KIRURGISK REPARATION AF FGM

FGM Type III – “Infibulation”

Denne type lemlæstelse indebærer mulig delvis eller total udskillelse af de ydre kønsorganer med sutur af de blodige flapper af skamlæberne majora eller minora. En konsekvens af dette er, at vulva vestibulen er dækket af et ar, der skjuler både urinrøret og det vaginale ostium, ofte reduceret til et lille hul på et par millimeter til emission af urin og menstruationsstrøm [2] . Gennem defibulationsoperationen, der udføres ved hjælp af laseren eller oftere skalpel eller saks [3], åbnes arret, og vulva vestibul, vaginalåbning og urethral meatus udsættes eksternt sammen med den mulige genudsættelse af klitoris. Efterfølgende er det også muligt delvist at ”rekonstruere” skamlæberne majora og minora. Deinfibulation er derfor indiceret til at reducere dyspareuni, øge seksuel funktion (lette penetration under samleje), tillade normal vandladning og en fysiologisk udstrømning af menstruationsblod, mindske obstetriske risici og forekomsten af kejsersnit, episiotomier og lacerationer i mellemkødet. Denne operation giver også mulighed for at udføre medicinske og kirurgiske procedurer (gynækologiske undersøgelser, overvågning, urin kateterisering, livmoderhalskræft screening, transvaginal ultralyd, rutinemæssig gynækologisk kirurgi). Operationen forudses og efterfølges af passende rådgivning med patienten (og eventuelt med hendes partner) [2], som anbefalinger til fuldstændig psykoseksuel og fysisk rehabilitering er udsat for, samt udmelding af de gældende nationale bestemmelser om kvindelig kønslemlæstelse. Dette sidste skridt er et vigtigt dialogmoment, der er afgørende for at lægge fundamentet for, hvad der potentielt kan vise sig at være en solid forebyggelse for fremtidige generationer.

I lande, hvor kvindelig kønslemlæstelse er udbredt, fremsættes anmodningen om defibulation hovedsageligt af to grunde: efter ægteskabet for at give kvinder mulighed for at have samleje og på leveringstidspunktet for at tillade fødsel. I det første tilfælde kræves det, at øvelsen udføres enten af gommen eller af et medlem af den kvindelige familie ved hjælp af et blad eller en kniv. I nogle samfund forventes manden at åbne vulva hos den nygifte gennem gentagne forsøg på penetration. Efter fødslen anmodes der dog ofte om en ny infibulation med det formål at lukke vaginalåbningen igen: klapperne sys sammen igen for at genskabe en lille åbning, ofte den samme som den, der fandtes før brylluppet. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) og Society of Obstetricians and Gynecologists (SOCG) anbefaler, at læger tilbyder defibulation til kvinder, der lever med FGM type III, mens de afviser anmodninger om reinfibulation.

Defibulation kan udføres når som helst i patientens liv, under graviditet (helst i andet trimester), under fødslen eller under et kejsersnit. [4] De seneste systematiske oversigter viser ikke signifikante forskelle i resultatet mellem defibulation udført før levering og dem, der udføres under. [6] På grund af manglende dokumentation anbefales det derfor, at sundhedspersonale vurderer tidspunktet for interventionen baseret på den lokale mulighed for adgang til sundhedsfaciliteter og patientens valg af, hvornår der skal udføres defibulation.

Når operationen udføres under graviditet, anbefales det at udføre defibulation i andet trimester, da der er en højere risiko for abort i første trimester, og patienten/familien kan bebrejde operationen for denne hændelse. [4]

Hvad angår intrapartum deinfibulation, er åbningen af infibulationen indikeret i den første leveringsfase for mere effektiv overvågning og enklere indsættelse af blærekateteret.

For at kunne vælge korrekt, hvornår man skal udføre defibulation, skal kvinden være fuldt informeret om fordelene ved denne operation. Vanskelig vandladning, tilbagevendende genitourinære infektioner, umuligheden af at have samleje under graviditeten, er problemer, der lindres, hvis deinfibulation praktiseres før fødslen, og patienterne bør informeres om dette. [7]

Indsamlingen af patientanamnese bør indeholde oplysninger om den type lemlæstelse, der er lidt, og eventuelle relaterede fysiske og/eller psykologiske komplikationer. Urin-, gynækologiske og psykoseksuelle symptomer bør undersøges gennem klare, ikke-stigmatiserende, respektfulde og kulturfølsomme spørgsmål. Ikke alle kvinder er opmærksomme på at have været udsat for en lemlæstelse og de konsekvenser, det indebærer. Nogle piger er uvidende om sammenhængen mellem de symptomer, de oplever, og kvindelig omskæring, ja, nogle forhold betragtes positivt. Nogle etniske grupper anser for eksempel obstruktion og langsom vandladning for at være normal, stille og feminin, mens hurtig vandladning er høj, grov og maskulin.

I nogle områder praktiseres infibulation efter fødslen eller efter voldtægt for at genoprette en “jomfru” kvindes anatomi for at undgå social udstødelse og bevare muligheden for at finde en mand. Erfaringer, betydninger og minder om kvindelig kønslemlæstelse varierer betydeligt, og sundhedspersonale skal være opmærksomme på disse forskelle for at undgå at generalisere og tilbyde behandling så personlig som muligt. Nogle kvinder har været udsat for kvindelig kønslemlæstelse fra en meget ung alder, så meget, at de ikke kan huske eller ikke ved, at de er blevet lemlæstet; andre blev opereret på et hospital og oplevede ikke alvorlige smerter. Andre betragter disse praksisser som normale, sædvanlige og som ritualer, der tjener til at gøre dem smukke, rene og giftbare. Nogle husker derimod en følelse af forræderi, frygt og smerte forbundet med disse ritualer, så meget, at de kan udvikle depression, angst og posttraumatisk stresslidelse.

Mange af de kvinder, der udsættes for kvindelig kønslemlæstelse, oplever andre traumatiske begivenheder, såsom voldtægt, tvangsægteskab, krig og vold i migrationsperioder. Når defibulationskirurgi foreslås, bør sundhedspersonalet være opmærksom på, at operative og postoperative smerter kan føre til hukommelse af tidligere traumatiske begivenheder. Derfor anbefaler de nuværende retningslinjer psykologisk støtte til patienter, der skal gennemgå kirurgisk behandling for kvindelig kønslemlæstelse.

Den præoperative briefing er afgørende for at beskrive defibulationsoperationen og den postoperative opfølgning, men også for at byde patientens og hendes partners forventninger, frygt og tvivl velkommen. Deinfibulation repræsenterer en vigtig kulturel, anatomisk, fysiologisk og kropsbilledlig ændring. Af denne grund kan det ske, at kvinden har brug for at reflektere, før hun accepterer operationen.

For at gennemføre en komplet briefing er det nødvendigt at:
• Giv oplysninger om anatomi og fysiologi før og efter operationen:
• Spørg om eventuelle overbevisninger om kvindelig kønslemlæstelse og enhver frygt/tvivl om defibulation;
• Afslør falske kulturelle myter
• Giv oplysninger om begrebet “jomfruelighed”: Forklar, at defibulation ikke påvirker “jomfruelighed”;
• Forklar, at defibulation ikke udvider vaginalåbningen, men kun eliminerer arret, der dækker den, hvilket er årsagen til ukorrekt hygiejne på grund af stagnation af urin og menstruationsblod;
• Forklar, at urin og menstruationsblod kommer ud af to forskellige åbninger;
• Brug forståelige tegninger og forklaringer;
• Informere om den fysiologiske farve af den vaginale slimhinde, som vil være klart synlig efter defibulation, da den lyserøde af slimhinden står i kontrast til den mørke farve af huden;
• Informere om den øgede hastighed af urin og menstruationsflow efter defibulation;
• Forklar klitoris anatomi og funktion før og efter defibulationskirurgi;
• Giv oplysninger om proceduren:
• Forklar indikationer og fordele ved defibulation;
• Giv detaljer om den kirurgiske procedure, opfølgning og mulige komplikationer;
• Informere patienten om, hvordan man udfører lokal hygiejne, hvilke smertestillende midler der skal tages, hvordan man undgår spontan vedhæftning af læberne, hvilke postoperative kontroller hun skal udføre, om tilstedeværelsen af suturer/absorberbare sting, hvor længe det er nødvendigt at afholde sig fra seksuel aktivitet før fuld genopretning;
• Giv oplysninger om anæstesi, efter drøftelse med anæstesilægen
• Forsikre dig om, at den intra- og postoperative smerte ved defibulation ikke er så alvorlig som den, der opleves ved infibulation;
• Under graviditeten skal du diskutere det passende tidspunkt til at udføre operationen;
• Giv patienten mulighed for at vælge, om operationen skal udføres under graviditeten eller under fødslen;
• Giv tid til refleksion før operationen;
• Afgive informeret samtykke;
• Få det informerede samtykke underskrevet.

I tilfælde af sprogbarrierer er det nødvendigt at kontakte en tolk eller en kulturformidler, der sikrer effektiv kommunikation og forståelse af oplysningerne. Af kulturelle årsager kan nogle piger/kvinder nægte at have en tolk. Løsningen er at vælge en tolk valgt af patienten eller at bruge alternative oversættelsesmidler (telefon).

Hvis pigen anmoder om det, kan hendes partner eller andre familiemedlemmer deltage i debriefingen.

Kommunikation mellem sundhedspersonale og kvinder udgør et centralt punkt for succes med psykofysisk rehabilitering: det er vigtigt, at kvinden ikke har en traumatisk oplevelse af den nye virkelighed, og at dette ikke fremstår helt anderledes for hende, selv med hensyn til fortidens opfattende erhvervelser. Af disse grunde er forklaringen på, hvordan vulva vil fremstå postoperativt, hvordan udskillelsen af urin vil variere med hensyn til stråle og lyd, af den nye seksualitet, som den vil være ved at opleve, af grundlæggende betydning. Det kan være nyttigt at bruge multimediedatabaser om vulvas fysiologiske struktur, såsom for eksempel Labia-biblioteket (www.labialbrary.org.au). Desuden spiller støtten og inddragelsen af partneren altid en primær rolle med henblik på at gøre forandringsprocessen så gnidningsløs som muligt og uden vanskeligheder.

Som allerede analyseret tidligere er kvindelig kønslemlæstelse ledsaget af obstetriske risici såsom den øgede forekomst af kejsersnit, blødninger efter fødslen og brug af episiotomier

En systematisk gennemgang foretaget i 2017 (6 ) viste, at deinfibulation er forbundet med en reduktion i sandsynligheden for kejsersnit og postpartumblødning. Sammenlignet med uskårne kvinder øgede kvinder, der gennemgik defibulation, ikke sandsynligheden for langvarig fødsel, brud på kønsorganerne, blødning, lavere Apgar-score eller længere indlæggelse hos moderen. Samlet set fremhæver disse resultater de potentielle fordele ved defibulationskirurgi.

For så vidt angår valget af det bedste tidspunkt at gå videre med defibulation hos gravide kvinder, præsenterer litteraturen nogle kritiske spørgsmål ved at give et entydigt svar og dermed præcise indikationer. Interventionen kan finde sted i den prækonceptuelle periode, ante partum eller intrapartum.

En litteraturgennemgang med det formål at søge de bedste indikationer vedrørende tidspunktet for deinfibulation konkluderede, at der på nuværende tidspunkt ikke er tegn på en forskel mellem antepartum og intrapartum deinfibulation. Men selv om resultaterne ikke viser statistisk signifikante forskelle, hvis infibulationen før fødslen blev udført, ville kvinden få den nødvendige tid til at helbrede før fødslen og vænne sig til sit nye kropsbillede. Når operationen udføres under fødslen, er det normalt i anden fase (når barnets hoved bevæger sig ned ad fødselskanalen). Beslutningen om behovet for en mediolateral episiotomi skal overvejes efter fjernelse af adhæsionerne: Det praktiseres med henblik på at reducere spændingen på et væv med en decideret reduceret grad af distension i betragtning af udvidelsen af den cicatriciale proces. Af disse grunde er det nogle gange nødvendigt med bilaterale episiotomier, der fortsætter med fremsynet for at undgå nedskæringer i midtlinjen, som kan give anledning til eller forværre patologier (måske allerede kroniske) såsom inkontinens eller udbrud af fistler på grund af anorektalt traume. I nogle tilfælde kan defibulation være nødvendig i den første fase af fødslen, eller for at tillade induktion af arbejdskraft, og i dette tilfælde kan det udføres med lokalbedøvelse.
Der er dog kritiske faktorer, der skal tages i betragtning, når der træffes beslutning om tidspunktet for indgrebet.

1. Kvinders præference: Kvinder bør høres om deres præferencer. For eksempel, hvis en kvinde lægger stor vægt på postoperative kosmetiske resultater, bør deinfibulation før fødslen foretrækkes for at give tilstrækkelig helingstid og optimale kosmetiske resultater.

2. Adgang til sundhedsfaciliteter: i sammenhænge, hvor kvinder kan støde på ufrivillige forsinkelser, mens de når sundhedsfaciliteter på grund af vanskelig adgang (f.eks. i sammenhænge, hvor de er alene, uden pårørende, der kan ledsage dem eller beholde de andre børn, og i tilfælde af sproglig barriere), bør det være ante partum deinfibulation.

3. Fødested: I betragtning af at indgrebet skal udføres af en kvalificeret sundhedsperson i sammenhænge, hvor hjemmefødsler er hyppige, skal defibulation før fødslen foretrækkes. Det samme gælder for sammenhænge, hvor sundhedsfaciliteten har en høj patientbelastning og underbemanding.

4. Sundhedspersonalets færdighedsniveau: Anatomiske forhold såsom vævsødem og forstuvning under fødslen kan skabe udfordringer for uerfarne fagfolk, der udfører intrapartum de-infibulation. I dette tilfælde bør defibulation før fødslen foretrækkes. I miljøer med erfarne og veluddannede fagfolk kan intrapartum defibulation betragtes som en acceptabel procedure.

KIRURGISKE TEKNIKKER

Deinfibulation er det kirurgiske indgreb, der kan foreslås til kvinder, der lider af type III kønslemlæstelse (infibulation).

Type III mutilationer varierer alt efter typen af vulva skade, om der er excision af klitoris, apposition af labia minora (IIIa) og/eller labia majora (IIIb). Infibulationsarret kan være mere eller mindre vedhængende til de dybere væv: det er derfor nyttigt at inspicere og palpere såret. Klitoris eller hvad der er tilbage af det kan være mere eller mindre synligt. Afhængigt af åbningens størrelse indsættes en sonde eller finger under arret for at evaluere det underliggende væv for adhæsioner. Hvis bredden af den vaginale åbning tillader det, eller hvis samleje med vaginal penetration er blevet udført, er det muligt at udføre undersøgelsen med spekulummet. [3] Patientens journal skal indeholde alle kliniske fund sammen med et foto af de eksterne kønsorganer (med forbehold for patientens samtykke).

WHO’S retningslinjer anbefaler at anvende anæstesi under defibulation. Det praktiseres under lokal, regional eller generel anæstesi, afhængigt af det sted, hvor det udføres, de tilgængelige ressourcer og valget af kvinden og kirurgen. I tilfælde af lokalbedøvelse injiceres 1 til 2 ml 1% lidokain langs incisionsarret, et tykt lag 2,5% lidokain eller 2,5% prilokaincreme påføres det samme område 1 til 5 timer før injektionen. Generel anæstesi leveres via larynxmaske.

Deinfibulation kan udføres på ambulant basis med lokalbedøvelse eller i dagkirurgi med spinal eller generel anæstesi.

En fuldstændig bedring opnås i 3-4 uger, det er derfor nødvendigt at afholde sig fra samleje i denne periode. Mulige postoperative komplikationer kan være minimal blødning og skade på urinrøret og klitoris, infektion i det kirurgiske sår, spontan vedhæftning af skamlæberne (især i den øvre del af det kirurgiske snit) og urinvejsinfektioner. Spontan vedhæftning af læberne forekommer generelt i de første 7-10 dage efter operationen. Det er derfor nødvendigt at informere patienten om, hvordan man udfører lokal hygiejne af vulva og læber (mindst 3 gange om dagen) for at undgå vedhæftning. I tilfælde af spontan vedhæftning af læberne fra den syvende postoperative dag, er det nødvendigt at fjerne vedhæftningen ved at anvende lokalbedøvelse med anvendelse af en creme baseret på lidokain 2,5% og prilokain 2,5%, eller ved injektion af 1% lidokain. Ordiner smertestillende midler (f.eks. paracetamol og ibuprofen), hvis det er nødvendigt. God hydrering og vandladning under en strøm af vand kan lindre den brændende fornemmelse forårsaget af vandladning over såret.

Postoperative opfølgningsbesøg skal planlægges, en uge og en måned efter operationen, for at undersøge vulvaens tilstand og diskutere de fysiologiske ændringer (f.eks. vandladning) og de oplevede fornemmelser. Ved defibulation af intrapartum kan der opstå nogle komplikationer af obstetriske årsager og ikke for selve operationen; disse forskelle bør forklares for patienten. Inkontinens og andre bækkenbundskomplikationer skal behandles hensigtsmæssigt. Smerten reducerer også risikoen for kejsersnit.

Komplikationer

Ifølge nylige systematiske oversigter oplevede kvinder, der gennemgik defibulation, mindre symptomer, såsom sårinfektioner, urinvejsinfektioner og spontane læbeadhæsioner. [9] Andre komplikationer kan omfatte læsioner i urinrøret eller resterende klitoris, uregelmæssigheder i skamlæberne efter operationen og læsioner i fosterhovedet, hvis operationen udføres under fødslen.

Hvis defibulation udføres under lokalbedøvelse, rapporterer nogle kvinder at have oplevet lemlæstelsens traume igen [10] .

REKONSTRUKTION AF KLITORIS

Klitorisrekonstruktion (CR) har været genstand for flere undersøgelser i de senere år, primært på det medicinske område. Kvinder med kvindelig kønslemlæstelse søger klitorisrekonstruktiv kirurgi for at forbedre deres seksuelle velbefindende, men også på grund af den ændrede krop og selvbillede på grund af kvindelig kønslemlæstelse. For nogle kvinder opfylder udførelse af defibulation alene ikke behovet for at opnå en forbedring i klitorisensitivitet og genoprettelse af et anatomisk udseende så normalt som muligt. Med hensyn til klitorisrekonstruktion og den stigende efterspørgsel efter denne praksis anbefaler både WHO-retningslinjerne og retningslinjerne fra Royal College of Obstetrics og Gynækologer ikke denne type indgreb på grund af manglen på dokumentation for dens reelle effektivitet og potentielle komplikationer, mens andre publikationer har vist en fordel ved kirurgisk rekonstruktion af klitoris [7-22]. CR består i at fjerne det kutane og periklitorale ar fra genital lemlæstelse, genudsætte klitorisens krop i en mere tilgængelig og synlig position. CR kan udføres af flere årsager såsom spontane eller provokerede klitorismerter, overfladisk dyspareuni, kosmetiske årsager, psykosociale årsager og seksuelle dysfunktioner relateret til kvindelig kønslemlæstelse. CR bør i det væsentlige støtte kvinder med kvindelig kønslemlæstelse i at genopbygge deres kropsbillede og forbedre deres forhold til deres krop og seksualitet, men i øjeblikket er der ingen solide anbefalinger til støtte for CR fra større videnskabelige samfund.

På nuværende tidspunkt er det ikke muligt at garantere, i hvilket omfang klitorisrekonstruktion kan betragtes som fordelagtig for enhver kvinde, men det kan helt sikkert tilbydes i passende omgivelser til kvinder, der anmoder om det, efter passende rådgivning.

Hos kvinder med kroniske vulva smerter før og efter defibulation bør den mulige tilstedeværelse af cyster, neuromer, tøjler eller adhæsioner overvejes, og disse bør behandles kirurgisk i tilfælde af seksuel dysfunktion eller tilknyttede patologier.

Tilstedeværelsen af vulvodyni skal også tages i betragtning, og disse kvinder skal henvises til tværfaglige centre, der kan tage sig af patienten på alle områder af den seksuelle og reproduktive sfære. 27