A transformação do hospital durante a segunda onda de Covid – Lição aprendida. A experiência do Hospital Poliambulanza em Brescia (Itália)

Introdução

A pandemia de Covid-19 teve um efeito perturbador em todo o cenário de saúde e, portanto, também no sistema hospitalar, causando uma reconsideração da forma como os serviços são oferecidos, o que no futuro afetará significativamente a oferta de saúde. A primeira onda atingiu uma parte da nossa região, e Brescia em particular, com brutalidade inesperada. A partir da terceira semana de fevereiro, após a identificação dos primeiros surtos de Coronavírus (na província de Lodi), a onda da epidemia chegou a Brescia, com acesso aos prontos-socorros hospitalares que, a partir de 23 de fevereiro de 2020, registaram uma progressiva intensificação impressionante. Em nosso hospital (600 leitos, Fondazione Poliambulanza – Istituto Ospedaliero, Brescia) em pouco menos de dois meses mais de 2.200 pacientes foram recebidos e tratados, dos quais 1450 foram hospitalizados. Um total de 186 pacientes foram hospitalizados em unidade de terapia intensiva (durante o momento mais crítico, 430 pacientes com Covid foram hospitalizados e até 78 leitos foram montados e disponibilizados, em comparação com 21 nos tempos normais).

O hospital foi completamente transformado, com uma revisão de quase todos os paradigmas operacionais: o ponto de nascimento manteve-se ativo e apenas 3 (de 13) salas cirúrgicas, para intervenções de emergência e emergências oncológicas; todas as admissões eletivas e todas as atividades ambulatoriais foram bloqueadas, fortaleceu a equipe da intensidade (todos os pontos fortes e habilidades de ressuscitadores, anestesistas e enfermeiros de sala cirúrgica foram destinados a pacientes com Covid-19); foram organizados cursos de treinamento específicos para os médicos de diferentes disciplinas convertidos para atendimento ao paciente com Covid (para apoiar o apoio nos departamentos e sala de emergência), 9 departamentos foram convertidos e equipados para essa função; mais de cem profissionais foram recrutados de fora. O hospital passou de um consumo diário na situação normal de cerca de 600 litros para 12.000 litros no auge da crise (isso envolveu a aquisição de tanques adicionais, a construção de novos sistemas de distribuição e abastecimento). A função de gestor de leitos foi estabelecida: três operadores sempre ativos controlando a ocupação dos leitos (dos quais, no momento da ocupação máxima, 360 com assistência ventilatória em vários níveis de intensidade) de acordo com as necessidades clínicas e de cuidados de enfermagem dos pacientes¹. Em resumo, em poucos dias, forçado pela pressão esmagadora da pandemia, o hospital teve que se transformar de um hospital multiespecializado para um hospital Covid e pouco tempo para elaborar um processo de atendimento mais apropriado foi deixado².

A segunda onda chegou

A segunda onda, que chegou em novembro de 2020, subverteu novamente as características do hospital, mas nesta ocasião, graças à experiência adquirida na primeira onda, foi abordada por um sistema mais preparado e pronto com uma resposta organizada específica. Fortalecida pela conscientização de que a organização, ao invés da clínica (carecendo agora de um tratamento efetivo específico), teria produzido os desfechos mais favoráveis para os pacientes, uma modalidade modulada de acolhimento foi ativada imediatamente para os diferentes tipos de pacientes: monitoramento próximo dos cuidados intensivos mais graves em pacientes com necessidades mais primárias, interdisciplinaridade e relacionamento com a assistência comunitária para pacientes com maiores necessidades de cuidados domiciliares a serem satisfeitos assim que o procedimento hospitalar for concluído.

Mesmo antes da Covid, nosso hospital, como muitas das organizações hospitalares avançadas, havia começado a moldar os caminhos clínicos de acordo com uma visão multidisciplinar e transversal do cuidado e aplicando modelos capazes de apoiar de forma eficiente e eficaz processos para diferentes necessidades de cura (ou seja, Cuidado Progressivo do Paciente e Cuidado Centrado no Paciente – PCC)³. A segunda onda da pandemia acelerou a mudança em curso. Essa transformação, de acordo com a criação de caminhos homogêneos por tipo de paciente de gravidade clínica diferente e com complexidade assistencial diferente (modelo de intensidade do cuidado), foi a escolha organizacional intuitiva. Esse modelo foi realizado criando e atribuindo a diferentes macrorregiões de cuidado, com habilidades específicas e adequadas, pacientes com diferentes gravidades de doença e em diferentes momentos de sua trajetória de doença.

Ações – Área de filtro (processos seletivos)

A primeira ação tomada foi a criação de uma área de alta rotatividade (“área de filtro”) reservada para pacientes do pronto-socorro com indicação definitiva de internação e aguardando laudo de swab. Na área do filtro, os pacientes foram estratificados de acordo com sua gravidade clínica devido à infecção por Sars-Cov2 (pelo Índice de Risco Prognóstico de mortalidade intra-hospitalar; Tabela 1), ao seu estado médico pré-existente (ou seja, comorbidade, incapacidade) e a áreas não biomédicas que poderiam ter influenciado o prognóstico (fatores agravantes) e a alta para cada paciente (The Silver Code, Tabela 2)⁴. A integração das características clínicas com as comorbidades, estado funcional e clínicas extras (ou seja, fatores não biomédicos) permitiu a definição de:

• o estado de saúde do paciente (peso da gravidade da patologia do índice em relação às comorbidades ou vice-versa);
• o objetivo dos cuidados (salvamento ou maximização dos cuidados paliativos e conforto em fim de vida);
• o nível de intensidade dos tratamentos a serem ativados: intensivo, global-compreensivo, paliativo e terapia de conforto, e básico.

A definição das características dos pacientes e os objetivos do tratamento permitem que o gerente do leito gerencie a primeira alocação dos pacientes de maneira flexível nas macro-áreas designadas (“triagem da enfermaria”).

As macrorregiões de internação

Especificamente, foram identificados 4 setores (macro-áreas):

• um setor de alta intensidade chamado 2P Tower (recebe pacientes que necessitam de qualquer tipo de terapia, potenciais candidatos à transferência para UTI: neste setor, pacientes em ventilação não invasiva, pacientes com entrega de O2 de alto fluxo e Venturi Mask (VM) são admitidos; este setor também recebe pacientes que necessitam de terapia paliativa, tanto para o manejo da VNI quanto na fase de terminalidade);
• um setor de média intensidade chamado 4P Tower (acomoda pacientes com pneumonia grave ou SDRA sem necessidade máxima de suprimento de O2 com MV);
• dois setores de baixa intensidade, respectivamente denominados 3P East e 4P Tower (pacientes estáveis, com entrega de O2 em CN, ou pacientes clinicamente curados esperando para serem transferidos para configurações pós-agudas específicas (configurações pós-Covid) devido à sua incapacidade de voltar para casa por problemas ambientais ou pelo agravamento do estado funcional após a infecção por Sars CoV-2 ou a hospitalização).

Pacientes cirúrgicos com infecção incidental por Sars-CoV-2 foram admitidos no setor de alta e média intensidade. A estrutura das enfermarias era naturalmente flexível, adaptando-se às mudanças tanto no estado de saúde dos pacientes quanto na epidemiologia da demanda (e nas habilidades do pessoal de assistência disponível).

O pessoal de assistência

O modelo adotado exigiu a colocação de funcionários nos vários cenários em virtude das habilidades possuídas. No que diz respeito aos médicos, foram identificados médicos seniores com habilidades clínicas e experiência adquirida no campo da intensidade, dedicados a liderar os setores de alta e média intensidade, e médicos juniores (capazes, devido à energia física e mental, de manter a vontade e a capacidade de continuar trabalhando mesmo nas condições mais estressantes e difíceis devido à mistura de aspectos clínicos e não clínicos) dedicaram-se a liderar os setores de baixa intensidade com altas taxas de alta. Os médicos das outras especialidades desempenhavam uma função de apoio. Foi necessária uma conversão de Enfermeiros e Operadores Sociais de Saúde dos departamentos cirúrgicos em enfermeiros da Covid; a presença da equipe foi organizada com base em sua competência na intensidade do cuidado e “medir” sua presença de acordo com diferentes “rácios enfermeiro/paciente” (Department of Health, UK, 2013). As habilidades e o número de funcionários foram, assim, os direcionadores organizacionais, que aliados à complexidade clínica dos pacientes possibilitaram organizar a intensidade do cuidado (Tabela 3).

Depois da COVID: lição aprendida

Legado da organização construído durante a pandemia após a última alta do paciente covid:

• A função de gestor de leitos está definitivamente estabelecida; um operador passa a estar ativo 24 horas por dia (com controle da ocupação dos leitos), ele responde às solicitações do pronto-socorro quanto à colocação dos pacientes de acordo com suas necessidades médicas ou cirúrgicas e de cuidados de enfermagem.
• A avaliação multidimensional para todos os pacientes, detectando a gravidade clínica, a carga biomédica e funcional e as necessidades não biomédicas (todas capazes de influenciar o prognóstico e a viabilidade da alta) é adotada e realizada no PS; agora é a ferramenta utilizada pelo gestor do leito para alocar pacientes nas diferentes enfermarias.
• No setor cirúrgico foi realizado o modelo de intensidade do cuidado (trajetos homogêneos por tipo de paciente de gravidade clínica diferente e com complexidade assistencial diferente).
• O padrão de enfermeiro para paciente foi revisado e a “dose de cuidado” diferente é agora a regra adotada em todos os departamentos.

Conclusões

A crise do Covid-19 impôs ao nível hospitalar uma reflexão sobre os caminhos a serem percorridos não apenas para resgatar as tantas mortes, mas para produzir atos concretos e estruturais de reconhecimento e proteção para toda a população que necessitará de atendimento hospitalar⁵. Para evitar ser drenado para o cinismo que a crise pandêmica trará, os hospitais podem fazer escolhas pragmáticas que favoreçam a qualidade da assistência e não a repetição do que já é conhecido. Algumas sugestões aprendidas:

• Flexibilidade. O que aconteceu para a emergência deve ter um acompanhamento em comum. Capacidade de mudar rapidamente de função para camas de acordo com as necessidades necessárias. Isso aconteceu por razões de emergência. A concepção de novos hospitais deve considerar esse aspecto, em parte já alcançado com os novos hospitais projetados de acordo com a “intensidade do cuidado”. Devemos pensar em áreas médicas não mais separadas por paredes (e não apenas estruturais), mas grandes áreas onde os pacientes possam acessar, independentemente de seu quadro clínico agudo (situações especiais, como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral, para o qual preparar áreas flexíveis equipadas).
• Cogestão. Durante a pandemia, especialistas em doenças infecciosas, pneumologistas, internistas e especialistas de outras disciplinas intervieram no paciente de acordo com suas habilidades, indo além do que até ontem era uma simples consulta. A cogestão precisa ser uma prática comum.
• Tecnologia Durante a pandemia todos nós percebemos como era necessário ter máquinas eficientes, facilmente manobráveis, não obsoletas. Não só ventiladores, mas também ultrassom (vascular, cardiológico, torácico, abdominal) tem facilitado o diagnóstico e, consequentemente, o tratamento. Em grandes áreas médicas, pelo menos 20-30% dos leitos de “High Care” devem estar presentes, ou seja, leitos equipados com tecnologia para monitoramento de parâmetros vitais com unidade de observação e controle relativa.
• A competência. Serão necessárias competências específicas, mas também competências gerais em todas as enfermarias hospitalares. Haverá uma necessidade crescente de médicos que sejam capazes de ter uma visão geral dos problemas de cada paciente individual, distinguir suas prioridades, coordenar toda a sua assistência e cuidados durante a hospitalização.
• A organização estrutural. Mesmo antes da pandemia, o problema da falta de instalações adequadas para pacientes que receberam alta de um hospital de cuidados agudos, mas ainda não em condições capazes de serem gerenciadas em casa, era relevante. É necessário investir em “cuidados intermediários” criando estruturas ad hoc ou convertendo estruturas abandonadas ou destinadas a outros usos para essa função.
• A relação com o território. O hospital deve se tornar uma estrutura aberta, tanto quanto possível. A relação com os médicos locais e, quando presente, com o enfermeiro local deve se tornar um caminho obrigatório e possível também com meios de TI.

A consecução desses objetivos será possível se as rígidas restrições superadas pela imperativa necessidade (e entusiasmo) da primeira onda, mas evidentes e limitantes na segunda, forem superadas com flexibilidade regulatória, bem como intelectual, o que permite adequar operacionalmente as respostas do hospital às necessidades do paciente. Finalmente, os sistemas organizados exigem informações “discretas” (avaliação objetiva), que, embora não representem referências indiscutíveis, permitem respostas mais adequadas ao paciente individual e uma distribuição mais equitativa dos recursos disponíveis. No entanto, será importante evitar o perigo de que o pensamento subjacente à organização (a tecnologia e o tecnicismo) possa se tornar dominante, sobrecarregando a inspiração ideal do hospital que, em vez disso, deve tirar proveito da organização e da tecnologia, mas se recusar a ser dominado por eles.