Förvandlingen av sjukhuset under den andra vågen av Covid – Lärdom. Erfarenheterna från Poliambulanza-sjukhuset i Brescia (Italien)

Inledning

Covid-19-pandemin har haft en störande effekt på hela vårdlandskapet och därmed även på sjukhusväsendet, vilket har lett till en omprövning av hur tjänster erbjuds som i framtiden kommer att påverka vårdutbudet avsevärt. Den första vågen drabbade en del av vår region, och särskilt Brescia, med oväntad brutalitet. Från och med den tredje veckan i februari, efter identifieringen av de första coronavirusutbrotten (i provinsen Lodi), nådde epidemins våg Brescia, med tillgång till sjukhusets akutmottagningar som från och med den 23 februari 2020 noterade en progressiv och imponerande intensifiering. På vårt sjukhus (600 bäddar, Fondazione Poliambulanza – Istituto Ospedaliero, Brescia) på knappt två månader mottogs och behandlades mer än 2 200 patienter, varav 1 450 var inlagda på sjukhus. Totalt 186 patienter var inlagda på intensivvårdsavdelning (under det mest kritiska ögonblicket var 430 Covid-patienter inlagda på sjukhus och upp till 78 bäddar ställdes upp och ställdes till förfogande, jämfört med 21 under de ordinarie tiderna).

Sjukhuset var helt förändrat, med en revidering av nästan alla operativa paradigmer: födelseplatsen hölls aktiv och endast 3 (av 13) operationssalar, för akuta ingripanden och onkologiska nödsituationer; alla elektiva intagningar och all öppenvårdsverksamhet blockerades, stärkte personalen av intensiteten (alla styrkor och färdigheter av återupplivare, anestetiker och operationssal sjuksköterskor har varit avsedda för Covid-19 patienter); särskilda utbildningar organiserades för läkare i olika discipliner konverterade till Covid patientvård (för att stödja back-up på avdelningar och akutmottagning), 9 avdelningar konverterades och utrustades för denna funktion; över hundra yrkesverksamma rekryterades utifrån. Sjukhuset har gått från en daglig konsumtion i den ordinarie situationen på cirka 600 liter till 12 000 liter på toppen av krisen (detta innefattade förvärv av ytterligare tankar, byggandet av nya distributions- och försörjningssystem). Funktionen som sängchef har fastställts: tre operatörer kontrollerar alltid sängarnas beläggning aktivt (varav 360 vid tidpunkten för maximal beläggning med ventilationshjälp på olika intensitetsnivåer) i enlighet med patienternas kliniska behov och vårdbehov¹. Sammanfattningsvis tvingades sjukhuset på några dagar, på grund av det överväldigande pandemiska trycket, att övergå från ett specialsjukhus till ett Covid-sjukhus, och det fanns inte mycket tid att utarbeta en lämpligare vårdprocess².

Sekundär våg

Den andra vågen, som anlände i november 2020, undergrävde återigen sjukhusets egenskaper, men vid detta tillfälle, tack vare de erfarenheter som vunnits i den första vågen, hanterades den av ett mer förberedt och redo system med ett specifikt organiserat svar. Förstärkt av medvetenheten om att organisationen, snarare än kliniken (saknas nu som då en specifik effektiv behandling), skulle ha producerat de mest gynnsamma resultaten för patienterna, en modulerad mottagning modalitet aktiverades omedelbart för de olika typerna av patienter: noggrann övervakning av den mest allvarliga, intensivvård hos patienter med mer primära behov, tvärvetenskaplighet och förhållandet till den lokala vården för patienter med större hemvård behöver tillfredsställas när sjukhusproceduren är klar.

Redan före Covid hade vårt sjukhus, liksom många av de avancerade sjukhusorganisationerna, börjat forma de kliniska vägarna i enlighet med en tvärvetenskaplig och tvärvetenskaplig vision av vård och tillämpning av modeller som effektivt kunde stödja processer för olika behandlingsbehov (dvs. progressiv patientvård och patientcentrerad vård – PCC)³ Den andra vågen av pandemin har påskyndat den pågående förändringen. Denna omvandling, enligt skapandet av homogena vägar efter typ av patienter av olika klinisk svårighetsgrad och med olika vårdkomplexitet (modell för intensitet av vård), var det intuitiva organisatoriska valet. Denna modell realiserades skapa och tilldela till olika makro-områden av vård, med specifika och lämpliga färdigheter, patienter med olika sjukdom svårighetsgrader och vid olika tidpunkter om deras sjukdom bana.

Åtgärder-Filterområde (urvalsprocesser)

Den första åtgärden som vidtogs var skapandet av ett område med hög omsättning (”filterområde”) reserverat för patienter från akutmottagningen med en bestämd indikation för sjukhusinläggning och som väntade på en svabbrapport. I filterområdet stratifierades patienterna efter deras kliniska svårighetsgrad på grund av Sars-Cov2-infektionen (enligt det prognostiska riskindexet för mortalitet på sjukhus; tabell 1), efter deras befintliga medicinska status (dvs. komorbiditet, funktionshinder) och efter icke-biomedicinska områden som kunde ha påverkat både prognosen (försvårande faktorer) och utskrivningen för varje patient (The Silver Code, tabell 2).⁴ Integrationen av de kliniska egenskaperna med komorbiditeter, funktionell status och extra kliniska egenskaper (dvs. icke- biomedicinska faktorer) gjorde det möjligt att definiera

• patientens hälsotillstånd (vikten av svårighetsgraden av indexpatologin med avseende på komorbiditeter eller vice versa).
• målet för vård (livräddning eller maximering av palliativ vård och komfort vid livets slut).
• intensitetsnivån för de behandlingar som ska aktiveras: intensiv, global-omfattande, palliativ och komfortterapi, och grundläggande.

Definitionen av patienternas egenskaper och behandlingsmålen gör det möjligt för sängchefen att hantera den första tilldelningen av patienterna på ett flexibelt sätt i de angivna makroområdena (”avdelningsutredning”).

Sjukhusinläggningens makroområden

Mer specifikt har fyra sektorer (makroområden) identifierats:

• en högintensiv sektor som kallas 2P Tower (den tar emot patienter som behöver någon form av behandling, potentiella kandidater för överföring till intensivvård: i denna sektor tas patienter på icke-invasiv ventilation, patienter med högflödes O2-leverans och Venturi Mask (VM) emot; denna sektor tar också emot patienter som behöver palliativ behandling, både för hantering av NIV och i terminalfasen);
• en medelintensiv sektor som kallas 4P Tower (den rymmer patienter med svår lunginflammation eller ARDS utan maximalt behov av syretillförsel med MV);
• två lågintensiva sektorer med namnet 3P east respektive 4P tower (välkomnande av stabila patienter, med O2-leverans i CN, eller kliniskt botade patienter som väntar på att överföras till specifika postakuta inställningar (post-covid-inställningar) på grund av deras oförmåga att återvända hem för miljöproblem eller för försämring av funktionstillståndet efter Sars CoV-2-infektionen eller sjukhusinläggningen).

Kirurgiska patienter med tillfällig Sars-CoV-2-infektion lades in i både hög- och medelintensitetssektorn. Avdelningarnas struktur var naturligtvis flexibel och anpassades till förändringar i både patienternas hälsotillstånd och epidemiologin i fråga om efterfrågan (och den tillgängliga assistanspersonalens kompetens).

Assistanspersonalen

Den antagna modellen kräver att personal placeras i olika miljöer på grund av den kompetens som finns. När det gäller läkare identifierades äldre läkare med klinisk kompetens och erfarenhet inom intensitetsområdet, som var dedikerade till att leda hög- och medelintensitetssektorerna, och yngre läkare (som, på grund av fysisk och mental energi, kunde upprätthålla viljan och förmågan att fortsätta arbeta även under de mest stressande och svåra förhållanden på grund av blandningen av kliniska och icke-kliniska aspekter) var dedikerade till att leda lågintensitetssektorerna med höga utsläppsnivåer. Läkarna i de andra specialiteterna utförde en stödfunktion. En omvandling av sjuksköterskor och social hälsovårdsoperatörer vid kirurgiska avdelningar i Covid sjuksköterskor krävdes; närvaron av personalen organiserades på grundval av deras kompetens i intensiteten av vården och ”mäta” deras närvaro enligt olika ”sjuksköterska till patient-förhållande” (Department of Health, Storbritannien, 2013). Kompetens och personalstyrka var således de organisatoriska drivkrafterna, vilket i kombination med patienternas kliniska komplexitet gjorde det möjligt att organisera vårdintensiteten (tabell 3).

Efter covid: lärdom

Organisationens arv byggdes upp under pandemin efter att den sista covid-patienten hade skrivits ut:

• Funktionen som sängchef har definitivt fastställts; en operatör är nu aktiv 24 timmar om dygnet (med kontroll över sängarnas yrke), svarar han på begäran från akuten om placering av patienterna i enlighet med deras medicinska eller kirurgiska och vårdbehov.
• Multidimensionell utvärdering för alla patienter, som upptäcker klinisk svårighetsgrad, biomedicinsk och funktionell börda och icke-biomedicinska behov (alla kan påverka prognos och utskrivningsgenomförbarhet) antas och utförs på akuten; nu är det det verktyg som används av sängchefen för att fördela patienter på de olika avdelningarna.
• På kirurgisk avdelning realiserades modellen för intensitet av vård (homogena vägar efter typ av patienter av olika klinisk svårighetsgrad och med olika vårdkomplexitet).
• Sjuksköterska till patient standard reviderades och olika ”vård dos” är nu den regel som antagits på alla avdelningar.

Slutsatser

|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||The Covid-19 crisis has imposed at the hospital level a reflection on the paths to be taken not only to redeem the many deaths, but to produce concrete and structural acts of recognition and protection for the entire population who will require hospital care⁵.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| För att undvika att dräneras in i den cynism som pandemikrisen kommer att medföra, kan sjukhusen göra pragmatiska val som gynnar kvaliteten på vården snarare än upprepningen av vad som redan är känt. Några lärda förslag:

• Flexibilitet. Det som hände i nödsituationen bör följas upp i det vanliga. Möjlighet att snabbt byta funktion till sängar enligt önskat behov. Detta skedde av akuta skäl. Vid utformningen av nya sjukhus bör hänsyn tas till denna aspekt, vilket delvis redan har uppnåtts med de nya sjukhusen som utformats efter ”vårdintensiteten”. Vi bör tänka på medicinska områden inte längre åtskilda av väggar (och inte bara strukturella), men stora områden där patienterna kan komma åt oavsett deras akuta kliniska bild (speciella situationer som akut STEMI hjärtinfarkt, stroke, för att förbereda områden flexibla utrustade).
• Samförvaltning. Under pandemin smittsamma sjukdomar specialister, pulmonologer, praktikanter och specialister från andra discipliner var och en ingrep på den enskilda patienten enligt hans färdigheter, går utöver vad som fram till igår var en enda enkel konsultation. Samförvaltning måste vara en vanlig praxis.
• Teknik Under pandemin insåg vi alla hur nödvändigt det var att ha effektiva, lättmanövrerade, inte föråldrade maskiner. Inte bara ventilatorer utan också ultraljud (vaskulärt, kardiologiskt, bröstkorg, buk) har underlättat diagnostik och därmed behandling. I stora medicinska utrymmen måste minst 20-30% av ”High Care” -bäddarna finnas, dvs. sängar utrustade med teknik för övervakning av vitala parametrar med relativ observations- och styrenhet.
• Kompetensen. Särskilda färdigheter kommer att behövas, men även allmänna färdigheter på alla sjukhusavdelningar. Det kommer att finnas ett ökande behov av läkare som kan ha en helhetsbild av problemen för varje enskild patient, att skilja deras prioriteringar, att samordna hela sin hjälp och vård under sjukhusvistelsen.
• Morfogenes Redan före pandemin var problemet med bristen på adekvata inrättningar för patienter som skrivits ut från ett akutvårdssjukhus, men ännu inte under förhållanden som kunde hanteras i hemmet, relevant. Det är nödvändigt att investera i ”mellanliggande vård” genom att skapa ad hoc-strukturer eller genom att omvandla övergivna strukturer eller sådana som är avsedda för annan användning till denna funktion.
• Förhållandet till territoriet. Sjukhuset måste bli en öppen struktur så mycket som möjligt. Förhållandet till lokala läkare och, i förekommande fall, till den lokala sjuksköterskan måste bli en obligatorisk och möjlig väg även med IT-medel.

Uppnåendet av dessa mål kommer att vara möjligt om de rigida begränsningar som övervinns av den första vågens tvingande nödvändighet (och entusiasm), men som är uppenbara och begränsande i den andra, övervinns med reglerande och intellektuell flexibilitet, vilket gör det möjligt att operativt anpassa sjukhusets svar till patientens behov. Slutligen kräver organiserade system ”diskret” information (objektiv bedömning), vilket, även om det inte representerar obestridliga referenser, möjliggör mer lämpliga svar till den enskilda patienten och en mer rättvis fördelning av tillgängliga resurser. Det kommer dock att vara viktigt att undvika risken att tanken bakom organisationen (tekniken och det tekniska) kan bli dominerande, överväldigande den ideala inspirationen av sjukhuset som istället måste dra nytta av organisationen och tekniken, men vägrar att domineras av dem.