CHIRURGISCHE REPARATUR VON FGM

FGM Typ III – „Infibulation“

Bei dieser Art der Verstümmelung handelt es sich um die mögliche teilweise oder vollständige Entfernung der äußeren Genitalien mit Naht der blutigen Lappen der großen oder kleinen Schamlippen. Eine Folge davon ist, dass der Vulva-Vestibulum von einer Narbe bedeckt ist, die sowohl den Harnröhrenausgang als auch das vaginale Ostium verbirgt, oft auf ein kleines Loch von wenigen Millimetern reduziert, um Urin und Menstruationsfluss zu emittieren [2] . Durch die Defibulationsoperation, die mit dem Laser oder häufiger mit dem Skalpell oder der Schere durchgeführt wird [3], wird die Narbe geöffnet und der Vulva-Vestibulum, die Vaginalöffnung und der Harnröhrenmeatus werden äußerlich freigelegt, zusammen mit der möglichen Wiederbelichtung der Klitoris. Anschließend ist es auch möglich, die Labia majora und minora partiell zu „rekonstruieren“. Die Deinfibulation ist daher indiziert, um die Dyspareunie zu reduzieren, die Sexualfunktion zu erhöhen (die Penetration beim Geschlechtsverkehr zu erleichtern), normales Wasserlassen und einen physiologischen Abfluss von Menstruationsblut zu ermöglichen, die geburtshilflichen Risiken und die Häufigkeit von Kaiserschnitten, Episiotomien und Dammwunden zu verringern. Diese Operation ermöglicht auch die Durchführung medizinischer und chirurgischer Eingriffe (gynäkologische Untersuchungen, Überwachung, Blasenkatheterisierung, Gebärmutterhalskrebs-Screening, transvaginale Ultraschalluntersuchung, routinemäßige gynäkologische Operationen). Die Operation wird antizipiert und gefolgt von einer angemessenen Beratung mit der Patientin (und möglicherweise mit ihrem Partner) [2], der Empfehlungen für eine vollständige psychosexuelle und körperliche Rehabilitation vorgelegt werden, sowie der Verabschiedung der geltenden nationalen Vorschriften zum Thema FGM. Dieser letzte Schritt ist ein wesentlicher Moment des Dialogs, der entscheidend ist, um die Grundlagen dafür zu schaffen, was sich möglicherweise als solide Prävention für zukünftige Generationen erweisen könnte.

In Ländern, in denen FGM weit verbreitet ist, wird der Antrag auf Defibulation hauptsächlich aus zwei Gründen gestellt: nach der Heirat, um Frauen den Geschlechtsverkehr zu ermöglichen, und zum Zeitpunkt der Geburt, um die Geburt zu ermöglichen. Im ersten Fall ist es erforderlich, dass die Praxis entweder vom Bräutigam oder von einem Mitglied der weiblichen Familie mit einer Klinge oder einem Messer durchgeführt wird. In einigen Gemeinden wird erwartet, dass der Ehemann durch wiederholte Penetrationsversuche die Vulva der Jungvermählten öffnet. Nach der Geburt wird jedoch oft eine neue Infibulation angefordert, mit dem Ziel, die Vaginalöffnung wieder zu verschließen: Die Klappen werden wieder zusammengenäht, um eine kleine Öffnung zu schaffen, oft die gleiche wie vor der Hochzeit. Das Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) und die Society of Obstetricians and Gynecologists (SOCG) empfehlen Ärzten, Frauen mit FGM Typ III eine Defibulation anzubieten und gleichzeitig Anträge auf Reinfibulation abzulehnen.

Die Defibulation kann jederzeit im Leben der Patientin, während der Schwangerschaft (vorzugsweise im zweiten Trimester), während der Entbindung oder während eines Kaiserschnitts durchgeführt werden. [4] Die jüngsten systematischen Übersichtsarbeiten zeigen keine signifikanten Unterschiede im Ergebnis zwischen der vor der Entbindung durchgeführten Defibulation und der während der Entbindung durchgeführten Defibulation. [6] Angesichts des Mangels an Beweisen wird daher empfohlen, dass Angehörige der Gesundheitsberufe den Zeitpunkt der Intervention auf der Grundlage der lokalen Möglichkeit des Zugangs zu Gesundheitseinrichtungen und der Wahl des Zeitpunkts der Defibulation durch den Patienten bewerten.

Wenn die Operation während der Schwangerschaft durchgeführt wird, wird empfohlen, die Defibulation im zweiten Trimester durchzuführen, da im ersten Trimester ein höheres Risiko für eine Fehlgeburt besteht und die Patientin/Familie die Operation für dieses Ereignis verantwortlich machen kann. [4]

Was die intrapartale Deinfibulation betrifft, wird die Öffnung der Infibulation in der ersten Phase der Entbindung zur effektiveren Überwachung und einfacheren Einführung des Blasenkatheters angezeigt.

Um richtig entscheiden zu können, wann eine Defibulation durchgeführt werden soll, muss die Frau umfassend über die Vorteile dieser Operation informiert werden. Schwierigkeiten beim Wasserlassen, wiederkehrende Urogenitalinfektionen, die Unmöglichkeit, während der Schwangerschaft Geschlechtsverkehr zu haben, sind Probleme, die gelindert werden, wenn die Deinfibulation vor der Entbindung praktiziert wird, und die Patienten sollten darüber informiert werden. [7]

Die Sammlung der Patientenanamnese sollte Informationen über die Art der erlittenen Verstümmelung und alle damit verbundenen physischen und/oder psychischen Komplikationen enthalten. Harn-, gynäkologische und psychosexuelle Symptome sollten durch klare, nicht stigmatisierende, respektvolle und kultursensible Fragen untersucht werden. Nicht alle Frauen sind sich bewusst, dass sie eine Verstümmelung erlitten haben und welche Folgen dies hat. Einige Mädchen sind sich des Zusammenhangs zwischen den Symptomen, die sie erleben, und der weiblichen Beschneidung nicht bewusst, in der Tat werden einige Zustände als positiv angesehen. Einige ethnische Gruppen betrachten zum Beispiel Obstruktion und langsames Wasserlassen als normal, ruhig und weiblich, während schnelles Wasserlassen laut, eklig und männlich ist.

In einigen Bereichen wird die Infibulation nach der Geburt oder nach Vergewaltigung praktiziert, um die Anatomie einer „jungfräulichen“ Frau wiederherzustellen, um soziale Ausgrenzung zu vermeiden und die Möglichkeit zu erhalten, einen Ehemann zu finden. Erfahrungen, Bedeutungen und Erinnerungen in Bezug auf FGM variieren erheblich und Angehörige der Gesundheitsberufe müssen sich dieser Unterschiede bewusst sein, um eine Verallgemeinerung zu vermeiden und eine möglichst personalisierte Behandlung anzubieten. Einige Frauen haben schon in sehr jungen Jahren an FGM gelitten, so sehr, dass sie sich nicht erinnern oder nicht wissen, dass sie verstümmelt wurden; andere wurden in einem Krankenhaus operiert und hatten keine starken Schmerzen. Andere betrachten diese Praktiken als normal, üblich und als Riten, die dazu dienen, sie schön, rein und heiratsfähig zu machen. Einige hingegen erinnern sich an ein Gefühl von Verrat, Angst und Schmerz, das mit diesen Ritualen verbunden ist, so sehr, dass sie Depressionen, Angstzustände und posttraumatische Belastungsstörungen entwickeln können.

Viele der Frauen, die FGM ausgesetzt sind, erleben andere traumatische Ereignisse wie Vergewaltigung, Zwangsheirat, Krieg und Gewalt in Zeiten der Migration. Wenn eine Defibulationsoperation vorgeschlagen wird, sollte sich das medizinische Fachpersonal bewusst sein, dass operative und postoperative Schmerzen zur Erinnerung an vergangene traumatische Ereignisse führen können. Aus diesem Grund empfehlen die aktuellen Leitlinien eine psychologische Unterstützung für Patienten, die sich einer chirurgischen Behandlung wegen FGM unterziehen wollen.

Das präoperative Briefing ist unerlässlich, um die Defibulationsoperation und das postoperative Follow-up zu beschreiben, aber auch um die Erwartungen, Ängste und Zweifel der Patientin und ihres Partners zu begrüßen. Die Deinfibulation stellt eine wichtige kulturelle, anatomische, physiologische und Körperbildveränderung dar. Aus diesem Grund kann es vorkommen, dass die Frau reflektieren muss, bevor sie die Operation annimmt.

Um ein vollständiges Briefing durchzuführen, ist es notwendig:
• Geben Sie Informationen zur Anatomie und Physiologie vor und nach der Operation:
• Fragen Sie nach allen Überzeugungen über FGM und allen Ängsten/Zweifeln über die Defibulation;
• Falsche kulturelle Mythen entlarven
• Geben Sie Informationen über das Konzept der „Jungfräulichkeit“: erklären Sie, dass die Defibulation die „Jungfräulichkeit“ nicht beeinflusst;
• Erklären Sie, dass die Defibulation die Vaginalöffnung nicht erweitert, sondern nur die Narbe beseitigt, die sie bedeckt, was die Ursache für eine falsche Hygiene aufgrund von Stagnation von Urin und Menstruationsblut ist;
• zu erklären, dass Urin und Menstruationsblut aus zwei verschiedenen Öffnungen kommen;
• Verwenden Sie verständliche Zeichnungen und Erklärungen;
• Informieren über die physiologische Farbe der Vaginalschleimhaut, die nach der Defibulation deutlich sichtbar sein wird, da das Rosa der Schleimhaut mit der dunklen Farbe der Haut kontrastiert;
• Informieren über die erhöhte Geschwindigkeit des Urin- und Menstruationsflusses nach der Defibulation;
• Erklären die Anatomie und Funktion der Klitoris vor und nach der Defibulationsoperation;
INFORMATIONEN ÜBER DAS VERFAHREN:
• die Indikationen und Vorteile der Defibulation zu erläutern;
• Geben Sie Einzelheiten zum chirurgischen Eingriff, zur Nachbeobachtung und zu möglichen Komplikationen an;
• Informieren Sie die Patientin darüber, wie lokale Hygiene durchzuführen ist, welche Schmerzmittel einzunehmen sind, wie eine spontane Verklebung der Lippen zu vermeiden ist, welche postoperativen Kontrollen sie durchführen muss, ob Nähte/resorbierbare Stiche vorhanden sind, wie lange es notwendig ist, vor der vollständigen Genesung auf sexuelle Aktivität zu verzichten;
• Informationen zur Anästhesie nach Absprache mit dem Anästhesisten geben
• Sicherstellen, dass die intra- und postoperativen Defibulationsschmerzen nicht so stark sind wie bei der Infibulation;
• Besprechen Sie während der Schwangerschaft den geeigneten Zeitpunkt für die Durchführung der Operation;
• Geben Sie der Patientin die Möglichkeit zu wählen, ob die Operation während der Schwangerschaft oder während der Geburt durchgeführt werden soll;
• Geben Sie Zeit zum Nachdenken vor der Operation;
• die Einwilligung nach Aufklärung zu erteilen;
• Lassen Sie die Einverständniserklärung unterschreiben.

Im Falle von Sprachbarrieren ist es notwendig, sich an einen Dolmetscher oder einen Kulturvermittler zu wenden, der für eine effektive Kommunikation und das Verständnis der Informationen sorgt. Aus kulturellen Gründen können sich einige Mädchen/Frauen weigern, einen Dolmetscher zu haben. Die Lösung besteht darin, einen vom Patienten ausgewählten Dolmetscher auszuwählen oder alternative Übersetzungsmittel (Telefon) zu verwenden.

Wenn das Mädchen dies wünscht, können ihr Partner oder andere Familienmitglieder an der Nachbesprechung teilnehmen.

Die Kommunikation zwischen Angehörigen der Gesundheitsberufe und Frauen stellt einen zentralen Punkt für den Erfolg der psychophysischen Rehabilitation dar: Es ist wichtig, dass die Frau keine traumatische Erfahrung der neuen Realität macht und dass diese ihr auch im Hinblick auf die perzeptiven Errungenschaften der Vergangenheit nicht völlig anders erscheint. Aus diesen Gründen ist die Erklärung, wie die Vulva postoperativ aussehen wird, wie sich die Urinausscheidung in Bezug auf Jet und Klang unterscheiden wird, der neuen Sexualität, die sie erleben wird, von grundlegender Bedeutung. Es kann sinnvoll sein, multimediale Datenbanken über die physiologische Struktur der Vulva zu verwenden, wie zum Beispiel The Labia Library (www.labialbrary.org.au). Darüber hinaus spielt immer mit dem Ziel, den Veränderungsprozess so reibungslos wie möglich und ohne Schwierigkeiten zu gestalten, die Unterstützung und Einbindung des Partners eine primäre Rolle.

Wie bereits zuvor analysiert, geht FGM mit geburtshilflichen Risiken wie der erhöhten Inzidenz von Kaiserschnitten, postpartalen Blutungen und dem Einsatz von Episiotomien einher

Eine im Jahr 2017 durchgeführte systematische Überprüfung (6 ) zeigte, dass die Deinfibulation mit einer Verringerung der Wahrscheinlichkeit einer Kaiserschnittentbindung und einer postpartalen Blutung verbunden ist. Im Vergleich zu ungeschnittenen Frauen erhöhten Frauen, die sich einer Defibulation unterzogen hatten, nicht die Wahrscheinlichkeit längerer Wehen, Genitaltraktrisse, Blutungen, niedrigerer Apgar-Werte oder längerer Krankenhausaufenthalte der Mutter. Zusammengenommen unterstreichen diese Ergebnisse die potenziellen Vorteile einer Defibulationschirurgie.

Was die Wahl des besten Zeitpunkts für die Defibulation bei Schwangeren betrifft, so stellt die Literatur einige kritische Fragen, um eine eindeutige Antwort und folglich genaue Indikationen zu geben. Der Eingriff kann in der präkonzeptionellen Phase, ante partum oder intrapartum erfolgen.

Eine Literaturrecherche, die darauf abzielte, die besten Indikationen für den Zeitpunkt der Deinfibulation zu finden, kam zu dem Schluss, dass es derzeit keine Hinweise auf einen Unterschied zwischen antepartaler und intrapartaler Deinfibulation gibt. Obwohl die Ergebnisse keine statistisch signifikanten Unterschiede zeigen, würde die Frau bei Durchführung der antepartalen Infibulation die notwendige Zeit erhalten, um vor der Geburt zu heilen und sich an ihr neues Körperbild zu gewöhnen. Wenn die Operation während der Wehen durchgeführt wird, befindet sie sich normalerweise im zweiten Stadium (wenn sich der Kopf des Babys den Geburtskanal hinunter bewegt). Die Entscheidung über die Notwendigkeit einer mediolateralen Episiotomie muss nach der Entfernung der Adhäsionen in Betracht gezogen werden: Sie wird im Hinblick auf die Verringerung der Spannung eines Gewebes mit einem deutlich verringerten Aufweitungsgrad angesichts der Verlängerung des narbigen Prozesses praktiziert. Aus diesen Gründen sind manchmal bilaterale Episiotomien notwendig, die vorausschauend vorgehen, um Schnitte in der Mittellinie zu vermeiden, die zu (möglicherweise bereits chronisierten) Pathologien wie Inkontinenz oder dem Auftreten von Fisteln aufgrund eines anorektalen Traumas führen oder diese verschlimmern könnten. In einigen Fällen kann eine Defibulation in der ersten Phase der Wehen erforderlich sein, oder um die Einleitung von Wehen zu ermöglichen, und in diesem Fall kann sie unter örtlicher Betäubung durchgeführt werden.
Bei der Entscheidung über den Zeitpunkt des Eingriffs sind jedoch kritische Faktoren zu berücksichtigen.

1. Frauenpräferenz: Frauen sollten zu ihren Präferenzen konsultiert werden. Wenn eine Frau beispielsweise großen Wert auf postoperative kosmetische Ergebnisse legt, sollte die antepartale Deinfibulation bevorzugt werden, um eine ausreichende Heilungszeit und optimale kosmetische Ergebnisse zu ermöglichen.

2. Zugang zu Gesundheitseinrichtungen: In Kontexten, in denen Frauen aufgrund eines schwierigen Zugangs auf unfreiwillige Verzögerungen beim Erreichen von Gesundheitseinrichtungen stoßen können (z. B. in Kontexten, in denen sie allein sind, ohne Verwandte, die sie begleiten oder die anderen Kinder behalten können, und im Falle einer sprachlichen Barriere), sollte es sich um die ante partum Deinfibulation handeln.

3. Geburtsort: Da der Eingriff in Kontexten mit häufigen Hausgeburten von einem qualifizierten medizinischen Fachpersonal durchgeführt werden muss, muss die ante partum-Defibulation bevorzugt werden. Gleiches gilt für Kontexte, in denen die Gesundheitseinrichtung eine hohe Patientenbelastung und Unterbesetzung aufweist.

4. Qualifikationsniveau des medizinischen Fachpersonals: Anatomische Bedingungen wie Gewebeödeme und Verstauchungen während der Wehen können für unerfahrene Fachkräfte, die eine intrapartale De-Infibulation durchführen, zu Herausforderungen führen. In diesem Fall sollte eine antepartale Defibulation bevorzugt werden. In Umgebungen mit erfahrenen und gut ausgebildeten Fachleuten kann die intrapartale Defibulation als akzeptables Verfahren angesehen werden.

Operationstechniken

Die Deinfibulation ist der chirurgische Eingriff, der Frauen mit Genitalverstümmelung Typ III (Infibulation) vorgeschlagen werden kann.

Typ-III-Verstümmelungen variieren je nach Art der Vulvaschädigung, ob es sich um eine Exzision der Klitoris, eine Apposition der Schamlippen minora (IIIa) und/oder der Schamlippen majora (IIIb) handelt. Die Infibulationsnarbe kann mehr oder weniger an den tieferen Geweben haften: Es ist daher nützlich, die Wunde zu inspizieren und zu tasten. Die Klitoris oder was davon übrig bleibt, kann mehr oder weniger sichtbar sein. Je nach Größe der Öffnung wird eine Sonde oder ein Finger unter die Narbe eingeführt, um das darunter liegende Gewebe auf Verwachsungen zu untersuchen. Wenn die Breite der Vaginalöffnung dies zulässt oder wenn Geschlechtsverkehr mit vaginaler Penetration durchgeführt wurde, ist es möglich, die Untersuchung mit dem Spekulum durchzuführen. [3] Die Krankenakte des Patienten sollte alle klinischen Befunde zusammen mit einem Foto der äußeren Genitalien enthalten (vorbehaltlich der Zustimmung des Patienten).

DIE WHO-Richtlinien empfehlen die Anwendung einer Anästhesie während der Defibulation. Es wird unter örtlicher, regionaler oder Vollnarkose praktiziert, abhängig vom Ort, an dem es durchgeführt wird, den verfügbaren Ressourcen und der Wahl der Frau und des Chirurgen. Bei der Lokalanästhesie wird 1 bis 2 ml 1% iges Lidocain entlang der Schnittnarbe injiziert, eine dicke Schicht aus 2,5% igem Lidocain oder 2,5% iger Prilocaincreme wird 1 bis 5 Stunden vor der Injektion auf die gleiche Stelle aufgetragen. Die Vollnarkose erfolgt über die Kehlkopfmaske.

Die Deinfibulation kann ambulant in Lokalanästhesie oder in Tagesoperationen in Spinal- oder Vollnarkose erfolgen.

Eine vollständige Genesung wird in 3-4 Wochen erreicht, daher ist es notwendig, während dieser Zeit auf Geschlechtsverkehr zu verzichten. Mögliche postoperative Komplikationen können minimale Blutungen und Verletzungen der Harnröhre und Klitoris, Infektion der Operationswunde, spontane Adhäsion der Schamlippen (insbesondere im oberen Teil des chirurgischen Einschnitts) und Harnwegsinfektionen sein. Eine Spontanadhäsion der Lippen tritt in der Regel in den ersten 7-10 Tagen nach der Operation auf. Es ist daher notwendig, den Patienten darüber zu informieren, wie er eine lokale Hygiene der Vulva und der Lippen durchführen kann (mindestens dreimal täglich), um eine Adhäsion zu vermeiden. Im Falle einer spontanen Adhäsion der Lippen ab dem siebten postoperativen Tag ist es notwendig, die Adhäsion durch Anwendung einer Lokalanästhesie mit Anwendung einer Creme auf Basis von Lidocain 2,5% und Prilocain 2,5% oder durch Injektion von 1% Lidocain zu entfernen. Bei Bedarf Schmerzmittel (z. B. Paracetamol und Ibuprofen) verschreiben. Eine gute Flüssigkeitszufuhr und das Wasserlassen unter einem Wasserstrahl können das brennende Gefühl lindern, das durch das Urinieren über die Wunde verursacht wird.

Postoperative Nachsorgeuntersuchungen müssen eine Woche und einen Monat nach der Operation geplant werden, um den Zustand der Vulva zu untersuchen und die physiologischen Veränderungen (z. B. Wasserlassen) und die erlebten Empfindungen zu besprechen. Bei der intrapartalen Defibulation können einige Komplikationen aus geburtshilflichen Gründen und nicht für die Operation selbst auftreten; diese Unterschiede sollten dem Patienten erklärt werden. Inkontinenz und andere Beckenbodenkomplikationen müssen angemessen behandelt werden. Der Schmerz reduziert auch das Risiko von Kaiserschnitten.

KOMPLIKATIONEN

Jüngsten systematischen Übersichtsarbeiten zufolge erlebten Frauen, die sich einer Defibulation unterzogen, geringfügige Symptome wie Wundinfektionen, Harnwegsinfektionen und spontane Lippenverwachsungen. [9] Andere Komplikationen können Läsionen der Harnröhre oder der Restklitoris, Unregelmäßigkeiten der Schamlippen nach der Operation und Läsionen des fetalen Kopfes sein, wenn die Operation während der Wehen durchgeführt wird.

Wenn die Defibulation unter örtlicher Betäubung durchgeführt wird, berichten einige Frauen, dass sie das Trauma der Verstümmelung erneut erlebt haben [10] .

KLITORISREKONSTRUKTION

Die Klitorisrekonstruktion (CR) war in den letzten Jahren Gegenstand mehrerer Studien, hauptsächlich im medizinischen Bereich. Frauen mit weiblicher Genitalverstümmelung suchen eine rekonstruktive Klitorisoperation, um ihr sexuelles Wohlbefinden zu verbessern, aber auch wegen des veränderten Körper- und Selbstbildes aufgrund von FGM. Bei einigen Frauen erfüllt die Defibulation allein nicht die Notwendigkeit, eine Verbesserung der Klitorisempfindlichkeit und die Wiederherstellung eines anatomischen Erscheinungsbildes so normal wie möglich zu erreichen. In Bezug auf die Rekonstruktion der Klitoris und die wachsende Nachfrage nach dieser Praxis empfehlen sowohl DIE WHO-Richtlinien als auch die des Royal College of Obstetrics and Gynecologists diese Art von Intervention aufgrund des Mangels an Beweisen für ihre tatsächliche Wirksamkeit und mögliche Komplikationen nicht, während andere Publikationen einen Vorteil der chirurgischen Rekonstruktion der Klitoris gezeigt haben [7-22]. CR besteht darin, die kutane und periklitorale Narbe der Genitalverstümmelung zu entfernen und den Körper der Klitoris in einer zugänglicheren und sichtbareren Position wieder freizulegen. CR kann aus verschiedenen Gründen durchgeführt werden, wie spontane oder provozierte Klitorisschmerzen, oberflächliche Dyspareunie, kosmetische Gründe, psychosoziale Gründe und sexuelle Funktionsstörungen im Zusammenhang mit FGM. CR sollte im Wesentlichen Frauen mit FGM beim Wiederaufbau ihres Körperbildes unterstützen und ihre Beziehung zu ihrem Körper und ihrer Sexualität verbessern, aber derzeit gibt es keine soliden Empfehlungen zur Unterstützung von CR von großen wissenschaftlichen Gesellschaften.

Gegenwärtig kann nicht garantiert werden, inwieweit eine Klitorisrekonstruktion für jede Frau als vorteilhaft angesehen werden kann, aber sie kann Frauen, die dies wünschen, nach angemessener Beratung sicherlich in geeigneten Umgebungen angeboten werden.

Bei Frauen mit chronischen Vulva-Schmerzen vor und nach der Defibulation sollte das mögliche Vorhandensein von Zysten, Neuromen, Zügeln oder Verwachsungen in Betracht gezogen und diese bei sexueller Dysfunktion oder damit verbundenen Pathologien chirurgisch behandelt werden.

Das Vorhandensein von Vulvodynie muss ebenfalls berücksichtigt werden, und diese Frauen müssen an multidisziplinäre Zentren überwiesen werden, die sich um die Patientin in allen Bereichen des sexuellen und reproduktiven Bereichs kümmern können. [27]