The article has been translated automatically. Show original:
1962 ‘de, Hebert Marshall McLuhan “küresel köy” kavramını ilk kez “Gutenberg Galaksisi” adlı makalesinde tanıttı: “dünya küresel bir köy haline geliyor, mesafe ve izolasyonun üstesinden gelindiği bir topluluk”1. O zamandan beri, küreselleşmenin yayılmasıyla birlikte, insanların ve eşyaların daha hızlı bir şekilde harekete geçirilmesiyle dünya çapında transit süresinin azaltılmasına yardımcı olduk. Bu olgu, demografik büyüme ve yükselen kentleşme ile birlikte, kendi taşıyıcıları ile birlikte farklı alanlardan patojenlerin küresel olarak yayılmasına yol açmıştır. Küresel ölçekte yayılan antibiyotik direnci konusunu ele alan birçok çalışmaya rağmen, şu anda metodolojik çeşitlilikleri göz önüne alındığında, sorunun büyüklüğü ve yayılımda rol oynayan potansiyel faktörler hakkında kesin bir veri ortaya çıkmamıştır. Bununla birlikte, Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) tarafından yayınlanan “Antimikrobiyal direnç: küresel sürveyans raporu” na göre farklı coğrafi alanlarda antibiyotik direnç epidemiyolojisinde tutarlı farklılıklar kaydedilmiştir2. Antibiyotik direncinin hızlı bir şekilde ortaya çıkmasında birden fazla faktör rol oynamaktadır: bu ilaçların hem enfeksiyonlarda hem de profilakside aşırı ve yanlış kullanımı, tarımda yaygın kullanım ve hayvancılıkta büyüme takviyesi olarak geniş dağıtım. Genel olarak konuşursak, küreselleşmenin etkisiyle birlikte birçok ülkede düzenleme ve izleme eksikliği, sadece seçime değil, ilaca dirençli türlerin yayılmasına da yol açmıştır. Antibiyotik direnç yaygınlığındaki bu geniş coğrafi farklılıklar temelinde, diğer epidemiyolojik faktörler (göç akışları, turizm, mal ticareti ve iklim değişiklikleri gibi) yayılma olasılığını arttırmak için hareket eder.
Göç akımları ve antibiyotik direnci
İnsan hareketlerinin dirençli bakterilerin ve antimikrobiyal direnç genlerinin küresel yayılımını kolaylaştırdığına dair artan sayıda kanıt vardır. Özellikle, gelişmekte olan ülkelerde, hem sağlık kurumlarında hem de toplumda artan antimikrobiyal direnç (AMR) oranları, özellikle bu ülkeler büyük göç akışlarının başlangıç noktalarıysa, MDR patojenlerinin yayılması için bir risk faktörünü temsil etmektedir3. Mobil göçmenler arasında MDR patojenlerinin edinilmesini ve bulaşmasını kolaylaştıran faktörler, kökenli topluluklarda çökmüş barınma, hijyen ve sağlık altyapılarının yanı sıra varış ülkelerine seyahat sırasında kötü hijyen koşullarıdır.4. Bugüne kadar yapılan çalışmaların metodolojik çeşitliliği göz önüne alındığında, göçmen akışları ve antibiyotik direncinin yayılması arasındaki ilişkiye ilişkin epidemiyolojik veriler kesin değildir. Bununla birlikte, Avrupa’da 2000 ‘den 2017’ ye kadar dahil edilen toplam 2.319 göçmen için 23 gözlemsel çalışmaya dayanan yakın tarihli bir meta – analiz, söz konusu popülasyonda herhangi bir antibiyotik dirençli taşıyıcı veya enfeksiyonun yaygınlığının % 25.4 olduğunu göstermiştir (CI % 95, 19,1 -31,8). Bu havuzlanmış yaygınlık, mülteci ve sığınmacılarda diğer göçmen gruplarından daha yüksekti (% 33.1, 11.1-55.1). Metisiline dirençli Staphylococcus aureus (MRSA) için prevalans % 7.8 (4.8-10.7), antibiyotiklere dirençli Gram negatif bakteri prevalansı % 27.2 (17.6-36.8) idi. İlginç bir şekilde, göçmenlerden ev sahibi popülasyonlara antibiyotik direncinin yüksek bulaşma oranlarına dair hiçbir kanıt bulunamamıştır.5.
Turizmin rolü
Yüksek yaygınlığa sahip AMR destinasyonlarından kendi ülkelerine dönen uluslararası yolcular, yolculuk sırasında edinilen dirençli mikroplar için olası taşıyıcılardır. Ayrıca, çoklu ilaç dirençli Enterobacteriaceae edinme şansının destinasyon bölgesindeki lokal prevalansla ilişkili olduğunu ve düşük prevalans alanından gelen sağlıklı seyahatlerde % 21 ila 51 arasında değiştiğini gösteren birçok çalışma mevcuttur. Asya veya Hindistan Alt Kıtasına yapılan seyahatler, ESBL (genişletilmiş spektrum beta – laktamaz) Enterobacteriaceae veya CRE’nin (karbapenem dirençli Enterobacteriaceae) % 85 ‘e kadar seyahatle ilgili dışkı kolonizasyonu oranı ile edinilmesi için büyük risk altındadır. Afrika veya Orta Doğu ülkelerine yapılan seyahatler için daha düşük ancak hala tutarlı kolonizasyon oranı bulundu (% 13 -44). Kolonizasyon için risk faktörleri arasında, gastrointestinal rahatsızlık, ishal, varış ülkesinde sağlık yardımı ve antibiyotiklerin kötüye kullanımı özellikle ilgili olarak ortaya çıkmıştır. Seyahat destinasyonu olarak yüksek endemik alanlar, idrar yolu enfeksiyonları da dahil olmak üzere Enterobacteriaceae çoklu ilaca dirençli edinim için önemli bir risk faktörü olarak tanımlanmıştır6,7.
Özellikle seyahatleri sırasında hastaneye kabul edilen seyahatseverler için ilginçtir. Finlandiya’da gerçekleştirilen ve yurtdışında ara sıra hastaneye yattıktan sonra destinasyonlarından dönen 1.122 yolcuyu içeren bir rapor, tropikal bölgelerden gelenler için % 55 ve ılıman bölgeden gelenler için % 17 oranında çoklu ilaca dirençli bakteri kolonizasyonu oranını ortaya koymuştur. Kolonizasyon oranları en yüksek Güney Asya’dan dönenlerde (% 77,6) görülürken, bunu Latin Amerika (% 60), Afrika (% 60) ve Doğu ve Güneydoğu Asya (% 52,5) ülkelerini ziyaret edenler takip etmiştir. Kolonizasyon için bağımsız risk faktörleri seyahat hedefi, hastaneden taburcu olma süresi, genç yaş, cerrahi cerrahi ve antibiyotik uygulamasıydı8.
Sağlık Turizmi
Tıbbi bakım arayan yabancılar, çoklu ilaca dirençli bakterilerin yayılması için bir diğer ilgili kaynaktır. 2018 yılında 11 milyona kadar kişi tıbbi amaçlı yurtdışına taşındı. Bu özel popülasyonda, ilaca dirençli taşıyıcı olma riskinin yerel popülasyona kıyasla daha yüksek olduğu tahmin edilmiştir. Bu doğrultuda, İsrail’de yakın zamanda yapılan bir çalışma, ileri tıbbi bakım arayan yabancı hastaların, çoklu ilaca dirençli bakteri taşıma riskinin yerleşik nüfusa göre 6 ila 10 kat daha yüksek olduğunu göstermiştir. Ayrıca, bu risk hem yerel hem de menşe ülkenin mikrobiyolojik epidemiyolojisi ile ilişkili olarak sonuçlanmıştır.9.
Küresel ticaret ve antibiyotik direnci
Dirençli patojenlerin gelişimi sadece hastanelerde ve polikliniklerde antibiyotik kullanımının artmasına değil, aynı zamanda veteriner uygulamalarına ve gıda üretimi ve koruma süreçlerinde kullanılan fiziksel süreçlerin bir sonucu olarak ilişkilendirilmiştir10. Bu anlamda ilginç bir örnek, Çin’deki gıda hayvanlarından kommensal Escherichia coli’de antimikrobiyal direnç üzerine rutin bir gözetim projesi sırasında kolistin direncinde (MCR -1) önemli bir artışın yakın zamanda gözlemlenmesidir11. Bu yeni direnç daha sonra insanlarda, gıda üreten hayvanlarda, evcil hayvanlarda ve gıdalarda tanımlanmıştır12. Günümüzde MCR -1, gıda işleme endüstrisinde kolistin kullanımının bir sonucu olarak 30 ‘dan fazla ülkede yayılmaktadır13. Potansiyel olarak ilgili olmasına rağmen, küresel ticaretin dirençli bakterilerin ve antimikrobiyal direnç genlerinin yayılmasındaki rolü şimdiye kadar yeterince araştırılmamıştır. Paylaşılan düzenlemelere tabi olarak daha iyi görünen insan kullanımının aksine, gıda üretimi alanında ve veterinerlik alanında, örneğin oksolojik amaçlar için antimikrobiyallerin kullanımı genellikle tek odaklı uluslararası kurallara tabi değildir. Gıda/ticaret bağlantısının ulusal ve uluslararası düzenlemesi, AMR’nin potansiyel yayılımının kontrolünde kritik öneme sahiptir. Bununla birlikte, şu anda, AMR ile ilgili düzenlemeler çoğunlukla siyasi kararlılığın veya bürokratik düzenleme kapasitesinin zayıf olduğu ortamlarda sorunludur14.
Farklı belirleyicilerin ilaca dirençli türlerin yayılımı üzerindeki göreceli etkisi
Son yıllarda, gelişmiş ülkeler ve özellikle Batı Avrupa, bazı Afrika ve Asya bölgelerinde devam eden çatışmalar, siyasi ve ekonomik istikrarsızlıklar ve insani krizler nedeniyle önemli göçmen ve mülteci akını yaşamıştır. Mevcut veriler göçmenlerin çok ilaca dirençli (MDR) organizmaların önemli bir yükünün taşıyıcısı olabileceğini düşündürse de, diğer faktörler AMR’nin küresel yayılmasına daha büyük katkıda bulunmaktadır. Nitekim, Uluslararası Göç Örgütü 2017 yılında dünya çapında 257,7 milyon göçmenin olduğunu bildirmiştir; ancak aynı dönemde Dünya Turizm Örgütü dünya çapında 1,4 milyar turist bildirmiştir (bunun 11 milyonu Tıbbi Turizm Derneği tarafından belirtildiği gibi tıbbi tedavi için) ve 7,1 milyar yolcu bir hava uçuşu kullanmıştır (acı Yıllık Dünya Havaalanı Trafik Raporu). Son olarak, Dünya Bankası 2016 yılında 750 milyon kargo nakliye konteyneri sevk edildiğini bildirmiştir. Bu verilere dayanarak, çeşitli belirleyicilerin AMR’nin yayılmasına potansiyel katkısının son derece farklı olduğu ve göç akışlarıyla ilişkili riski görünüşte destekleyici bir role indirgediği açıktır.
Sonuçlar
Küreselleşme, sağlık hizmetleri üzerinde ciddi ve zayıf bir şekilde kontrol edilebilir etkileri olan geri döndürülemez bir süreçtir. Dünya çapında antibiyotik direncinin yayılmasını önlemek ve kontrol etmek için DSÖ, esas olarak aşağıdakilere dayanarak sorunu çözmek için sağlam bir uluslararası eylem planını desteklemiştir:
- Antibiyotiğe dirençli enfeksiyonların sürveyansının iyileştirilmesi;
- Enfeksiyon önleme ve kontrol önlemlerinin politikalarını, programlarını ve uygulamalarını güçlendirmek;
- Kaliteli ilaçların uygun kullanımını ve imhasını düzenlemek ve teşvik etmek;
- Antibiyotik direncinin etkisi hakkında bilgi edinin.
Bununla birlikte, birçok ulusun farkındalığının eksikliği göz önüne alındığında, 2019 ‘da DSÖ, antibiyotik dirençlerinin yayılmasını insanlığın karşı karşıya olduğu ilk 10 küresel halk sağlığı tehdidi arasında sıralamış ve ilgili tüm ülkelerin zorluğunu göz önünde bulundurarak araştırmayı yeni antibiyotik ve teşhis araçları sınıfında savunmuştur.
