LA SANTE REPRODUCTIVE DE LA PATIENTE EN PRESENCE DE MGF : SEXUALITE, GROSSESSE, ACCOUCHEMENT. FOCUS SUR : LE PATIENT INFIBULÉ

LA SEXUALITÉ

La sexualité et la protection de la santé sexuelle représentent l’une des composantes fondamentales de la vie d’un individu et les déterminants qui les caractérisent sont multiples, complexes et liés les uns aux autres (1). Les principaux facteurs à prendre en compte dans la prise en charge des complications sexuelles chez une femme atteinte de MGF sont :

• Les facteurs neurophysiologiques
• Les facteurs relationnels
• Facteurs cognitifs (mythes, fausses croyances, expériences, souvenirs liés aux MGF)
• Facteurs socioculturels et contexte (genre et identité sociale, normes sociales et culturelles, expériences pendant la migration, autres événements traumatisants)
• Facteurs biologiques anatomiques (type et méthode de MGF, ablation (ou non) du clitoris, complications liées aux MGF)
• Facteurs biochimiques (2)

Le contexte culturel dans lequel la femme vit, ou a vécu, peut modifier l’attribution de sens à la pratique de la mutilation. Le rôle des MGF est varié et prend de nombreuses significations différentes selon la culture d’origine (rite de passage à l’âge adulte, garantie d’un bon mariage, normes hygiéniques et esthétiques, contrôle de la sexualité féminine…). Lorsque ces significations sont perçues positivement au sein de la communauté, l’expérience du plaisir sexuel et de l’orgasme chez les femmes victimes de MGF est présente dans un pourcentage élevé, comme le démontrent certaines études.

Cela prouve le fait que, bien qu’il existe certainement une corrélation directement proportionnelle entre l’étendue des dommages organiques (basée sur le type de MGF) et la satisfaction sexuelle (comprise comme la perception du plaisir sexuel et la réalisation de l’orgasme), la simple classification du type de mutilation n’est pas suffisante pour comprendre et approfondir l’état absolu du patient.

En général, les femmes atteintes de MGF légères ou qui, en tout état de cause, ont eu l’expérience de l’excision de manière positive et même fonctionnelle pour le développement de la maturité individuelle et sexuelle, se perçoivent comme en bonne santé, et c’est ainsi que le personnel de santé dédié à leurs soins devrait les percevoir ( 3).

Un deuxième facteur déterminant est le contexte : les femmes qui viennent de pays ayant une tradition de coupe prennent souvent conscience du fait que les MGF n’auraient pu avoir un impact négatif sur leur vie qu’à travers la comparaison avec la culture occidentale qui non seulement condamne la pratique mais est même en contraste frappant avec le thème, souvent manquant de sensibilité et de compréhension. Le résultat est parfois à l’opposé de celui souhaité : à travers le processus de prise de conscience de la pratique, la femme peut ressentir une aggravation de la vision de soi (image de soi) avec une baisse conséquente de l’estime de soi sexuelle. (4)

En pratique clinique, l’objectif doit toujours être d’améliorer l’état de départ du patient ; de ce point de vue, il est conseillé de s’autoriser les réflexions consciencieuses sur la meilleure méthode de communication, en évitant nécessairement de problématiser le phénomène et/ou de le médicaliser excessivement.

ASSISTANCE À LA FEMME PORTEUSE DE MGF

Le premier contact avec la femme victime de mutilations génitales féminines (MGF) est fondamental et décisif pour une prise en charge adéquate de la patiente. Les occasions dans lesquelles le personnel de santé peut entrer en contact avec une femme atteinte de MGF sont différentes et souvent liées à un type d’accès urgent au service des urgences ou à la salle de consultation. Les problèmes traités ne sont pas toujours associés à des implications strictement liées aux mutilations génitales féminines (anomalies hémorragiques pendant la grossesse, fausse couche, infections vulvo-vaginales, etc.). Dans d’autres cas et plus rarement, l’accès peut être spécifiquement lié à une consultation pour les complications des MGF ou à des visites préventives ordinaires (test Pap, bilan gynécologique, etc.).

Dans la plupart des cas, cependant, les patients ont accès à :

• Examens pendant la grossesse
• Demande de contraception
• Demande d’interruption volontaire de grossesse

Précisément parce qu’il est moins fréquent et plus difficile d’impliquer cet utilisateur dans des interventions de prévention et d’information, il est essentiel de pouvoir saisir le premier accès à l’un de ces services susmentionnés afin d’aborder la question des MGF.

La complication de la prise en charge de la femme excisée est la difficulté de reconnaître, d’un point de vue clinique, la mutilation et de savoir la classer, surtout s’il s’agit d’une mutilation de type 1 ou 2 (excision du clitoris, du capuchon clitoridien et des petites lèvres), tant chez les femmes que chez les filles.

Un élément fondamental dans l’approche de la femme porteuse de MGF est l’utilisation d’une méthode de communication qui transmet l’acceptation, l’empathie, un dialogue ouvert et non stigmatisant et qui ne fait pas en sorte que la femme se sente condamnée, victimisée ou humiliée. (5)

Partant de la nécessité de considérer le phénomène des MGF et les femmes qui en sont porteuses, il est utile de définir deux objectifs de bien-être :

1. Prendre en charge et traiter d’un point de vue médical, chirurgical, psychologique, sexologique, les femmes qui ont déjà subi la mutilation et qui en signalent les conséquences ;
2. Prendre en charge ceux qui, même s’ils ont subi une mutilation, n’ont pas de troubles sexuels et ont donc besoin de conseils adéquats visant à garantir la santé sexuelle (conseils sur la contraception, adhésion aux programmes de dépistage, éducation à l’hygiène menstruelle, etc.). (6)

En ce qui concerne la prise en charge des femmes qui signalent des dommages liés aux MGF, un point doit être fait. Malgré la compréhension commune que la pratique de la coupe est la cause incontestable de dommages permanents et irréversibles, en particulier en ce qui concerne la sphère sexuelle, la littérature sur le plaisir sexuel et l’orgasme réfute en fait cette pensée même. Il n’y a aucune preuve à l’appui de la thèse selon laquelle « les MGF détruisent sans équivoque le plaisir sexuel », tout comme aucune différence significative dans la perception de l’orgasme n’a été observée entre les femmes avec MGF et les femmes sans (7). En outre, la faible incidence des conséquences négatives sur le désir, le plaisir et l’atteinte de l’orgasme chez les femmes atteintes de MGF a été vérifiée, en l’absence de complications et avec la prise de conscience et l’acceptation de l’excision subie. (8)

D’un point de vue anatomique, dans les mutilations de type I et II, où l’excision implique le prépuce, le clitoris et les petites lèvres, souvent la seule partie du clitoris enlevée est celle du gland, de sorte que tous les composants érectiles restants, comme les racines clitoridiennes et la crura, restent intacts. Les structures érectiles des bulbes du vestibule et péri-urétrales restent intactes et pour cela il y a la possibilité, en cas de dysfonctionnement sexuel, de réhabiliter les femmes à une vie sexuelle complète et satisfaisante. (3)

Chaque fois qu’un dysfonctionnement sexuel apparaît, quel que soit le facteur déclencheur (anatomique, fonctionnel, relationnel, psychologique), il est nécessaire d’enquêter sur certains points et, si nécessaire, de commencer une thérapie psychosexuelle de soutien. Certaines des implications psychologiques que nous pouvons trouver chez les femmes excisées sont :

• Conflit culturel
• Stigmatisation des femmes victimes de mutilations génitales féminines (surtout dans un contexte où les médias, la santé et les campagnes de sensibilisation investissent massivement dans la question des mutilations)
• Attentes négatives sur la sexualité (peur d’être différent, de ne pas ressentir de plaisir, destruction de l’image corporelle)
• Non-acceptation sociale (plus grand partage et/ou contraste avec la culture occidentale, comme, par exemple, dans le cas où le partenaire a des origines dans des pays sans tradition de coupure) (2)

En ce qui concerne les traitements codifiés pour la prise en charge des troubles sexuels féminins, ils comprennent les thérapies hormonales exogènes, les médicaments actifs du système nerveux central (SNC) et la thérapie psychologique.

D’autres outils qui se sont révélés importants dans le traitement des troubles sexuels sont les dispositifs sexuels (sex toys), à la fois en termes de masturbation et d’activité sexuelle en couple, fonctionnels pour augmenter la probabilité d’orgasme et pour réduire la latence temporelle de l’orgasme lui-même. (9)

Les dispositifs sexuels, y compris les vibrateurs, les dispositifs de pénétration vaginale et/ou anale, les pulsateurs clitoridiens, partagent un mécanisme d’action similaire, fournissant une stimulation par vibration, pulsation et pénétration en agissant sur différentes zones érogènes (anus, vagin, clitoris, périnée, mamelons). L’objectif des dispositifs sexuels est d’améliorer, d’accélérer et/ou de prolonger toute phase de réponse sexuelle et pour cette raison, ils sont utilisés à des fins thérapeutiques chez certains patients. Ces patients comprennent ceux présentant une libido réduite, une anorgasmie ou des conditions inhibitrices de la pénétration vaginale (dyspareunie, vulvodynie, douleurs pelviennes chroniques, troubles de la fonction sexuelle ou du plancher pelvien, dysfonction érectile du partenaire, etc.). Les femmes enceintes, avant et après l’accouchement, sont également candidates à l’utilisation de ces dispositifs, tout comme les femmes ménopausées, handicapées ou atteintes de pathologies chroniques.

Afin d’assurer une bonne adhérence au traitement, il est essentiel de fournir des informations appropriées concernant l’utilisation, le nettoyage et le stockage des jouets sexuels. (10)

Un autre outil de soutien valable pour conseiller et prendre soin des femmes atteintes de MGF est l’utilisation d’images et de photographies qui représentent différents organes génitaux et soulignent la variété anatomique qui voit les dimensions et les formes des petites lèvres, des grandes lèvres et du clitoris très différent. Ces supports, tels que la plateforme en ligne « The labia library », créée par l’association à but non lucratif Australian Foundation « Women’ s health Victoria », permettent aux professionnels de santé de redéfinir le sens de la physiologie génitale à partir du simple paramètre esthétique imprégné de présence sociale, culturelle et religieuse dans chaque zone géographique dans un contexte historique donné.

Ayant un retour direct sur la multitude de vulves différentes qui peuvent exister, il est plus facile pour les patients et leurs partenaires de comprendre, d’accepter et de normaliser les mutilations génitales féminines.

Compte tenu de la complexité de la réponse d’assistance, le seul modèle capable de fournir une réponse adéquate est le modèle multidisciplinaire et multiprofessionnel qui garantit, éventuellement dans un seul centre, l’évaluation et la prise en charge du patient à tous les points de vue (médical, chirurgical, psychologique, de médiation culturelle, de réadaptation, sexologique, etc.). Ce modèle permet d’évaluer également divers services de la région : points de naissance hospitaliers, consultants (dépistage, contraception, IVG, grossesse, puerpéralité), pédiatres et médecins généralistes.

FOCUS sur : LA patiente enceinte avec infibulation

Souvent, les porteurs de MGF ne croient pas que cette condition puisse affecter négativement ou même compromettre l’accouchement spontané.

L’assistance aux femmes enceintes atteintes de MGF est axée sur la prévention des complications de l’excision qui peuvent survenir au moment de l’accouchement, protégeant ainsi la santé de la femme et de l’enfant à naître. (11)

Bien que tous les types de MGF n’entraînent pas de complications lors de l’accouchement, il convient de noter qu’il peut y avoir une augmentation des lacérations graves, des cas d’hémorragie post-partum, du travail prolongé et de la détresse fœtale (Tableau 1). (12)

En particulier, chez les femmes atteintes de MGF de type 3 (infibulation), la prévention joue un rôle fondamental dans ces situations, pour lesquelles il est nécessaire d’établir une relation de confiance avec la patiente tout au long de la grossesse afin de pouvoir traiter certains problèmes critiques :

• Le moment et les méthodes de défibulation en vue de la naissance, en précisant les facteurs de risque et les avantages découlant de l’intervention
• L’impossibilité pour la loi italienne (Legge Consolo n.7/2006) de procéder à la ré-infibulation après la naissance et, de la même manière, de procéder à une modification génitale (MGF) sur le nouveau-né au cas où il serait de sexe féminin.

De plus, lors des bilans de santé, en présence d’infibulation, la possibilité d’effectuer un accouchement vaginal doit toujours être proposée et discutée avec la patiente, en précisant et en tenant compte du fait qu’il peut y avoir moins de compétence périnéale dans la période expulsive et qu’il peut être nécessaire de recourir à une désinfibulation pendant le travail ou, parfois, à une épisiotomie pour éviter les lacérations graves et faciliter l’accouchement.

En ce qui concerne les femmes atteintes de mutilation de type 3 (infibulation), il est nécessaire de choisir le moment de la chirurgie de désinfibulation et cela peut dépendre de raisons cliniques, de facteurs culturels et de motivations psychologiques. (13)

En général, la littérature et l’expérience s’accordent à dire que les meilleurs résultats sont obtenus lorsque la défibulation est effectuée avant l’accouchement, car elle diminue le risque de complications à la naissance liées à un rétrécissement du canal vaginal. Plus précisément, le Collège royal des obstétriciens et gynécologues (RCOG) recommande la désinfibulation pendant la période préconceptionnelle ou pendant le travail, tout comme l’OMS. La Société suisse des gynécologues et obstétriciens recommande cette intervention pendant le travail et la grossesse uniquement si les visites gynécologiques ne peuvent pas être effectuées, tandis que les directives italiennes recommandent la défibulation au cours du premier trimestre de la grossesse ou avant l’accouchement en cas de premier accès tardif (14).

Indépendamment de l’opinion des sociétés scientifiques, il est nécessaire de prendre en compte certains facteurs fondamentaux pour décider du moment de la circoncision féminine, notamment :

1. Préférence de la femme
2. Accès aux établissements de santé : dans les contextes où les femmes peuvent rencontrer des retards involontaires pour se rendre dans les établissements de santé (par exemple, une femme seule, sans voiture, sans soignant, sans barrière linguistique, etc.), la défibulation doit être garantie avant l’accouchement, afin de la planifier et d’éviter ainsi les événements d’urgence.
3. Lieu d’accouchement : il est important d’assurer la défibulation antepartum, en particulier lorsque l’accouchement est prévu à domicile.
4. Niveau de compétence de l’agent de santé : s’il n’y a pas suffisamment de ressources formées au sein de la structure pour l’intervention et la prise en charge de la défibulation, il est préférable de réaliser une intervention antepartum. (15)

Après la désinfibulation, l’apparence des organes génitaux change, ainsi que certaines des activités physiologiques les plus quotidiennes telles que uriner ou menstruer : il est important d’aborder le sujet avant l’opération, en enquêtant également sur la réaction des personnes autour de la femme (partenaire, mère, belle-mère… ) en veillant à ce que la gestion de l’intervention soit claire.

Ces questions doivent être abordées progressivement et, si possible, impliquer le partenaire ou la famille, afin de sensibiliser le plus possible aux MGF et de permettre à la femme d’être entourée de personnes qui la soutiennent et ne la stigmatisent pas pour ses décisions. Il convient de considérer, en outre, que la période prénatale représente souvent le premier contact avec le service de santé par la femme et/ou le couple.

Toutes les rencontres avec la femme ou le couple doivent être accompagnées de la présence d’un médiateur culturel, en particulier dans les cas où il est nécessaire de donner un consentement éclairé. (16)

Il existe plusieurs procédures qui compliquent la prise en charge des femmes souffrant d’infibulation, en particulier pendant le travail :

• Examen vaginal et du spéculum
• Induction du travail qui, si nécessaire, ne doit être effectuée qu’après la défibulation
• Évaluation du stade du travail, pour lequel un examen rectal peut parfois être nécessaire
• Cathétérisme

La chirurgie de défibulation est réalisée sous anesthésie locale (ou en exploitant l’anesthésie péridurale réalisée pendant le travail) avec des ciseaux d’épisiotomie ou un scalpel, de bas en haut, le long de la ligne médiane de la cicatrice jusqu’au méat urétral, en essayant de la localiser et éventuellement de procéder à un cathétérisme afin d’éviter de l’affecter involontairement.

Lorsque la chirurgie est effectuée pendant le travail, elle est généralement effectuée dans la deuxième étape, lorsque la partie émergée progresse.

La suture de fermeture des grandes lèvres se fait à la fin de la troisième étape, après la naissance et l’expulsion du placenta. (17)

L’un des risques les plus courants est que de graves lacérations vaginales/urétrales se produisent pendant l’accouchement, pour lesquelles il peut être nécessaire, afin de les prévenir, de pratiquer une épisiotomie médio-latérale. Plus rarement, il est nécessaire de recourir à des épisiotomies bilatérales ou médianes, en raison d’un risque accru d’incontinence et/ou de fistules anorectales.

Les adhérences et le tissu cicatriciel autour du canal vaginal entraînent une réduction du degré de distension du périnée. En cas de présence d’adhérences, il est nécessaire de les diviser et, par la suite, d’évaluer la possibilité de pratiquer ou non une épisiotomie. (18)

L’un des aspects les moins pris en compte et le plus souvent sous-estimé est le codage homogène du formulaire de sortie d’hôpital après les hospitalisations.

Pour que le phénomène de mutilation émerge et que les données soient significatives, il est essentiel que des codes de diagnostic partagés soient utilisés et qu’ils se réfèrent sans équivoque au type de MGF en question.

MGF et puerpéralité

Pendant la période puerpérale, l’assistance de la femme doit être garantie par un suivi hebdomadaire, éventuellement par une aide à domicile. Cette attention est nécessaire pour modérer les risques les plus récurrents après la chirurgie de défibulation, tels que ceux liés aux infections des voies urinaires.

Le personnel de santé impliqué dans l’accompagnement de ces patientes et de leurs enfants occupe une position fondamentale en matière de conseil : la période post-partum est en effet optimale pour approfondir l’expérience de l’excision de la femme, en essayant de comprendre les souhaits maternels et les dynamiques culturelles et familiales.

Le soutien d’un personnel spécialisé revêt une importance supplémentaire dans le cas où le nouveau-né est une femme afin de sensibiliser et d’informer la mère sur les principales notions fonctionnelles et anatomiques des organes génitaux afin de pouvoir, éventuellement, prendre une décision plus éclairée sur la procédure d’excision.

Un aspect fondamental de l’assistance post-partum concerne également le soutien à la perception de son corps et de ses organes génitaux, tant sur le plan esthétique que physiologique. En plus de cela, une étape fondamentale est représentée par la tentative de dissiper les faux mythes et de discuter des peurs et des insécurités des femmes.

Enfin, une dernière considération doit toujours être gardée à l’esprit : la patiente n’est pas seulement une femme désinfibulée ou mutilée mais, dans ce contexte, son état dans la période puerpérale et les besoins qui en résultent doivent d’abord être pris en compte, tels que l’évaluation du plancher pelvien pour toute incontinence ou dysfonctionnement, l’évaluation de l’allaitement, la contraception, la santé sexuelle, etc. Également dans ce processus, il est essentiel d’impliquer le partenaire ou la famille et d’organiser la présence d’un médiateur culturel. (15)

En conclusion, la prise en charge de la femme victime de MGF suppose une approche pluridisciplinaire et une collaboration étroite entre différentes figures de la médiation médicale, obstétrique, infirmière, psychologique et interculturelle.

La formation du personnel de santé est essentielle pour assurer des niveaux satisfaisants dans chacun des domaines d’intérêt, qu’il s’agisse des hôpitaux ou du territoire.