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MGF Tipo III – «Infibulación»
Este tipo de mutilación implica la posible escisión parcial o total de los genitales externos con sutura de los colgajos sanguinolentos de los labios mayores o menores. Una consecuencia de esto es que el vestíbulo vulvar está cubierto por una cicatriz que oculta tanto la salida uretral como el ostium vaginal, a menudo reducido a un pequeño orificio de unos pocos milímetros para la emisión de orina y flujo menstrual [2] . A través de la cirugía de desfibulación, realizada con láser o, más frecuentemente, bisturí o tijeras [3], se abre la cicatriz y se exponen externamente el vestíbulo vulvar, el orificio vaginal y el meato uretral junto con la posible reexposición del clítoris. Posteriormente, también es posible “reconstruir” parcialmente los labios mayores y menores. Por lo tanto, la desinfibulación está indicada para reducir la dispareunia, aumentar la función sexual (facilitando la penetración durante las relaciones sexuales), permitir la micción normal y una salida fisiológica de la sangre menstrual, disminuir los riesgos obstétricos y la incidencia de cesáreas, episiotomías y laceraciones del perineo. Esta operación también permite realizar procedimientos médicos y quirúrgicos (exámenes ginecológicos, monitoreo, cateterismo urinario, detección de cáncer de cuello uterino, ecografía transvaginal, cirugía ginecológica de rutina). La operación es anticipada y seguida por el asesoramiento adecuado con la paciente (y posiblemente con su pareja) [2], a quien se exponen las recomendaciones para la rehabilitación psicosexual y física completa, así como la enunciación de la normativa nacional vigente en materia de MGF. Este último paso es un momento esencial de diálogo, crucial para sentar las bases de lo que, potencialmente, podría resultar una prevención sólida para las generaciones futuras.
En los países donde la mutilación genital femenina está generalizada, la solicitud de defibulación se realiza principalmente por dos razones: después del matrimonio, para permitir que las mujeres tengan relaciones sexuales y, en el momento del parto, para permitir el nacimiento. En el primer caso, se requiere que la práctica sea realizada ya sea por el novio, o por un miembro de la familia femenina, utilizando una hoja o un cuchillo. En algunas comunidades, se espera que el esposo abra la vulva del recién casado a través de repetidos intentos de penetración. Después del parto, sin embargo, a menudo se solicita una nueva infibulación, con el objetivo de volver a cerrar el orificio vaginal: las solapas se vuelven a coser para recrear una pequeña abertura, a menudo la misma que existía antes de la boda. El Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) y la Society of Obstetricians and Gynecologists (SOCG) recomiendan que los médicos ofrezcan desfibulación a las mujeres que viven con MGF de tipo III mientras rechazan las solicitudes de reinfibulación.
La defibulación se puede realizar en cualquier momento de la vida de la paciente, durante el embarazo (preferiblemente en el segundo trimestre), durante el parto o durante una cesárea. [4] Las revisiones sistemáticas más recientes no muestran diferencias significativas en el resultado entre la defibulación realizada antes del parto y las realizadas durante el mismo. [6] Por lo tanto, dada la falta de evidencia, se recomienda que los profesionales de la salud evalúen el momento de la intervención en función de la posibilidad local de acceso a los centros de salud y la elección del paciente de cuándo realizar la defibulación.
Cuando la operación se realiza durante el embarazo, se recomienda realizar la desfibulación en el segundo trimestre, ya que existe un mayor riesgo de aborto espontáneo en el primer trimestre y la paciente/familia puede culpar a la operación de este evento. [4]
En lo que respecta a la desinfibulación intraparto, la apertura de la infibulación está indicada en la primera fase de la administración para un monitoreo más efectivo y una inserción más simple del catéter de la vejiga.
Para elegir correctamente cuándo realizar la defibulación, la mujer debe estar completamente informada sobre los beneficios de esta operación. La dificultad para orinar, las infecciones genitourinarias recurrentes, la imposibilidad de tener relaciones sexuales durante el embarazo, son problemas que se alivian si se practica la desinfibulación antes del parto, y se debe informar a los pacientes al respecto. [7]
La recolección de la anamnesis del paciente debe contener información sobre el tipo de mutilación sufrida y cualquier complicación física y/o psicológica relacionada. Los síntomas urinarios, ginecológicos y psicosexuales deben investigarse a través de preguntas claras, no estigmatizantes, respetuosas y sensibles a la cultura. No todas las mujeres son conscientes de haber sufrido una mutilación y las consecuencias que implica. Algunas niñas desconocen la conexión entre los síntomas que experimentan y la circuncisión femenina, de hecho, algunas afecciones se consideran positivas. Algunos grupos étnicos, por ejemplo, consideran que la obstrucción y la micción lenta son normales, silenciosas y femeninas, mientras que la micción rápida es ruidosa, grosera y masculina.
En algunas áreas, la infibulación se practica después del parto o después de la violación para restaurar la anatomía de una mujer «virgen», con el fin de evitar la exclusión social y preservar la posibilidad de encontrar un marido. Las experiencias, significados y recuerdos con respecto a la MGF varían considerablemente y los profesionales de la salud deben ser conscientes de estas diferencias, para evitar generalizar y ofrecer un tratamiento lo más personalizado posible. Algunas mujeres han sufrido MGF desde una edad muy temprana, tanto que no recuerdan o no saben que han sido mutiladas; otras fueron operadas en un entorno hospitalario y no experimentaron dolor severo. Otros consideran estas prácticas como normales, habituales y como ritos que sirven para hacerlas bellas, puras y casaderas. Algunos, por el contrario, recuerdan una sensación de traición, miedo y dolor asociados a estos rituales, tanto que pueden desarrollar depresión, ansiedad y trastorno de estrés postraumático.
Muchas de las mujeres sometidas a la MGF experimentan otros eventos traumáticos, como la violación, el matrimonio forzado, la guerra y la violencia durante los períodos de migración. Cuando se propone la cirugía de defibulación, el profesional de la salud debe ser consciente de que el dolor operatorio y postoperatorio podría conducir a la memoria de eventos traumáticos pasados. Es por eso que las pautas actuales recomiendan apoyo psicológico para los pacientes a punto de someterse a un tratamiento quirúrgico para la MGF.
El briefing preoperatorio es fundamental para describir la cirugía de defibulación y el seguimiento postoperatorio, pero también para acoger las expectativas, miedos y dudas de la paciente y su pareja. La desinfibulación representa un importante cambio cultural, anatómico, fisiológico y de imagen corporal. Por esta razón puede suceder que la mujer necesite reflexionar antes de aceptar la operación.
Para llevar a cabo un briefing completo es necesario:
• Proporcione información sobre la anatomía y la fisiología antes y después de la operación:
• Preguntar sobre cualquier creencia sobre la MGF y cualquier temor/duda sobre la desfibulación;
• Desenmascarar falsos mitos culturales
• Dar información sobre el concepto de “virginidad”: explicar que la defibulación no afecta a la “virginidad”;
• Explique que la defibulación no ensancha el orificio vaginal, sino que solo elimina la cicatriz que lo cubre, que es la causa de una higiene incorrecta debido al estancamiento de la orina y la sangre menstrual;
• Explique que la orina y la sangre menstrual salen de dos orificios diferentes;
• Utilizar dibujos y explicaciones comprensibles;
• Informar sobre el color fisiológico de la mucosa vaginal, que será claramente visible después de la desfibulación, ya que el rosa de la mucosa contrasta con el color oscuro de la piel;
• Informar sobre el aumento de la velocidad de la orina y el flujo menstrual después de la desfibulación;
• Explicar la anatomía y la función del clítoris antes y después de la cirugía de desfibulación;
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• Explicar las indicaciones y los beneficios de la defibulación;
• Dar detalles del procedimiento quirúrgico, seguimiento y posibles complicaciones;
• Informar a la paciente sobre cómo realizar la higiene local, qué analgésicos tomar, cómo evitar la adhesión espontánea de los labios, qué controles postoperatorios tendrá que realizar, en presencia de suturas/puntos absorbibles, cuánto tiempo es necesario abstenerse de la actividad sexual antes de la recuperación completa;
• Dar información sobre la anestesia, después de hablar con el anestesista
• Asegurar que el dolor intra y postoperatorio de la desfibulación no sea tan grave como el experimentado por la infibulación;
• Durante el embarazo, discuta el momento adecuado para realizar la cirugía;
• Dar a la paciente la oportunidad de elegir si realizar la operación durante el embarazo o durante el parto;
• Dar tiempo para la reflexión antes de la operación;
• Prestar el consentimiento informado;
• Firmar el consentimiento informado.
En caso de barreras lingüísticas, es necesario ponerse en contacto con un intérprete o un mediador cultural que garantice una comunicación y comprensión efectivas de la información. Por razones culturales, algunas niñas/mujeres pueden negarse a tener un intérprete. La solución es elegir un intérprete seleccionado por el paciente o utilizar medios alternativos de traducción (teléfono).
Si la niña lo solicita, su pareja u otros miembros de la familia pueden participar en el informe.
La comunicación entre los profesionales de la salud y las mujeres representa un punto central para el éxito de la rehabilitación psicofísica: es importante que la mujer no tenga una experiencia traumática de la nueva realidad, y que esta no le parezca completamente diferente, incluso con respecto a las adquisiciones perceptivas del pasado. Por estas razones, la explicación de cómo aparecerá la vulva después de la operación, cómo variará la excreción de orina en términos de chorro y sonido, de la nueva sexualidad que estará a punto de experimentar, es de fundamental importancia. Puede ser útil utilizar bases de datos multimedia sobre la estructura fisiológica de la vulva como, por ejemplo, The Labia Library (www.labialbrary.org.au). Además, siempre con el objetivo de que el proceso de cambio sea lo más fluido posible y sin dificultades, el apoyo y la implicación del socio juega un papel primordial.
Como ya se analizó anteriormente, la MGF se acompaña de riesgos obstétricos como el aumento de la incidencia de cesáreas, hemorragias posparto y el uso de episiotomías
Una revisión sistemática realizada en 2017 (6 ) demostró que la desinfibulación se asocia con una reducción en la probabilidad de parto por cesárea y hemorragia posparto. En comparación con las mujeres sin cortes, las mujeres que se sometieron a desfibulación no aumentaron la probabilidad de parto prolongado, desgarros del tracto genital, sangrado, puntuaciones de Apgar más bajas u hospitalización materna más prolongada. En conjunto, estos resultados resaltan los beneficios potenciales de la cirugía de defibulación.
En cuanto a la elección del mejor momento para proceder a la defibulación en mujeres embarazadas, la literatura presenta algunas cuestiones críticas para dar una respuesta inequívoca y, en consecuencia, indicaciones precisas. La intervención puede tener lugar en el periodo preconcepcional, anteparto o intraparto.
Una revisión de la literatura destinada a buscar las mejores indicaciones con respecto al momento de la desinfibulación concluyó que actualmente no hay evidencia de una diferencia entre la desinfibulación anteparto e intraparto. Sin embargo, aunque los resultados no muestran diferencias estadísticamente significativas, si se realizara la infibulación anteparto, se le daría a la mujer el tiempo necesario para sanar antes de dar a luz, acostumbrándose a su nueva imagen corporal. Cuando la cirugía se realiza durante el trabajo de parto, generalmente es en la segunda etapa (cuando la cabeza del bebé se mueve por el canal de parto). La decisión sobre la necesidad de una episiotomía mediolateral debe considerarse después de la eliminación de las adherencias: se practica con el fin de reducir la tensión en un tejido con un grado de distensión decididamente reducido dada la extensión del proceso cicatricial. Por estas razones, en ocasiones son necesarias episiotomías bilaterales, procediendo con la previsión para evitar cortes en la línea media que pudieran dar lugar o empeorar patologías (quizás ya crónicas) como la incontinencia o la aparición de fístulas por traumatismo anorrectal. En algunos casos, la desfibulación puede ser necesaria en la primera etapa del trabajo de parto, o para permitir la inducción del trabajo de parto y, en este caso, se puede realizar con anestesia local.
Sin embargo, hay factores críticos que deben tenerse en cuenta al decidir el momento de la intervención.
1. Preferencia de la mujer: Las mujeres deben ser consultadas sobre sus preferencias. Por ejemplo, si una mujer otorga gran importancia a los resultados cosméticos postoperatorios, se debe preferir la desinfibulación antes del parto para permitir un tiempo de curación adecuado y resultados cosméticos óptimos.
2. Acceso a los centros de salud: en contextos en los que las mujeres pueden encontrar retrasos involuntarios al llegar a los centros de salud debido a la dificultad de acceso (por ejemplo, en contextos en los que están solas, sin familiares que puedan acompañarlas o mantener a los otros niños, y en caso de barrera lingüística), debe ser la desinfibulación ante partum.
3. Lugar de nacimiento: dado que la intervención debe ser realizada por un profesional sanitario cualificado, en contextos donde los partos en casa son frecuentes, se debe preferir la desfibulación ante partum. Lo mismo es cierto para los contextos en los que el centro de salud tiene una alta carga de pacientes y falta de personal.
4. Nivel de habilidad del profesional de la salud: las afecciones anatómicas como el edema tisular y el esguince durante el parto pueden crear desafíos para los profesionales sin experiencia que realizan la desinfibulación intraparto. En este caso, se debe preferir la defibulación anteparto. En entornos con profesionales experimentados y bien capacitados, la desfibulación intraparto puede considerarse un procedimiento aceptable.
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
La desinfibulación es la intervención quirúrgica que se puede proponer a las mujeres que sufren de mutilación genital tipo III (infibulación).
Las mutilaciones tipo III varían según el tipo de daño vulvar, ya sea escisión del clítoris, aposición de los labios menores (IIIa) y/o labios mayores (IIIb). La cicatriz de infibulación puede ser más o menos adherente a los tejidos más profundos: por lo tanto, es útil inspeccionar y palpar la herida. El clítoris o lo que queda de él puede ser más o menos visible. Dependiendo del tamaño del orificio, se inserta una sonda o dedo debajo de la cicatriz para evaluar las adherencias del tejido subyacente. Si el ancho del orificio vaginal lo permite o si se han realizado relaciones sexuales con penetración vaginal, es posible realizar el examen con el espéculo. [3] La historia clínica del paciente debe contener todos los hallazgos clínicos junto con una foto de los genitales externos (sujeto al consentimiento del paciente).
Las directrices de la OMS recomiendan aplicar anestesia durante la desfibulación. Se practica bajo anestesia local, regional o general, dependiendo del lugar donde se realice, de los recursos disponibles y de la elección de la mujer y del cirujano. En el caso de la anestesia local, se inyecta de 1 a 2 ml de lidocaína al 1% a lo largo de la cicatriz de la incisión, se aplica una capa gruesa de lidocaína al 2,5% o crema de prilocaína al 2,5% en la misma área de 1 a 5 horas antes de la inyección. La anestesia general se administra a través de una mascarilla laríngea.
La desinfibulación se puede realizar de forma ambulatoria con anestesia local o en cirugía diurna con anestesia espinal o general.
Se obtiene una recuperación completa en 3-4 semanas, por lo que es necesario abstenerse de tener relaciones sexuales durante ese período. Las posibles complicaciones postoperatorias pueden ser sangrado mínimo y lesiones en la uretra y el clítoris, infección de la herida quirúrgica, adhesión espontánea de los labios (especialmente en la parte superior de la incisión quirúrgica) e infecciones urinarias. La adhesión espontánea de los labios generalmente ocurre en los primeros 7-10 días después de la operación. Por lo tanto, es necesario informar al paciente sobre cómo realizar la higiene local de la vulva y los labios (al menos 3 veces al día) para evitar la adherencia. En caso de adhesión espontánea de los labios a partir del séptimo día postoperatorio, es necesario eliminar la adhesión aplicando anestesia local con la aplicación de una crema a base de lidocaína al 2,5% y prilocaína al 2,5%, o mediante inyección de lidocaína al 1%. Recetar analgésicos (por ejemplo, paracetamol e ibuprofeno) si es necesario. Una buena hidratación y orinar bajo un chorro de agua puede aliviar la sensación de ardor causada por el paso de la orina sobre la herida.
Se deben programar visitas de seguimiento postoperatorias, una semana y un mes después de la cirugía, para examinar el estado de la vulva y discutir los cambios fisiológicos (por ejemplo, la micción) y las sensaciones experimentadas. En la desfibulación intraparto, algunas complicaciones pueden ocurrir por razones obstétricas y no por la operación en sí; estas diferencias deben explicarse a la paciente. La incontinencia y otras complicaciones del suelo pélvico deben tratarse adecuadamente. El dolor también reduce el riesgo de cesáreas.
COMPLICACIONES
Según revisiones sistemáticas recientes, las mujeres sometidas a desfibulación experimentaron síntomas menores, como infecciones de heridas, infecciones del tracto urinario y adherencias labiales espontáneas. [9] Otras complicaciones pueden incluir lesiones de la uretra o el clítoris residual, irregularidades de los labios tras la cirugía y lesiones de la cabeza fetal si la cirugía se realiza durante el trabajo de parto.
Si la desfibulación se realiza bajo anestesia local, algunas mujeres informan haber experimentado nuevamente el trauma de la mutilación [10] .
RECONSTRUCCIÓN DEL CLÍTORIS
La reconstrucción del clítoris (RC) ha sido objeto de varios estudios en los últimos años, principalmente en el campo médico. Las mujeres con mutilación genital femenina buscan una cirugía reconstructiva del clítoris para mejorar su bienestar sexual, pero también por la alteración del cuerpo y la autoimagen debido a la MGF. Para algunas mujeres, realizar la desfibulación por sí sola no satisface la necesidad de obtener una mejora en la sensibilidad del clítoris y la restauración de una apariencia anatómica lo más normal posible. Con respecto a la reconstrucción del clítoris y la creciente demanda de esta práctica, tanto las directrices de la OMS como las del Real Colegio de Obstetricia y Ginecología no recomiendan este tipo de intervención debido a la falta de evidencia sobre su eficacia real y las posibles complicaciones, mientras que otras publicaciones han demostrado una ventaja de la reconstrucción quirúrgica del clítoris [7-22]. La RC consiste en extirpar la cicatriz cutánea y periclitoral de la mutilación genital, reexponiendo el cuerpo del clítoris en una posición más accesible y visible. La RC se puede realizar por varias razones, como dolor de clítoris espontáneo o provocado, dispareunia superficial, razones estéticas, razones psicosociales y disfunciones sexuales relacionadas con la MGF. La RC debería, en esencia, apoyar a las mujeres con MGF en la reconstrucción de su imagen corporal y mejorar su relación con su cuerpo y sexualidad, pero actualmente no existen recomendaciones sólidas en apoyo de la RC por parte de las principales sociedades científicas.
En la actualidad, no es posible garantizar en qué medida la reconstrucción del clítoris puede considerarse ventajosa para todas las mujeres, pero ciertamente puede ofrecerse en entornos apropiados a las mujeres que lo soliciten, después de un asesoramiento adecuado.
En mujeres con dolor vulvar crónico antes y después de la desfibulación, se debe considerar la posible presencia de quistes, neuromas, bridas o adherencias y estos deben ser tratados quirúrgicamente en caso de disfunción sexual o patologías asociadas.
También se debe tener en cuenta la presencia de vulvodinia, y estas mujeres deben ser derivadas a centros multidisciplinarios que puedan atender al paciente para todas las áreas de la esfera sexual y reproductiva. [27]
