gynekologiska besök inte kan utföras, medan de italienska riktlinjerna rekommenderar defibulering under graviditetens första trimester eller före leverans vid sen första åtkomst (14).
Oavsett vetenskapliga sällskapens åsikt är det nödvändigt att överväga några grundläggande faktorer för att bestämma tidpunkten för kvinnlig omskärelse, inklusive:
- Kvinnans preferens
- Tillgång till vårdinrättningar: i sammanhang där kvinnor kan stöta på ofrivilliga förseningar i att nå vårdinrättningar (t.ex. ensamstående kvinna, utan bil, vårdgivare, språkbarriär, etc.), bör defibulation garanteras före leverans, för att schemalägga det och därmed undvika akuta händelser.
- Leveransplats: det är viktigt att säkerställa defibulation före förlossningen, särskilt när leverans planeras hemma.
- Hälso- och sjukvårdspersonalens kompetensnivå: om det inte finns tillräckligt utbildade resurser inom strukturen för intervention och hantering av defibulation är det att föredra att utföra intervention före förlossningen. (15)
Efter avinfibulation förändras könsorganens utseende, liksom några av de mer dagliga fysiologiska aktiviteterna som urinering eller menstruation: det är viktigt att ta itu med ämnet före operationen, och även undersöka reaktionen hos människorna runt kvinnan (partner, mamma, svärmor… ) och se till att hanteringen av ingreppet är tydlig.
Dessa frågor måste hanteras gradvis och, om möjligt, involvera partnern eller familjen, för att öka medvetenheten om kvinnlig könsstympning så mycket som möjligt och låta kvinnan vara omgiven av personer som stöder henne och inte stigmatiserar henne för hennes beslut. Det bör vidare beaktas att den prenatala perioden ofta utgör den första kontakten med hälso- och sjukvården av kvinnan och/eller paret.
Alla möten med kvinnan eller paret måste åtföljas av närvaro av en kulturmedlare, särskilt i fall där det är nödvändigt att ge informerat samtycke. (16)
Det finns flera procedurer som komplicerar hanteringen av kvinnor med infibulation, särskilt under förlossningen:
- Vaginal- och spekulumundersökning
- Laborationsinduktion som vid behov endast bör utföras efter defibulering
- Utvärdering av arbetsstadiet, för vilket en rektal undersökning ibland kan vara nödvändig
- Kateter
Defibulationsoperationen utförs under lokalbedövning (eller genom att utnyttja epiduralbedövningen som utförs under förlossningen) med episiotomisax eller en skalpell, från botten till toppen, längs ärrets mittlinje upp till urinrörets kött, försöker lokalisera den och eventuellt fortsätta med kateterisering för att undvika att ofrivilligt påverka den.
När operationen görs under förlossningen görs det vanligtvis i det andra steget, när den framväxande delen fortskrider.
Stängningssuturen av blygdläpparna görs i slutet av det tredje steget, efter födseln och utvisningen av moderkakan. (17)
En av de vanligaste riskerna är att allvarliga vaginala/urethrala lacerationer uppstår under förlossningen, för vilka det kan vara nödvändigt att, för att förhindra dem, öva en medio-lateral episiotomi. Mer sällan är det nödvändigt att tillgripa bilaterala eller median episiotomier, på grund av en större risk för inkontinens och/eller anorektala fistlar.
Vidhäftningarna och ärrvävnaden runt vaginalkanalen orsakar en minskning av graden av utspändhet i perineum. I händelse av vidhäftningar är det nödvändigt att dela upp dem och därefter utvärdera möjligheten att utöva en episiotomi eller inte. (18)
En av de minst beaktade och oftast underskattade aspekterna är den homogena kodningen av sjukhusets utskrivningsblankett efter sjukhusvistelser.
För att stympningsfenomenet ska uppstå och för att uppgifterna ska vara signifikanta är det viktigt att delade diagnostiska koder används och att de otvetydigt hänvisar till typen av FGM i fråga.
FGM och puerperium
Under puerperiet måste kvinnans hjälp garanteras genom en veckovis uppföljning, eventuellt genom hemhjälp. Denna uppmärksamhet är nödvändig för att mildra de mest återkommande riskerna efter defibulationskirurgi, såsom de som är relaterade till urinvägsinfektioner.
Hälsopersonalen som är involverad i att stödja dessa patienter och deras barn har en grundläggande position när det gäller rådgivning: postpartumperioden är i själva verket optimal för att fördjupa kvinnans upplevelse av excision, försöka förstå moderns önskemål och kulturella och familjedynamik.
Stödet från specialiserad personal får ytterligare betydelse i händelse av att den nyfödda är kvinna för att sensibilisera och informera mamman om de viktigaste funktionella och anatomiska begreppen i könsorganen för att eventuellt kunna fatta ett mer välgrundat beslut om excisionsproceduren .
En grundläggande aspekt av postpartumassistans handlar också om stöd med avseende på uppfattningen av ens kropp och könsorgan, både estetiskt och fysiologiskt. Utöver detta representeras ett grundläggande steg av försöket att skingra falska myter och diskutera kvinnors rädsla och osäkerhet.
Slutligen måste ett sista övervägande alltid hållas i åtanke: patienten är inte bara en avinfibrerad eller stympad kvinna utan i detta sammanhang måste hennes tillstånd i puerperiet och de resulterande behoven först och främst beaktas, såsom utvärdering av bäckenbotten för eventuell inkontinens eller dysfunktion, utvärdering av amning, preventivmedel, sexuell hälsa etc…. Även i denna process är det viktigt att involvera partnern eller familjen och se till att det finns en kulturmedlare. (15)
Sammanfattningsvis förutsätter att man tar hand om det kvinnliga offret för kvinnlig könsstympning ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt och ett nära samarbete mellan olika medicinska, obstetriska, omvårdande, psykologiska och interkulturella medlingsfigurer.
Utbildningen av vårdpersonal är avgörande för att säkerställa tillfredsställande nivåer inom vart och ett av de områden som är av intresse, oavsett om det gäller sjukhus eller territorium.
