La transformation de l’hôpital pendant la deuxième vague de Covid – Leçon apprise. L’expérience de l’hôpital Poliambulanza à Brescia (Italie)

Introduction

La pandémie de Covid-19 a eu un effet perturbateur sur l’ensemble du paysage des soins de santé et donc également sur le système hospitalier, entraînant un réexamen de la façon dont les services sont offerts, ce qui affectera considérablement l’offre de soins de santé à l’avenir. La première vague a frappé une partie de notre région, et Brescia en particulier, avec une brutalité inattendue. À partir de la troisième semaine de février, après l’identification des premières flambées de coronavirus (dans la province de Lodi), la vague de l’épidémie a atteint Brescia, avec accès aux salles d’urgence des hôpitaux qui, à partir du 23 février 2020, ont enregistré une intensification impressionnante progressive. Dans notre hôpital (600 lits, Fondazione Poliambulanza – Istituto Ospedaliero, Brescia) en un peu moins de deux mois, plus de 2200 patients ont été reçus et traités, dont 1450 ont été hospitalisés. Au total, 186 patients ont été hospitalisés en unité de soins intensifs (au moment le plus critique 430 patients atteints de la COVID-19 ont été hospitalisés et jusqu’à 78 lits ont été mis en place et mis à disposition, contre 21 dans les temps ordinaires).

L’hôpital a été complètement transformé, avec une révision de presque tous les paradigmes opératoires : le point de naissance est resté actif et seulement 3 (sur 13) salles d’opération, pour les interventions d’urgence et les urgences oncologiques ; toutes les admissions électives et toutes les activités ambulatoires ont été bloquées, ont renforcé le personnel de l’intensité (tous les points forts et les compétences des réanimateurs, des anesthésistes et des infirmières des salles d’opération ont été destinés aux patients Covid-19) ; des cours de formation spécifiques ont été organisés pour les médecins de différentes disciplines convertis en soins aux patients Covid (pour soutenir le soutien dans les départements et les salles d’urgence), 9 départements ont été convertis et équipés pour cette fonction ; plus d’une centaine de professionnels ont été recrutés de l’extérieur. L’hôpital est passé d’une consommation quotidienne dans la situation ordinaire d’environ 600 litres à 12 000 litres au plus fort de la crise (cela impliquait l’acquisition de réservoirs supplémentaires, la construction de nouveaux systèmes de distribution et d’approvisionnement). La fonction de gestionnaire de lit a été établie : trois opérateurs toujours actifs contrôlant l’occupation des lits (dont, au moment de l’occupation maximale, 360 avec assistance ventilatoire à différents niveaux d’intensité) en fonction des besoins cliniques et infirmiers des patients¹. En résumé, en quelques jours, sous la pression écrasante de la pandémie, l’hôpital a dû passer d’un hôpital multi-spécialisé à un hôpital Covid et peu de temps a été laissé pour élaborer un processus de soins plus approprié².

LA SECONDE VAGUE

La deuxième vague, qui est arrivée en novembre 2020, a de nouveau bouleversé les caractéristiques de l’hôpital, mais à cette occasion, grâce à l’expérience acquise lors de la première vague, elle a été abordée par un système plus préparé et prêt avec une réponse organisée spécifique. Fort de la prise de conscience que l’organisation, plutôt que la clinique (manquant aujourd’hui comme alors d’un traitement spécifique efficace), aurait produit les résultats les plus favorables pour les patients, une modalité de réception modulée a été immédiatement activée pour les différents types de patients : suivi étroit des soins intensifs les plus sérieux chez les patients ayant des besoins plus primaires, interdisciplinarité et relation avec la communauté pour les patients ayant de plus grands besoins de soins à domicile doivent être satisfaits une fois la procédure hospitalière terminée.

Avant même que le Covid, notre hôpital, comme beaucoup d’organisations hospitalières avancées, ait commencé à façonner les voies cliniques en conséquence à une vision multidisciplinaire et transversale des soins et à appliquer des modèles capables de soutenir efficacement les processus pour différents besoins de guérison (c.-à-d. les soins progressifs aux patients et les soins centrés sur le patient – PCC)³. La deuxième vague de la pandémie a accéléré le changement en cours. Cette transformation, selon la création de parcours homogènes par type de patients de sévérité clinique différente et de complexité de soins différente (modèle d’intensité des soins), a été le choix organisationnel intuitif. Ce modèle a été réalisé en créant et en assignant à différents domaines de soins, avec des compétences spécifiques et appropriées, des patients avec différentes sévérités de maladie et à différents moments en ce qui concerne leur trajectoire de maladie.

Actions – Zone de filtrage (processus de sélection)

La première action a été la création d’une zone de rotation élevée (« zone de filtrage ») réservée aux patients des urgences avec une indication précise pour l’hospitalisation et l’attente d’un rapport de prélèvement. Dans la zone de filtrage, les patients ont été stratifiés en fonction de leur gravité clinique en raison de l’infection à Sars-Cov2 (par l’indice de risque pronostique de mortalité à l’hôpital ; tableau 1), de leur état médical préexistant (c.-à-d. comorbidité, invalidité) et de zones non biomédicales qui auraient pu influencer à la fois le pronostic (facteurs aggravants) et le congé pour chaque patient (The Silver Code, tableau 2)⁴ L’intégration des caractéristiques cliniques avec les comorbidités, l’état fonctionnel et les facteurs cliniques supplémentaires (c’est-à-dire les facteurs non biomédicaux) a permis de définir :

• l’état de santé du patient (poids de la sévérité de la pathologie de l’index par rapport aux comorbidités ou vice versa) ;
• l’objectif des soins (sauver des vies ou maximiser les soins palliatifs et le confort en fin de vie) ;
• le niveau d’intensité des traitements à activer : thérapie intensive, globale, palliative et de confort, et de base.

La définition des caractéristiques des patients et les objectifs du traitement permettent au gestionnaire de lit de gérer la première allocation des patients de manière flexible dans les macro-zones désignées (« triage de quartier »).

Les macro-zones d’hospitalisation

Plus précisément, 4 secteurs (macro-zones) ont été identifiés :

• un secteur de haute intensité appelé 2P Tower (il accueille les patients nécessitant tout type de thérapie, les candidats potentiels à un transfert en soins intensifs : dans ce secteur, les patients en ventilation non invasive, les patients avec un apport d’O2 à haut débit et Venturi Mask (VM) sont admis ; ce secteur accueille également les patients nécessitant un traitement palliatif, à la fois pour la prise en charge de la NIV et en phase terminale) ;
• un secteur d’intensité moyenne appelé 4P Tower (il accueille les patients atteints de pneumonie sévère ou de SDRA sans besoin maximal d’alimentation en O2 avec MV) ;
• deux secteurs de faible intensité respectivement nommés 3P est et 4P tour (accueil des patients stables, avec délivrance d’O2 au CN, ou patients cliniquement guéris en attente d’être transférés dans des contextes post-aiguës spécifiques (contextes post-Covid) en raison de leur incapacité à rentrer chez eux pour des problèmes environnementaux ou pour l’aggravation de l’état fonctionnel suite à l’infection à Sars CoV-2 ou à l’hospitalisation).

Les patients chirurgicaux atteints d’une infection accidentelle par Sars-CoV-2 ont été admis dans le secteur de l’intensité élevée et moyenne. La structure des services était naturellement flexible, s’adaptant à l’évolution tant de l’état de santé des patients que de l’épidémiologie de la demande (et des compétences du personnel d’assistance disponible).

Le personnel d’assistance

Le modèle adopté exigeait le placement du personnel dans les divers contextes en raison des compétences qu’il possédait. En ce qui concerne les médecins, des médecins chevronnés ayant des compétences cliniques et une expérience acquise dans le domaine de l’intensité ont été identifiés, ont été dédiés à diriger les secteurs de haute et moyenne intensité, et des médecins juniors (capables, en raison de l’énergie physique et mentale, de maintenir la volonté et la capacité de continuer à travailler même dans les conditions les plus stressantes et difficiles en raison de la combinaison d’aspects cliniques et non cliniques) ont été dédiés à diriger les secteurs de faible intensité avec des taux de sortie élevés. Les médecins des autres spécialités remplissaient une fonction de soutien. Une conversion des infirmières et des opérateurs sociaux de santé des services chirurgicaux en infirmières Covid a été nécessaire ; la présence du personnel a été organisée sur la base de leur compétence dans l’intensité des soins et « mesure » leur présence selon différents « ratio infirmière/patient » (Department of Health, UK, 2013). Les compétences et les effectifs ont donc été les moteurs organisationnels, ce qui, associé à la complexité clinique des patients, a permis d’organiser l’intensité des soins (tableau 3).

Après la covid : leçon apprise

Héritage organisationnel construit pendant la pandémie après la sortie du dernier patient covid :

• La fonction de gestionnaire de lit a été définitivement établie ; un opérateur est maintenant actif 24 heures sur 24 (avec contrôle de l’occupation des lits), il répond aux demandes de la salle d’urgence concernant le placement des patients en fonction de leurs besoins médicaux ou chirurgicaux et infirmiers.
• L’évaluation multidimensionnelle pour tous les patients, la détection de la gravité clinique, de la charge biomédicale et fonctionnelle, et des besoins non biomédicaux (tous capables d’influencer le pronostic et la faisabilité de la sortie) est adoptée et effectuée en salle d’urgence ; c’est maintenant l’outil utilisé par le gestionnaire de lit pour répartir les patients dans les différentes salles.
• Dans le service chirurgical, le modèle d’intensité des soins (parcours homogènes par type de patients de sévérité clinique différente et de complexité de soins différente) a été réalisé.
• Les normes d’infirmière au patient ont été révisées et une « dose de soins » différente est maintenant la règle adoptée dans tous les départements.

Conclusions

La crise du Covid-19 a imposé au niveau hospitalier une réflexion sur les voies à emprunter non seulement pour racheter les nombreux décès, mais pour produire des actes concrets et structurants de reconnaissance et de protection pour l’ensemble de la population qui nécessitera des soins hospitaliers⁵. Pour éviter d’être drainé dans le cynisme que la crise pandémique apportera, les hôpitaux peuvent faire des choix pragmatiques qui favorisent la qualité des soins plutôt que la répétition de ce qui est déjà connu. Quelques suggestions apprises :

• Flexibilité. Ce qui s’est passé pour l’urgence devrait avoir un suivi dans l’ordinaire. Possibilité de changer rapidement de fonction en lits en fonction des besoins. C’est arrivé pour des raisons d’urgence. La conception de nouveaux hôpitaux devrait tenir compte de cet aspect, en partie déjà réalisé avec les nouveaux hôpitaux conçus selon « l’intensité des soins ». Il faut penser aux zones médicales non plus séparées par des murs (et pas seulement structurales), mais aux grandes zones auxquelles les patients peuvent accéder quel que soit leur tableau clinique aigu (situations particulières telles que crise cardiaque aiguë STEMI, accident vasculaire cérébral, pour lesquelles préparer des zones flexibles équipées).
• Comité d’examen des évaluations scientifiques du Pacifique (CEESP). Pendant la pandémie, des spécialistes des maladies infectieuses, des pneumologues, des internistes et des spécialistes d’autres disciplines sont chacun intervenus sur le patient en fonction de ses compétences, allant au-delà de ce qui était jusqu’à hier une simple consultation. La cogestion doit être une pratique ordinaire.
• Technologie. Pendant la pandémie, nous avons tous réalisé combien il était nécessaire d’avoir des machines efficaces, faciles à manœuvrer et non obsolètes. Non seulement les ventilateurs, mais aussi les ultrasons (vasculaires, cardiologiques, thoraciques, abdominaux) ont facilité le diagnostic et par conséquent le traitement. Dans les grandes zones médicales, au moins 20 à 30 % des lits « High Care » doivent être présents, c’est-à-dire des lits équipés d’une technologie de surveillance des paramètres vitaux avec une unité d’observation et de contrôle relative.
• LA COMPÉTENCE Des compétences spécifiques seront nécessaires mais aussi des compétences générales dans tous les services hospitaliers. Il sera de plus en plus nécessaire que les médecins soient en mesure d’avoir une vue d’ensemble des problèmes de chaque patient, de distinguer leurs priorités, de coordonner l’ensemble de leur assistance et de leurs soins pendant l’hospitalisation.
• Morphogenèse Même avant la pandémie, le problème du manque d’installations adéquates pour les patients sortis d’un hôpital de soins actifs mais qui ne se trouvaient pas encore dans des conditions pouvant être gérées à domicile était pertinent. Il est nécessaire d’investir dans les « soins intermédiaires » en créant des structures ad hoc ou en convertissant à cette fonction des structures abandonnées ou destinées à d’autres usages.
• La relation avec le territoire. L’hôpital doit devenir une structure ouverte autant que possible. La relation avec les médecins locaux et, le cas échéant, avec l’infirmière locale doit devenir une voie obligatoire et possible également avec les moyens informatiques.

La réalisation de ces objectifs sera possible si les contraintes rigides surmontées par la nécessité impérative (et l’enthousiasme) de la première vague, mais évidentes et limitatives dans la seconde, sont surmontées par la réglementation, ainsi que la flexibilité intellectuelle, ce qui permet d’adapter opérationnellement les réponses de l’hôpital aux besoins du patient. Enfin, les systèmes organisés nécessitent des informations « discrètes » (évaluation objective), qui, sans représenter des références incontestables, permettent des réponses plus appropriées à chaque patient, et une répartition plus équitable des ressources disponibles. Cependant, il sera important d’éviter le danger que la pensée sous-jacente à l’organisation (la technologie et la technicité) puisse devenir dominante, écrasant l’inspiration idéale de l’hôpital qui, au lieu de cela, doit profiter de l’organisation et de la technologie, mais refuser d’être dominé par eux.