CHIRURGISCHE REPARATIE VAN VGV

VGV Type III – “Infibulatie”

Dit type verminking omvat de mogelijke gedeeltelijke of volledige uitsnijding van de uitwendige geslachtsorganen met hechting van de bloederige flappen van de labia majora of minora. Een gevolg hiervan is dat de vulvaire vestibule bedekt is met een litteken dat zowel de urethrale uitlaat als het vaginale ostium verbergt, vaak gereduceerd tot een klein gaatje van enkele millimeters voor de emissie van urine en menstruatie [2] . Door de defibulatieoperatie, uitgevoerd met behulp van de laser of, vaker, scalpel of schaar [3], wordt het litteken geopend en worden de vulvaire vestibule, vaginale opening en urethrale meatus extern blootgesteld, samen met de mogelijke herbelichting van de clitoris. Vervolgens is het ook mogelijk om de labia majora en minora gedeeltelijk te ‘reconstrueren’. Deinfibulatie is daarom geïndiceerd om dyspareunie te verminderen, de seksuele functie te verhogen (penetratie tijdens geslachtsgemeenschap te vergemakkelijken), normaal urineren en een fysiologische uitstroom van menstruatiebloed mogelijk te maken, de obstetrische risico ’s en de incidentie van keizersneden, episiotomieën en snijwonden van het perineum te verminderen. Deze operatie maakt het ook mogelijk om medische en chirurgische procedures uit te voeren (gynaecologische onderzoeken, monitoring, urinekatheterisatie, screening op baarmoederhalskanker, transvaginale echografie, routinematige gynaecologische chirurgie). De operatie wordt geanticipeerd en gevolgd door passende counseling met de patiënt (en mogelijk met haar partner) [2], aan wie aanbevelingen voor volledige psychoseksuele en fysieke revalidatie worden blootgesteld, evenals de bekendmaking van de geldende nationale regelgeving op het gebied van VGV. Deze laatste stap is een essentieel moment van dialoog, cruciaal om de basis te leggen voor wat mogelijk een solide preventie voor toekomstige generaties zou kunnen blijken te zijn.

In landen waar VGV wijdverspreid is, wordt het verzoek om defibulatie voornamelijk om twee redenen gedaan: na het huwelijk, om vrouwen toe te staan geslachtsgemeenschap te hebben en, op het moment van de bevalling, om de geboorte toe te staan. In het eerste geval is het vereist dat de praktijk wordt uitgevoerd door de bruidegom of door een lid van de vrouwelijke familie, met behulp van een mes of een mes. In sommige gemeenschappen wordt van de man verwacht dat hij de vulva van de pasgetrouwde opent door herhaalde pogingen tot penetratie. Na de bevalling wordt echter vaak om een nieuwe infibulatie gevraagd, met als doel de vaginale opening weer te sluiten: de flappen worden weer aan elkaar genaaid om een kleine opening te creëren, vaak dezelfde als die voor de bruiloft bestond. Het Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) en de Society of Obstetricians and Gynecologists (SOCG) bevelen aan dat artsen defibulatie aanbieden aan vrouwen met VGV type III, terwijl ze verzoeken om herfibulatie afwijzen.

Defibulatie kan op elk moment in het leven van de patiënt worden uitgevoerd, tijdens de zwangerschap (bij voorkeur in het tweede trimester), tijdens de bevalling of tijdens een keizersnede. [4] De meest recente systematische beoordelingen laten geen significante verschillen in uitkomst zien tussen defibulatie uitgevoerd vóór de bevalling en die uitgevoerd tijdens. [6] Gezien het gebrek aan bewijs wordt daarom aanbevolen dat beroepsbeoefenaren in de gezondheidszorg de timing van de interventie evalueren op basis van de lokale mogelijkheid van toegang tot zorginstellingen en de keuze van de patiënt wanneer defibulatie moet worden uitgevoerd.

Wanneer de operatie tijdens de zwangerschap wordt uitgevoerd, wordt aanbevolen om defibulatie uit te voeren in het tweede trimester, omdat er een hoger risico is op een miskraam in het eerste trimester en de patiënt/familie de operatie de schuld kan geven van deze gebeurtenis. [4]

Wat intrapartum deinfibulatie betreft, wordt de opening van de infibulatie aangegeven in de eerste fase van de bevalling voor een effectievere monitoring en eenvoudiger inbrengen van de blaaskatheter.

Om correct te kiezen wanneer de defibulatie moet worden uitgevoerd, moet de vrouw volledig worden geïnformeerd over de voordelen van deze operatie. Moeilijk urineren, terugkerende urogenitale infecties, de onmogelijkheid om geslachtsgemeenschap te hebben tijdens de zwangerschap, zijn problemen die worden verlicht als de-infibulatie wordt beoefend vóór de bevalling, en patiënten moeten hierover worden geïnformeerd. [7]

Het verzamelen van patiëntenanamnese moet informatie bevatten over het type verminking dat is geleden en alle gerelateerde fysieke en/of psychologische complicaties. Urine-, gynaecologische en psychoseksuele symptomen moeten worden onderzocht door middel van duidelijke, niet-stigmatiserende, respectvolle en cultuurgevoelige vragen. Niet alle vrouwen zijn zich bewust van een verminking en de gevolgen die dit met zich meebrengt. Sommige meisjes zijn zich niet bewust van het verband tussen de symptomen die ze ervaren en vrouwenbesnijdenis, inderdaad, sommige aandoeningen worden als positief beschouwd. Sommige etnische groepen beschouwen bijvoorbeeld obstructie en langzaam urineren als normaal, stil en vrouwelijk, terwijl snel urineren luid, grof en mannelijk is.

In sommige gebieden wordt infibulatie toegepast na de bevalling of na verkrachting om de anatomie van een “maagdelijke” vrouw te herstellen, om sociale uitsluiting te voorkomen en de mogelijkheid om een man te vinden te behouden. Ervaringen, betekenissen en herinneringen met betrekking tot VGV variëren aanzienlijk en gezondheidswerkers moeten zich bewust zijn van deze verschillen, om generaliseren te voorkomen en een zo persoonlijk mogelijke behandeling aan te bieden. Sommige vrouwen hebben al vanaf zeer jonge leeftijd last van VGV, zozeer zelfs dat ze zich niet herinneren of niet weten dat ze zijn verminkt; anderen werden in een ziekenhuisopstelling geopereerd en ervoeren geen hevige pijn. Anderen beschouwen deze praktijken als normaal, gebruikelijk en als riten die dienen om ze mooi, puur en trouwbaar te maken. Sommigen herinneren zich daarentegen een gevoel van verraad, angst en pijn in verband met deze rituelen, zozeer zelfs dat ze depressie, angst en posttraumatische stressstoornis kunnen ontwikkelen.

Veel van de vrouwen die aan VGV worden onderworpen, ervaren andere traumatische gebeurtenissen, zoals verkrachting, gedwongen huwelijken, oorlog en geweld tijdens perioden van migratie. Wanneer defibulatiechirurgie wordt voorgesteld, moet de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg zich ervan bewust zijn dat operatieve en postoperatieve pijn kan leiden tot de herinnering aan traumatische gebeurtenissen uit het verleden. Daarom bevelen de huidige richtlijnen psychologische ondersteuning aan voor patiënten die op het punt staan een chirurgische behandeling voor VGV te ondergaan.

De pre-operatieve briefing is essentieel om de defibulatieoperatie en de postoperatieve follow-up te beschrijven, maar ook om de verwachtingen, angsten en twijfels van de patiënt en haar partner te verwelkomen. De-infibulatie vertegenwoordigt een belangrijke culturele, anatomische, fysiologische en lichaamsbeeldverandering. Om deze reden kan het gebeuren dat de vrouw moet nadenken voordat ze de operatie accepteert.

Om een volledige briefing uit te voeren, is het noodzakelijk om:
• Geef informatie over de anatomie en fysiologie voor en na de operatie:
• Vraag naar eventuele overtuigingen over VGV en eventuele angsten/twijfels over defibulatie;
• Ontkracht valse culturele mythen
• Geef informatie over het begrip ‘maagdelijkheid’: leg uit dat defibulatie geen invloed heeft op ‘maagdelijkheid’;
• Leg uit dat defibulatie de vaginale opening niet verbreedt, maar alleen het litteken verwijdert dat het bedekt, wat de oorzaak is van onjuiste hygiëne als gevolg van stagnatie van urine en menstruatiebloed;
• Leg uit dat urine en menstruatiebloed uit twee verschillende openingen komen;
• Gebruik begrijpelijke tekeningen en uitleg;
• Informeer over de fysiologische kleur van het vaginale slijmvlies, die na defibulatie duidelijk zichtbaar zal zijn, aangezien het roze van het slijmvlies contrasteert met de donkere kleur van de huid;
• Informeren over de verhoogde snelheid van urine en menstruatiestroom na defibulatie;
• Verklaar de anatomie en functie van de clitoris voor en na de defibulatieoperatie;
• Geef informatie over de procedure:
• Leg de indicaties en voordelen van defibulatie uit;
• Geef details over de chirurgische ingreep, opvolging en mogelijke complicaties;
• Informeer de patiënt over hoe de lokale hygiëne uit te voeren, welke pijnstillers te nemen, hoe spontane hechting van de lippen te voorkomen, welke postoperatieve controles ze zal moeten uitvoeren, op de aanwezigheid van hechtingen/absorbeerbare hechtingen, hoe lang het nodig is om zich te onthouden van seksuele activiteit voordat volledig herstel;
• Geef informatie over anesthesie, na overleg met de anesthesist
• Ervoor zorgen dat de intra- en postoperatieve pijn van defibulatie niet zo ernstig is als die ervaren voor infibulatie;
• Bespreek tijdens de zwangerschap het juiste moment om de operatie uit te voeren;
• Geef de patiënt de mogelijkheid om te kiezen of de operatie tijdens de zwangerschap of tijdens de bevalling wordt uitgevoerd;
• Geef tijd voor reflectie voor de operatie;
• Geïnformeerde toestemming geven;
• Laat de geïnformeerde toestemming ondertekenen.

In geval van taalbarrières is het noodzakelijk om contact op te nemen met een tolk of een culturele bemiddelaar die zorgt voor effectieve communicatie en begrip van de informatie. Om culturele redenen kunnen sommige meisjes/vrouwen weigeren om een tolk te hebben. De oplossing is om een tolk te kiezen die door de patiënt is geselecteerd of om alternatieve vertaalmiddelen (telefoon) te gebruiken.

Als het meisje daarom vraagt, kunnen haar partner of andere familieleden deelnemen aan de debriefing.

Communicatie tussen zorgprofessionals en vrouwen vormt een centraal punt voor het succes van psychofysische revalidatie: het is belangrijk dat de vrouw geen traumatische ervaring heeft van de nieuwe realiteit, en dat dit voor haar niet helemaal anders lijkt, zelfs met betrekking tot de perceptieve acquisities van het verleden. Om deze redenen is de verklaring van hoe de vulva er postoperatief uit zal zien, hoe de uitscheiding van urine zal variëren in termen van straal en geluid, van de nieuwe seksualiteit die het zal gaan ervaren, van fundamenteel belang. Het kan nuttig zijn om multimediadatabases te gebruiken over de fysiologische structuur van de vulva, zoals bijvoorbeeld The Labia Library (www.labialbrary.org.au). Bovendien speelt de ondersteuning en betrokkenheid van de partner altijd een primaire rol om het veranderingsproces zo soepel mogelijk en zonder problemen te laten verlopen.

Zoals eerder geanalyseerd, gaat VGV gepaard met verloskundige risico ’s zoals de verhoogde incidentie van keizersneden, postpartum bloedingen en het gebruik van episiotomieën

Een systematische review uitgevoerd in 2017 (6 ) toonde aan dat deinfibulatie geassocieerd is met een vermindering van de kans op een keizersnede en postpartum bloeding. Vergeleken met ongesneden vrouwen verhoogden vrouwen die defibulatie ondergingen de kans op langdurige bevalling, scheuren van de geslachtsorganen, bloedingen, lagere Apgar-scores of langere ziekenhuisopname van de moeder niet. Samen benadrukken deze resultaten de potentiële voordelen van defibulatiechirurgie.

Wat betreft de keuze van het beste moment om door te gaan met defibulatie bij zwangere vrouwen, presenteert de literatuur enkele kritieke problemen bij het geven van een eenduidig antwoord en bijgevolg precieze indicaties. De interventie kan plaatsvinden in de pre-conceptionele periode, ante partum of intrapartum.

Een literatuurstudie gericht op het zoeken naar de beste indicaties met betrekking tot de timing van de deinfibulatie concludeerde dat er momenteel geen bewijs is van een verschil tussen antepartum en intrapartum deinfibulatie. Hoewel de resultaten geen statistisch significante verschillen laten zien, zou de vrouw, als de antepartum infibulatie werd uitgevoerd, de nodige tijd krijgen om te genezen voordat ze bevalt, en te wennen aan haar nieuwe lichaamsbeeld. Wanneer de operatie tijdens de bevalling wordt uitgevoerd, bevindt deze zich meestal in de tweede fase (wanneer het hoofd van de baby door het geboortekanaal beweegt). De beslissing over de noodzaak van een mediolaterale episiotomie moet worden overwogen na het verwijderen van de verklevingen: het wordt beoefend met het oog op het verminderen van de spanning op een weefsel met een uitgesproken verminderde mate van uitzetting gezien de verlenging van het cicatriciale proces. Om deze redenen zijn soms bilaterale episiotomieën noodzakelijk, waarbij de vooruitziende blik wordt gebruikt om snijwonden in de middellijn te voorkomen die kunnen leiden tot of verergeren van pathologieën (misschien al opgetekend) zoals incontinentie of het ontstaan van fistels als gevolg van anorectaal trauma. In sommige gevallen kan defibulatie nodig zijn in de eerste fase van de bevalling, of om de inductie van de bevalling mogelijk te maken en in dit geval kan het worden uitgevoerd met lokale anesthesie.
Er zijn echter kritische factoren waarmee rekening moet worden gehouden bij het bepalen van de timing van de interventie.

1. Voorkeur van de vrouw: Vrouwen moeten worden geraadpleegd over hun voorkeuren. Als een vrouw bijvoorbeeld veel belang hecht aan postoperatieve cosmetische resultaten, moet de voorkeur worden gegeven aan antepartumdeinfibulatie om voldoende genezingstijd en optimale cosmetische resultaten mogelijk te maken.

2. Toegang tot gezondheidsfaciliteiten: in contexten waar vrouwen onvrijwillige vertragingen kunnen ondervinden bij het bereiken van zorginstellingen vanwege moeilijke toegang (bijv. in contexten waar ze alleen zijn, zonder familieleden die hen kunnen vergezellen of de andere kinderen kunnen houden, en in geval van taalbarrière), moet het de ante partum deinfibulatie zijn.

3. Geboorteplaats: gezien het feit dat de interventie moet worden uitgevoerd door een gekwalificeerde beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg, in contexten waar thuisbevallingen frequent zijn, moet de voorkeur worden gegeven aan ante partum defibulatie. Hetzelfde geldt voor contexten waar de zorginstelling een hoge patiëntbelasting en onderbezetting heeft.

4. Vaardigheidsniveau van de beroepsbeoefenaar in de gezondheidszorg: Anatomische aandoeningen zoals weefseloedeem en verstuiking tijdens de bevalling kunnen uitdagingen creëren voor onervaren professionals die intrapartumde-infibulatie uitvoeren. In dit geval heeft defibulatie van het antepartum de voorkeur. In omgevingen met ervaren en goed opgeleide professionals kan intrapartum defibulatie als een aanvaardbare procedure worden beschouwd.

CHIRURGISCHE TECHNIEKEN

Deinfibulatie is de chirurgische ingreep die kan worden voorgesteld aan vrouwen die lijden aan type III genitale verminking (infibulatie).

Type III-mutilaties variëren afhankelijk van het type vulvaire schade, of er sprake is van excisie van de clitoris, appositie van de labia minora (IIIa) en/of labia majora (IIIb). Het infibulatielitteken kan min of meer aanhechtend zijn aan de diepere weefsels: het is daarom handig om de wond te inspecteren en te palperen. De clitoris of wat ervan overblijft kan min of meer zichtbaar zijn. Afhankelijk van de grootte van de opening wordt een sonde of vinger onder het litteken ingebracht om het onderliggende weefsel op verklevingen te evalueren. Als de breedte van de vaginale opening het toelaat of als er geslachtsgemeenschap met vaginale penetratie is uitgevoerd, is het mogelijk om het onderzoek met het speculum uit te voeren. [3] Het medisch dossier van de patiënt moet alle klinische bevindingen bevatten, samen met een foto van de uitwendige genitaliën (onder voorbehoud van toestemming van de patiënt).

WHO-richtlijnen raden aan om anesthesie toe te passen tijdens defibulatie. Het wordt uitgevoerd onder lokale, regionale of algemene verdoving, afhankelijk van de plaats waar het wordt uitgevoerd, de beschikbare middelen en de keuze van de vrouw en de chirurg. In het geval van lokale anesthesie wordt 1 tot 2 ml 1% lidocaïne geïnjecteerd langs het incisielitteken, een dikke laag van 2,5% lidocaïne of 2,5% prilocaïnecrème wordt 1 tot 5 uur vóór de injectie op hetzelfde gebied aangebracht. Algemene anesthesie wordt toegediend via een larynxmasker.

De-infibulatie kan poliklinisch worden uitgevoerd met lokale anesthesie of in dagchirurgie met spinale of algemene anesthesie.

Een volledig herstel wordt verkregen in 3-4 weken, het is daarom noodzakelijk om zich gedurende die periode te onthouden van geslachtsgemeenschap. Mogelijke postoperatieve complicaties kunnen minimale bloedingen en letsel aan de urethra en clitoris, infectie van de operatiewond, spontane hechting van de schaamlippen (vooral in het bovenste deel van de chirurgische incisie) en urineweginfecties zijn. Spontane hechting van de lippen treedt over het algemeen op in de eerste 7-10 dagen na de operatie. Het is daarom noodzakelijk om de patiënt te informeren over het uitvoeren van lokale hygiëne van de vulva en lippen (minstens 3 keer per dag) om hechting te voorkomen. Bij spontane aanhechting van de lippen vanaf de zevende postoperatieve dag is het noodzakelijk om de aanhechting te verwijderen door lokale anesthesie aan te brengen met het aanbrengen van een crème op basis van lidocaïne 2,5% en prilocaïne 2,5%, of door injectie van 1% lidocaïne. Pijnstillers voorschrijven (bijv. paracetamol en ibuprofen) indien nodig. Een goede hydratatie en urineren onder een waterstroom kan het brandende gevoel verlichten dat wordt veroorzaakt door het plassen over de wond.

Postoperatieve follow-upbezoeken moeten worden gepland, een week en een maand na de operatie, om de toestand van de vulva te onderzoeken en de fysiologische veranderingen (bijv. urineren) en de ervaren sensaties te bespreken. Bij intrapartum defibulatie kunnen sommige complicaties optreden om verloskundige redenen en niet voor de operatie zelf; deze verschillen moeten aan de patiënt worden uitgelegd. Incontinentie en andere bekkenbodemcomplicaties moeten op de juiste manier worden behandeld. De pijn vermindert ook het risico op keizersneden.

Complicaties

Volgens recente systematische beoordelingen ervoeren vrouwen die defibulatie ondergingen kleine symptomen, zoals wondinfecties, urineweginfecties en spontane lipadhesies. [9] Andere complicaties kunnen laesies van de urethra of resterende clitoris, onregelmatigheden van de schaamlippen na de operatie en laesies van het foetale hoofd zijn als de operatie tijdens de bevalling wordt uitgevoerd.

Als defibulatie wordt uitgevoerd onder lokale verdoving, melden sommige vrouwen dat ze het trauma van de verminking opnieuw hebben ervaren [10] .

CLITORISRECONSTRUCTIE

Clitorisreconstructie (CR) is de afgelopen jaren het onderwerp geweest van verschillende onderzoeken, voornamelijk op medisch gebied. Vrouwen met vrouwelijke genitale verminking zoeken clitorale reconstructieve chirurgie om hun seksueel welzijn te verbeteren, maar ook vanwege het veranderde lichaam en zelfbeeld als gevolg van VGV. Voor sommige vrouwen voldoet het uitvoeren van defibulatie alleen niet aan de noodzaak om een verbetering van de gevoeligheid van de clitoris en het herstel van een zo normaal mogelijk anatomisch uiterlijk te verkrijgen. Met betrekking tot clitorale reconstructie en de groeiende vraag naar deze praktijk, bevelen zowel de WHO-richtlijnen als DIE van het Royal College of Obstetrics and Gynaecologists dit type interventie niet aan vanwege het gebrek aan bewijsmateriaal over de werkelijke werkzaamheid en mogelijke complicaties, terwijl andere publicaties een voordeel van chirurgische reconstructie van de clitoris hebben aangetoond [7-22]. CR bestaat uit het verwijderen van het huid- en periclitorale litteken van genitale verminking, waardoor het lichaam van de clitoris opnieuw wordt blootgesteld in een meer toegankelijke en zichtbare positie. CR kan om verschillende redenen worden uitgevoerd, zoals spontane of uitgelokte clitorispijn, oppervlakkige dyspareunie, cosmetische redenen, psychosociale redenen en seksuele disfuncties die verband houden met VGV. CR zou in wezen vrouwen met VGV moeten ondersteunen bij het opnieuw opbouwen van hun lichaamsbeeld en het verbeteren van hun relatie met hun lichaam en seksualiteit, maar momenteel zijn er geen solide aanbevelingen ter ondersteuning van CR van grote wetenschappelijke samenlevingen.

Op dit moment is het niet mogelijk om te garanderen in welke mate clitorisreconstructie als voordelig kan worden beschouwd voor elke vrouw, maar het kan zeker in de juiste omstandigheden worden aangeboden aan vrouwen die erom vragen, na adequate begeleiding.

Bij vrouwen met chronische vulvaire pijn vóór en na defibulatie moet rekening worden gehouden met de mogelijke aanwezigheid van cysten, neuroma ‘s, hoofdstellen of verklevingen en deze moeten operatief worden behandeld in geval van seksuele disfunctie of geassocieerde pathologieën.

Er moet ook rekening worden gehouden met de aanwezigheid van vulvodynie en deze vrouwen moeten worden doorverwezen naar multidisciplinaire centra die voor de patiënt kunnen zorgen voor alle gebieden van de seksuele en reproductieve sfeer. [27]