Globalisering og antibiotikaresistens epidemiologi – Chronicles from the present and impact on a possible future

Tilbage i 1962 introducerede Hebert Marshall McLuhan først begrebet “global landsby” i sit manuskript “Gutenberg Galaxy”: “verden er ved at blive en global landsby, et fællesskab, hvor afstand og isolation overvindes”^1. Siden da har vi sammen med globaliseringens udbredelse bidraget til en reduktion af transittiden i hele verden med en hurtigere mobilisering af mennesker og genstande. Dette fænomen har sammen med den demografiske vækst og den stigende urbanisering ført til en global spredning af patogener fra forskellige områder sammen med deres egne transportører. På trods af mange undersøgelser af spørgsmålet om udbredelse af antibiotikaresistens på globalt plan er der i øjeblikket på grund af deres metodologiske forskelligartethed ikke fremkommet afgørende data om problemets omfang og de potentielle faktorer, der er involveret i spredningen. Imidlertid blev der registreret konsistente forskelle i antibiotikaresistensepidemiologi i forskellige geografiske områder i henhold til “Antimikrobiel resistens: global report on surveillance”, der er udarbejdet af Verdenssundhedsorganisationen (WHO⁾². Flere faktorer er involveret i den hurtige fremkomst af antibiotikaresistens: overforbrug og misbrug af disse lægemidler i både infektioner og profylakse, den omfattende brug i landbruget og den brede udbredelse som væksttilskud i husdyr. Generelt har manglen på regulering og overvågning i mange lande sammen med globaliseringens indvirkning ikke kun ført til udvælgelsen, men også til spredningen af lægemiddelresistente arter. På grund af disse store geografiske forskelle i forekomsten af antibiotikaresistens bidrager andre epidemiologiske faktorer (såsom migrationsstrømme, turisme, varehandel og klimaændringer) til at øge muligheden for spredning.

Migrationsstrømme og antibiotikaresistens

Der er et stigende antal beviser på, at menneskelige bevægelser letter den globale spredning af resistente bakterier og antimikrobielle resistensgener. Især udgør den stigende forekomst af antimikrobiel resistens (AMR) i udviklingslandene, både i sundhedssektoren og i samfundet, en risikofaktor for spredning af MDR-patogener, især hvis disse lande er begyndelsespunkter for store migrationsstrømme³. Faktorer, der letter erhvervelse og overførsel af MDR-patogener blandt mobile migranter, er kollapsede boliger, hygiejne- og sundhedsinfrastrukturer i hjemlandene samt dårlige hygiejneforhold under rejsen til bestemmelseslandene⁴. Epidemiologiske data vedrørende forholdet mellem indvandrerstrømme og spredning af antibiotikaresistens er ikke entydige i betragtning af den metodologiske mangfoldighed af undersøgelser, der hidtil er foretaget. Imidlertid viste en nylig metaanalyse baseret på 23 observationsundersøgelser for i alt 2.319 migranter, der var inkluderet fra 2000 til 2017 i Europa, at prævalensen af antibiotikaresistens i transport eller infektion i den givne population var 25,4% (konfidensinterval 95%, 19,1-31,8). Denne samlede prævalens var højere hos flygtninge og asylansøgere end i andre indvandrergrupper (33,1%, 11,1-55,1). Med hensyn til methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) var prævalensen 7,8% (4,8-10,7), mens prævalensen af antibiotikaresistente gramnegative bakterier var 27,2% (17,6-36,8). Interessant nok blev der ikke fundet tegn på høj overførsel af antibiotikaresistens fra migranter til værtspopulationer⁵.

Turismens rolle

Internationale rejsende, der vender tilbage fra AMR-destinationer med høj prævalens til deres eget land, er mulige transportører for resistente mikrober, der erhverves under rejsen. Desuden viste flere undersøgelser, at risikoen for at erhverve multiresistente Enterobacteriaceae er relateret til den lokale prævalens i destinationsområdet og varierer fra 21 til 51% hos raske rejsende, der kommer fra områder med lav prævalens. Ture til Asien eller det indiske subkontinent er i stor risiko for erhvervelse af ESBL (extended spectrum beta-lactamase) Enterobacteriaceae eller CRE (carbapenem-resistente Enterobacteriaceae) med en hyppighed af rejserelateret fækal kolonisering på op til 85%. Lavere, men stadig konsekvent, kolonisering blev fundet for rejser til Afrika eller Mellemøsten lande (13-44%). Blandt risikofaktorer for kolonisering, gastrointestinale ubehag, diarré, sundhedspleje bistand i destinationen amt og misbrug af antibiotika viste sig at være særlig relevant. Højendemiske områder som rejsemål blev også identificeret som en vigtig risikofaktor for erhvervelse af Enterobacteriaceae multiresistente lægemidler, herunder urinvejsinfektioner^6,7.

Særligt interessant er sagen om rejsende, der gennemgår hospitalsindlæggelse under deres rejse. En rapport, der blev udarbejdet i Finland, og som omfattede 1.122 rejsende, der kom tilbage fra deres bestemmelsessted efter lejlighedsvis at have været indlagt på hospital i udlandet, afslørede, at koloniseringen af multiresistente bakterier var på 55% for dem, der kom fra tropiske områder, og 17% for dem, der kom fra tempererede områder. Koloniseringsgraden var højest i de lande, der vendte tilbage fra Sydasien (77,6%), efterfulgt af dem, der havde besøgt Latinamerika (60%), Afrika (60%) og Øst- og Sydøstasien (52,5%). Uafhængige risikofaktorer for kolonisering var rejsemål, tid fra udskrivning fra hospitalet, ung alder, kirurgisk kirurgi og antibiotikaadministration⁸.

Medicinsk turisme

Udlændinge, der søger lægehjælp, er en anden relevant kilde til spredning af multiresistente bakterier. I 2018 flyttede op til 11 mio. personer til udlandet af medicinske årsager. I denne særlige population blev risikoen for at blive medicinresistent bærere anslået til at være højere sammenlignet med den lokale befolkning. I overensstemmelse hermed viste en nylig undersøgelse foretaget i Israel, at udenlandske patienter, der søgte avanceret lægebehandling, havde en 6-10 gange højere risiko for at blive smittet med multiresistente bakterier end den fastboende befolkning. Desuden var denne risiko forbundet med den mikrobiologiske epidemiologi i både det lokale land og oprindelseslandet⁹.

Global handel og antibiotikaresistens

Udviklingen af resistente patogener er ikke blot blevet tilskrevet øget anvendelse af antibiotika på hospitaler og i ambulante institutioner, men også til veterinærformål og som følge af fysiske processer, der anvendes i fødevareproduktion og konserveringsprocesser¹⁰. Et interessant eksempel i denne henseende er den nylige observation af en betydelig stigning i colistinresistens (MCR-1) under et rutinemæssigt overvågningsprojekt vedrørende antimikrobiel resistens i kommensale Escherichia coli fra fødevaredyr i Kina¹¹. Denne nye resistens blev derefter påvist hos mennesker, fødevareproducerende dyr, selskabsdyr og fødevarer¹². I dag har MCR-1 bredt sig til over 30 lande som følge af anvendelsen af colistin i fødevareindustrien¹³. Selv om det er potentielt relevant, er den globale handels rolle i spredningen af resistente bakterier og antimikrobielle resistensgener hidtil blevet dårligt udforsket. I modsætning til human brug, som synes at være bedre underlagt fælles regler, er anvendelsen af antimikrobielle stoffer i fødevareproduktionen og på veterinærområdet, f.eks. til auxologiske formål, ofte ikke underlagt entydige internationale regler. Den nationale og internationale regulering af fødevare-/handelsforbindelserne er afgørende for kontrollen med den potentielle spredning af antimikrobiel resistens. Forordninger om antimikrobiel resistens er imidlertid i øjeblikket mest problematiske i situationer, hvor det politiske engagement eller den bureaukratiske kapacitet til at regulere er svag¹⁴.

Relativ indvirkning af de forskellige determinanter på spredning af lægemiddelresistente arter

I de senere år har de udviklede lande og navnlig Vesteuropa oplevet en betydelig tilstrømning af migranter og flygtninge på grund af vedvarende konflikter, politisk og økonomisk ustabilitet og humanitære kriser i nogle afrikanske og asiatiske regioner. Trods de foreliggende data tyder på, at migranter kan være bærere af en betydelig byrde af multiresistente organismer, bidrager andre faktorer i højere grad til den globale spredning af antimikrobiel resistens. Faktisk rapporterede Den Internationale Organisation for Migration, at 257,7 millioner migranter over hele verden i 2017; men i samme periode World Tourism Organization rapporterede 1,4 milliarder turister over hele verden (hvoraf 11 millioner til medicinsk behandling, som angivet af Medical Tourism Association) og 7,1 milliarder passagerer brugte en flyvning (ACI Annual World Airport Traffic Report). Endelig rapporterede Verdensbanken, at der blev afsendt 750 mio. containere i 2016. På grundlag af disse data er det indlysende, at de forskellige determinanters potentielle bidrag til spredningen af antimikrobiel resistens er meget forskelligt, hvilket reducerer den risiko, der er forbundet med migrationsstrømme, til en tilsyneladende understøttende rolle.

Konklusioner

Globaliseringen er en uoprettelig proces med alvorlige og dårligt kontrollerbare konsekvenser for sundhedsvæsenet. Med henblik på at forebygge og kontrollere spredningen af antibiotikaresistens på verdensplan har WHO støttet en solid international handlingsplan for at løse problemet, hovedsagelig baseret på:

• Forbedring af overvågningen af antibiotikaresistente infektioner
• Styrkelse af politikker, programmer og gennemførelse af foranstaltninger til forebyggelse og bekæmpelse af infektioner
• At regulere og fremme hensigtsmæssig anvendelse og bortskaffelse af kvalitetslægemidler
• Tilvejebringe oplysninger om virkningen af antibiotikaresistens.

Men i betragtning af den manglende bevidsthed i mange nationer, i 2019, WHO opført spredningen af antibiotikaresistens blandt de 10 globale folkesundhedstrusler mod menneskeheden og anbefalede forskning i en ny klasse af antibiotika og diagnostiske værktøjer i betragtning af vanskelighederne i alle de involverede lande.