La transformación del hospital durante la segunda ola de Covid – Lección aprendida. La experiencia del Hospital Poliambulanza en Brescia (Italia)

Introducción

La pandemia de Covid-19 ha tenido un efecto disruptivo en todo el panorama sanitario y, por lo tanto, también en el sistema hospitalario, provocando una reconsideración de la forma en que se ofrecen los servicios que en el futuro afectará significativamente a la oferta sanitaria. La primera ola golpeó a una parte de nuestra región, y a Brescia en particular, con una brutalidad inesperada. A partir de la tercera semana de febrero, tras la identificación de los primeros brotes de coronavirus (en la provincia de Lodi), la ola de la epidemia llegó a Brescia, con acceso a urgencias hospitalarias que, a partir del 23 de febrero de 2020, registraron una progresiva e impresionante intensificación. En nuestro hospital (600 camas, Fondazione Poliambulanza – Istituto Ospedaliero, Brescia) en poco menos de dos meses más de 2.200 pacientes fueron recibidos y tratados, 1.450 de los cuales fueron hospitalizados. Un total de 186 pacientes fueron hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos (durante el momento más crítico, 430 pacientes con Covid fueron hospitalizados y se establecieron y pusieron a disposición hasta 78 camas, en comparación con 21 en los tiempos ordinarios).

El hospital se transformó completamente, con una revisión de casi todos los paradigmas operativos: el punto de nacimiento se mantuvo activo y solo 3 (de 13) quirófanos, para intervenciones de emergencia y emergencias oncológicas; se bloquearon todas las admisiones electivas y todas las actividades ambulatorias, se fortaleció el personal de la intensidad (todas las fortalezas y habilidades de resucitadores, anestesistas y enfermeras de quirófano han sido destinadas a pacientes con Covid-19); se organizaron cursos de capacitación específicos para los médicos de diferentes disciplinas convertidos a la atención al paciente con Covid (para apoyar el respaldo en los departamentos y la sala de emergencias), se convirtieron 9 departamentos y se equiparon para esta función; más de un centenar de profesionales fueron reclutados desde fuera. El hospital ha pasado de un consumo diario en situación ordinaria de unos 600 litros a 12.000 litros en el pico de la crisis (esto implicó la adquisición de tanques adicionales, la construcción de nuevos sistemas de distribución y suministro). Se ha establecido la función de gestor de camas: tres operadores siempre activos controlando la ocupación de las camas (de los cuales, en el momento de máxima ocupación, 360 con asistencia ventilatoria a diversos niveles de intensidad) según las necesidades clínicas y de cuidados de enfermería de los pacientes¹. En resumen, en pocos días, forzado por la abrumadora presión pandémica, el hospital tuvo que transformarse de un hospital multiespecializado a un hospital Covid y quedó poco tiempo para elaborar un proceso de atención más apropiado².

La segunda oleada son los exterminadores y

La segunda ola, que llegó en noviembre de 2020, volvió a subvertir las características del hospital, pero en esta ocasión, gracias a la experiencia adquirida en la primera ola, fue abordada por un sistema más preparado y listo con una respuesta organizada específica. Fortalecido por la conciencia de que la organización, en lugar de la clínica (que carece ahora como entonces de un tratamiento efectivo específico), habría producido los resultados más favorables para los pacientes, se activó inmediatamente una modalidad de recepción modulada para los diferentes tipos de pacientes: se debe satisfacer el seguimiento cercano de los cuidados intensivos más graves en pacientes con necesidades más primarias, la interdisciplinariedad y la relación con la atención comunitaria para pacientes con mayores necesidades de atención domiciliaria una vez finalizado el procedimiento hospitalario.

Incluso antes de Covid, nuestro hospital, como muchas de las organizaciones hospitalarias avanzadas, había comenzado a dar forma a las vías clínicas en consecuencia a una visión multidisciplinaria y transversal de la atención y la aplicación de modelos capaces de apoyar de manera eficiente y efectiva los procesos para diferentes necesidades de curación (es decir, atención progresiva del paciente y atención centrada en el paciente – PCC)³. La segunda ola de la pandemia ha acelerado el cambio en curso. Esta transformación, según la creación de trayectorias homogéneas por tipo de pacientes de diferente gravedad clínica y con diferente complejidad asistencial (modelo de intensidad asistencial), fue la elección organizativa intuitiva. Este modelo se realizó creando y asignando a diferentes macro-áreas de atención, con habilidades específicas y apropiadas, pacientes con diferentes severidades de la enfermedad y en diferentes momentos con respecto a su trayectoria de la enfermedad.

Acciones-Area de filtrado (procesos de selección)

La primera acción realizada fue la creación de un área de alta rotación («área de filtro») reservada para pacientes de la sala de emergencias con una indicación definitiva para la hospitalización y a la espera de un informe de hisopado. En el área del filtro, los pacientes se estratificaron de acuerdo con su gravedad clínica debido a la infección por Sars-Cov2 (por el Índice de Riesgo Pronóstico de mortalidad intrahospitalaria; Tabla 1), a su estado médico preexistente (es decir, comorbilidad, discapacidad) y a áreas no biomédicas que podrían haber influido tanto en el pronóstico (factores agravantes) como en el alta para cada paciente (Código de Plata, Tabla 2)⁴. La integración de las características clínicas con las comorbilidades, el estado funcional y las extra clínicas (es decir, factores no biomédicos) permitió la definición de:

• el estado de salud del paciente (peso de la gravedad de la patología del índice con respecto a las comorbilidades o viceversa);
• el objetivo de la atención (salvar vidas o maximizar los cuidados paliativos y la comodidad al final de la vida);
• el nivel de intensidad de los tratamientos a activar: terapia intensiva, global-comprensiva, paliativa y de confort, y básica.

La definición de las características de los pacientes y los objetivos del tratamiento permiten al administrador de camas gestionar la primera asignación de los pacientes de manera flexible en las macro-áreas designadas («triaje de sala»).

Las macro-áreas de hospitalización

En concreto, se han identificado 4 sectores (macro-áreas):

• un sector de alta intensidad llamado 2P Tower (recibe pacientes que requieren cualquier tipo de terapia, potenciales candidatos para ser trasladados a UCI: en este sector, se admiten pacientes con ventilación no invasiva, pacientes con parto de O2 de alto flujo y Venturi Mask (VM); este sector también recibe pacientes que requieren terapia paliativa, tanto para el manejo de la VNI como en fase terminal);
• un sector de intensidad media llamado Torre 4P (acomoda a pacientes con neumonía grave o SDRA sin necesidad máxima de suministro de O2 con VM);
• dos sectores de baja intensidad nombrados respectivamente 3P East y 4P Tower (dando la bienvenida a pacientes estables, con entrega de O2 en CN, o pacientes clínicamente curados esperando ser transferidos a entornos posagudos específicos (entornos post-Covid) debido a su incapacidad para regresar a casa por problemas ambientales o por el empeoramiento del estado funcional después de la infección por Sars CoV-2 o la hospitalización).

Los pacientes quirúrgicos con infección incidental por Sars-CoV-2 fueron admitidos en el sector de alta y media intensidad. La estructura de los pabellones era naturalmente flexible, adaptándose a los cambios tanto en el estado de salud de los pacientes como en la epidemiología de la demanda (y en las aptitudes del personal de asistencia disponible).

El personal de asistencia

El modelo adoptado requería la colocación del personal en los diversos entornos en virtud de las aptitudes que poseía. En cuanto a los médicos, se identificaron médicos senior con habilidades clínicas y experiencia adquirida en el campo de la intensidad, se dedicaron a liderar los sectores de alta y media intensidad, y médicos junior (capaces, debido a la energía física y mental, de mantener la voluntad y capacidad de seguir trabajando incluso en las condiciones más estresantes y difíciles debido a la mezcla de aspectos clínicos y no clínicos) se dedicaron a liderar los sectores de baja intensidad con altas tasas de alta. Los médicos de las otras especialidades realizaban una función de apoyo. Se requirió una conversión de Enfermeras y Operadores Sociales de Salud de los departamentos quirúrgicos en enfermeras Covid; la presencia del personal se organizó en función de su competencia en la intensidad de la atención y «medir» su presencia de acuerdo con diferentes «relación enfermera/paciente» (Departamento de Salud, Reino Unido, 2013). Por lo tanto, las habilidades y el número de personal fueron los impulsores de la organización, lo que combinado con la complejidad clínica de los pacientes permitió organizar la intensidad de la atención (Tabla 3).

Después del covid: lección aprendida

Legado de la organización construido durante la pandemia después de que el último paciente con covid fuera dado de alta:

• Se ha establecido definitivamente la función de administrador de camas; un operador está activo ahora las 24 horas del día (con control de la ocupación de las camas), responde a las solicitudes de la sala de emergencias relativas a la colocación de los pacientes de acuerdo con sus necesidades de atención médica o quirúrgica y de enfermería.
• La evaluación multidimensional para todos los pacientes, detectando la gravedad clínica, la carga biomédica y funcional, y las necesidades no biomédicas (todas ellas capaces de influir en el pronóstico y la viabilidad del alta) se adopta y se realiza en ER; ahora es la herramienta utilizada por el gestor de camas para asignar a los pacientes en las diferentes salas.
• En el departamento quirúrgico se realizó el modelo de intensidad de la atención (trayectorias homogéneas por tipo de pacientes de diferente gravedad clínica y con diferente complejidad asistencial).
• Se revisaron los estándares de enfermera a paciente y ahora se adopta una «dosis de cuidado» diferente en todos los departamentos.

Conclusiones

|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||The Covid-19 crisis has imposed at the hospital level a reflection on the paths to be taken not only to redeem the many deaths, but to produce concrete and structural acts of recognition and protection for the entire population who will require hospital care⁵.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Para evitar caer en el cinismo que traerá la crisis pandémica, los hospitales pueden tomar decisiones pragmáticas que favorezcan la calidad de la atención en lugar de la repetición de lo que ya se sabe. Algunas sugerencias aprendidas:

• Flexibilidad Lo que ocurrió para la emergencia debe tener un seguimiento en lo ordinario. Capacidad de cambiar rápidamente la función a camas de acuerdo con las necesidades requeridas. Esto ocurrió por razones de emergencia. El diseño de los nuevos hospitales debe considerar este aspecto, en parte ya logrado con los nuevos hospitales diseñados de acuerdo con la «intensidad de la atención». Deberíamos pensar en áreas médicas que ya no estén separadas por paredes (y no solo estructurales), sino en grandes áreas a las que los pacientes puedan acceder independientemente de su cuadro clínico agudo (situaciones especiales como infarto agudo de miocardio por IAMCEST, accidente cerebrovascular, para las que preparar áreas flexibles equipadas).
• Cogestión. Durante la pandemia, especialistas en enfermedades infecciosas, neumólogos, internistas y especialistas de otras disciplinas intervinieron en el paciente individual de acuerdo con sus habilidades, yendo más allá de lo que hasta ayer era una simple consulta. La cogestión debe ser una práctica ordinaria.
• Tecnología Durante la pandemia todos nos dimos cuenta de lo necesario que era contar con maquinaria eficiente, fácilmente maniobrable, no obsoleta. No sólo los ventiladores sino también el ultrasonido (vascular, cardiológico, torácico, abdominal) ha facilitado el diagnóstico y consecuentemente el tratamiento. En grandes áreas médicas, al menos el 20-30% de las camas de “High Care” deben estar presentes, es decir, camas equipadas con tecnología para monitorear parámetros vitales con unidad de observación y control relativo.
• La competencia. Se necesitarán habilidades específicas, pero también habilidades generales en todas las salas de hospital. Será cada vez más necesario que los médicos que puedan tener una visión global de los problemas de cada paciente individual, distingan sus prioridades, coordinen toda su asistencia y atención durante la hospitalización.
• estructura organizativa Incluso antes de la pandemia, el problema de la falta de instalaciones adecuadas para los pacientes dados de alta de un hospital de cuidados agudos pero que aún no se encontraban en condiciones capaces de ser manejados en el hogar era relevante. Es necesario invertir en “cuidados intermedios” creando estructuras ad hoc o convirtiendo a esta función estructuras abandonadas o destinadas a otros usos.
• La relación con el territorio. El hospital debe convertirse en una estructura abierta tanto como sea posible. La relación con los médicos locales y, en su caso, con el enfermero local debe convertirse en un camino obligatorio y posible también con los medios informáticos.

El logro de estos objetivos será posible si las rígidas restricciones superadas por la necesidad imperiosa (y el entusiasmo) de la primera ola, pero evidentes y limitantes en la segunda, se superan con la flexibilidad regulatoria, así como intelectual, que permite adaptar operativamente las respuestas del hospital a las necesidades del paciente. Por último, los sistemas organizados requieren información «discreta» (evaluación objetiva), que, si bien no representa referencias indiscutibles, permite respuestas más apropiadas para el paciente individual y una distribución más equitativa de los recursos disponibles. Sin embargo, será importante evitar el peligro de que el pensamiento subyacente a la organización (la tecnología y el tecnicismo) pueda llegar a ser dominante, abrumando la inspiración ideal del hospital que, en cambio, debe aprovechar la organización y la tecnología, pero negarse a ser dominado por ellas.