The article has been translated automatically. Show original:
Płciowość
Seksualność i ochrona zdrowia seksualnego stanowią jeden z podstawowych elementów w życiu jednostki, a determinanty, które je charakteryzują, są wieloaspektowe, złożone i powiązane ze sobą (1). Główne czynniki, które należy wziąć pod uwagę w leczeniu powikłań seksualnych u kobiety z FGM to:
- Czynniki neurofizjologiczne
- Czynniki relacyjne
- Czynniki poznawcze (mity, fałszywe przekonania, doświadczenia, wspomnienia związane z FGM)
- Czynniki i kontekst społeczno-kulturowy (płeć i tożsamość społeczna, normy społeczne i kulturowe, doświadczenia podczas migracji, inne traumatyczne wydarzenia)
- Anatomiczne czynniki biologiczne (rodzaj i sposób wykonania FGM, usunięcie (lub nie) łechtaczki, powikłania związane z FGM)
- Czynniki biochemiczne (2)
Kontekst kulturowy, w którym żyje lub żyła kobieta, może modyfikować przypisywanie znaczenia praktyce okaleczania. Rola okaleczania żeńskich narządów płciowych jest zróżnicowana i nabiera wielu różnych znaczeń w zależności od kultury pochodzenia (rytuał przejścia w dorosłość, gwarancja dobrego małżeństwa, standardy higieniczne i estetyczne, kontrola kobiecej seksualności…). Kiedy znaczenia te są postrzegane pozytywnie w społeczności, doświadczenie przyjemności seksualnej i orgazmu u kobiet będących ofiarami okaleczania żeńskich narządów płciowych jest obecne w dużym odsetku, co pokazują niektóre badania.
Świadczy to o tym, że choć z pewnością istnieje wprost proporcjonalna korelacja pomiędzy zakresem uszkodzeń organicznych (w oparciu o rodzaj okaleczenia narządów płciowych) a satysfakcją seksualną (rozumianą jako odczuwanie przyjemności seksualnej i osiągnięcie orgazmu), sama klasyfikacja rodzaju okaleczenia nie jest wystarczająca do zrozumienia i pogłębienia stanu absolutnego pacjentki.
Ogólnie rzecz biorąc, kobiety z łagodnym okaleczeniem żeńskich narządów płciowych lub które w każdym razie miały doświadczenie z wycięciem w pozytywny, a nawet funkcjonalny sposób dla rozwoju dojrzałości indywidualnej i seksualnej, postrzegają siebie jako zdrowe i tak powinien je postrzegać personel medyczny zajmujący się ich opieką ( 3).
Drugim czynnikiem decydującym jest kontekst: kobiety, które pochodzą z krajów z tradycją cięcia, często uświadamiają sobie, że okaleczanie żeńskich narządów płciowych mogło mieć negatywny wpływ na ich życie tylko poprzez porównanie z kulturą zachodnią, która nie tylko potępia tę praktykę, ale nawet wyraźnie kontrastuje z tematem, często brakuje im wrażliwości i zrozumienia. Rezultat jest czasami odwrotny do pożądanego: poprzez proces świadomości praktyki kobieta może doświadczyć pogorszenia widzenia siebie (obrazu własnego ciała), a w konsekwencji obniżenia samooceny seksualnej. (4)
W praktyce klinicznej celem musi być zawsze poprawa stanu wyjściowego pacjenta; z tego punktu widzenia wskazane jest, aby pozwolić sobie na obowiązkową refleksję nad najlepszą metodą komunikacyjną, unikając koniecznie problematyzowania zjawiska i/lub nadmiernego jego medykalizowania.
POMOC KOBIECIE BĘDĄCEJ NOSICIELKĄ OKALECZENIA NARZĄDÓW PŁCIOWYCH
Pierwszy kontakt z kobietą będącą ofiarą okaleczenia żeńskich narządów płciowych (FGM) ma fundamentalne i decydujące znaczenie dla odpowiedniej opieki nad pacjentką. Przypadki, w których personel medyczny może mieć kontakt z kobietą z FGM, są różne i często związane z pilnym dostępem do oddziału ratunkowego lub gabinetu konsultacyjnego. Leczone problemy nie zawsze wiążą się z implikacjami ściśle związanymi z okaleczaniem żeńskich narządów płciowych (nieprawidłowości krwawienia w ciąży, poronienia, zakażenia sromu i pochwy itp.). W innych przypadkach i rzadziej dostęp może być szczególnie powiązany z konsultacją w sprawie powikłań okaleczenia narządów płciowych lub ze zwykłymi wizytami profilaktycznymi (badanie cytologiczne, badanie ginekologiczne itp.).
W większości przypadków jednak pacjenci mają dostęp do:
- Badania kontrolne w czasie ciąży
- Prośba o antykoncepcję
- Wniosek o dobrowolne przerwanie ciąży
Właśnie dlatego, że zaangażowanie tego użytkownika w profilaktykę i interwencje informacyjne jest rzadsze i trudniejsze, ważne jest, aby móc pojąć pierwszy dostęp do jednej z tych wyżej wymienionych usług, aby podejść do kwestii FGM.
Skomplikowaniem postępowania z wyciętą kobietą jest trudność w rozpoznaniu, z klinicznego punktu widzenia, okaleczenia i wiedzy, jak je sklasyfikować, zwłaszcza jeśli jest to okaleczenie typu 1 lub 2 (wycięcie łechtaczki, kaptura łechtaczki i warg sromowych mniejszych), zarówno u kobiet, jak i dziewcząt.
Podstawowym elementem w podejściu do kobiecej nosicielki okaleczania żeńskich narządów płciowych jest stosowanie metody komunikacji, która przekazuje akceptację, empatię, otwarty i niestygmatyzujący dialog oraz która nie sprawia, że kobieta czuje się potępiona, prześladowana lub upokorzona. (5)
Wychodząc od potrzeby rozważenia zjawiska okaleczania żeńskich narządów płciowych i kobiet, które są jego nosicielkami, warto zdefiniować dwa cele dobrostanu:
- Przejmij kontrolę i lecz z medycznego, chirurgicznego, psychologicznego, seksuologicznego punktu widzenia kobiety, które już przeszły okaleczenie i które zgłaszają konsekwencje;
- Przejmij kontrolę nad osobami, które, nawet jeśli przeszły okaleczenie, nie mają zaburzeń seksualnych, a zatem potrzebują odpowiedniej porady mającej na celu zagwarantowanie zdrowia seksualnego (doradztwo w zakresie antykoncepcji, przestrzeganie programów badań przesiewowych, edukacja w zakresie higieny miesiączki itp.). (6)
Jeśli chodzi o zarządzanie kobietami, które zgłaszają szkody związane z okaleczaniem żeńskich narządów płciowych, należy zwrócić na to uwagę. Pomimo powszechnego zrozumienia, że praktyka cięcia jest niezaprzeczalną przyczyną trwałych i nieodwracalnych uszkodzeń, zwłaszcza w sferze seksualnej, literatura dotycząca przyjemności seksualnej i orgazmu w rzeczywistości odrzuca tę samą myśl. Nie ma dowodów na poparcie tezy, że „FGM jednoznacznie niszczy przyjemność seksualną”, podobnie jak nie zaobserwowano istotnych różnic w postrzeganiu orgazmu między kobietami z FGM a kobietami bez (7). Ponadto zweryfikowano niską częstość występowania negatywnych konsekwencji dla pożądania, przyjemności i osiągnięcia orgazmu u kobiet z FGM, przy braku powikłań oraz ze świadomością i akceptacją przeprowadzonego wycięcia. (8)
Z anatomicznego punktu widzenia, w przypadku okaleczeń typu I i II, w których wycięcie obejmuje napletek, łechtaczkę i wargi sromowe mniejsze, często jedyną częścią usuniętej łechtaczki jest część żołędzi, więc wszystkie pozostałe elementy erekcji, takie jak korzenie łechtaczki i odnogi kości łechtaczkowej, pozostają nienaruszone. Struktury erekcyjne opuszek przedsionka i okołomoczowodowych pozostają nienaruszone i w tym celu istnieje możliwość, w przypadku dysfunkcji seksualnych, rehabilitacji kobiet do pełnego i satysfakcjonującego życia seksualnego. (3)
Ilekroć pojawia się dysfunkcja seksualna, niezależnie od tego, jaki może być czynnik wyzwalający (anatomiczny, funkcjonalny, relacyjny, psychologiczny), konieczne jest zbadanie niektórych punktów i w razie potrzeby rozpoczęcie wspomagającej terapii psychoseksualnej. Niektóre z psychologicznych implikacji, które możemy znaleźć u wyciętych kobiet, to:
- Konflikt kulturowy
- Stygmatyzacja kobiet z okaleczaniem żeńskich narządów płciowych (zwłaszcza w kontekście, w którym media, zdrowie i kampanie uświadamiające intensywnie inwestują w kwestię okaleczeń)
- Negatywne oczekiwania wobec seksualności (strach przed byciem innym, przed nie odczuwaniem przyjemności, zniszczenie obrazu ciała)
- Nieakceptacja społeczna (większe dzielenie się i/lub kontrast z kulturą zachodnią, jak na przykład w przypadku, gdy partner ma pochodzenie w krajach bez tradycji cięcia) (2)
Jeśli chodzi o skodyfikowane metody leczenia zaburzeń seksualnych u kobiet, obejmują one egzogenne terapie hormonalne, leki działające na ośrodkowy układ nerwowy (OUN) i terapię psychologiczną.
Innymi narzędziami, które okazały się istotne w leczeniu zaburzeń seksualnych, są urządzenia seksualne (zabawki erotyczne), zarówno pod względem masturbacji, jak i aktywności seksualnej jako pary, działające na rzecz zwiększenia prawdopodobieństwa orgazmu i zmniejszenia opóźnienia czasowego samego orgazmu. (9)
Urządzenia seksualne, w tym wibratory, urządzenia do penetracji pochwy i/lub odbytu, pulsatory łechtaczki, mają podobny mechanizm działania, zapewniając stymulację poprzez wibracje, pulsację i penetrację poprzez działanie na różne obszary erogenne (odbyt, pochwa, łechtaczka, krocze, brodawki sutkowe). Celem urządzeń seksualnych jest poprawa, przyspieszenie i/lub przedłużenie dowolnej fazy reakcji seksualnej i z tego powodu są one wykorzystywane do celów terapeutycznych u niektórych pacjentów. Do tych pacjentów należą osoby ze zmniejszonym libido, anorgazmią lub stanami, które hamują penetrację pochwy (dyspareunia, sulwodynia, przewlekły ból miednicy, zaburzenia funkcji seksualnych lub dna miednicy, zaburzenia erekcji partnera itp.). Kobiety w ciąży, przed i po porodzie, również są kandydatkami do stosowania tych urządzeń, podobnie jak kobiety w okresie menopauzy, z niepełnosprawnością czy przewlekłymi patologiami.
Aby zapewnić dobre przestrzeganie terapii, konieczne jest dostarczenie odpowiednich informacji dotyczących użytkowania, czyszczenia i przechowywania zabawek erotycznych. (10)
Innym ważnym narzędziem wsparcia w poradnictwie i opiece nad kobietami z FGM jest wykorzystanie obrazów i zdjęć, które przedstawiają różne narządy płciowe i podkreślają różnorodność anatomiczną, która widzi wymiary i kształty warg sromowych mniejszych, sromowych większych i bardzo różnych łechtaczek. Wspomagania te, takie jak platforma internetowa „Biblioteka warg sromowych”, stworzona przez australijską fundację non-profit „Women 's health Victoria”, pozwalają pracownikom służby zdrowia na przedefiniowanie znaczenia fizjologii genitalnej z dala od samego parametru estetycznego nasyconego społeczną, kulturową i religijną obecnością w każdym obszarze geograficznym w danym kontekście historycznym.
Mając bezpośrednią informację zwrotną na temat mnogości różnych sromów, które mogą istnieć, pacjentkom i ich partnerom łatwiej jest zrozumieć, zaakceptować i znormalizować okaleczanie żeńskich narządów płciowych.
Biorąc pod uwagę złożoność odpowiedzi na pomoc, jedynym modelem zdolnym do zapewnienia adekwatnej jest model multidyscyplinarny i wielozawodowy, który gwarantuje, możliwie w jednym ośrodku, ocenę i postępowanie z pacjentem z każdego punktu widzenia (medycznego, chirurgicznego, psychologicznego, kulturowego, rehabilitacyjnego, seksuologicznego itp.). Model ten pozwala na ocenę również w odniesieniu do różnych świadczeń w obszarze: szpitalnych punktów porodowych, konsultantów (przesiewowych, antykoncepcyjnych, IVG, ciąży, połogu), pediatrów i lekarzy ogólnych.
SKONCENTRUJ SIĘ NA: pacjentce W ciąży Z infibulacją
Często nosiciele okaleczeń narządów płciowych nie uważają, że ten stan może negatywnie wpływać, a nawet zagrażać spontanicznemu porodowi.
Pomoc kobietom w ciąży z FGM koncentruje się na zapobieganiu powikłaniom wycięcia, które mogą wystąpić w momencie porodu, chroniąc w ten sposób zdrowie kobiety i nienarodzonego dziecka. (11)
Chociaż nie wszystkie rodzaje FGM prowadzą do powikłań w porodzie, należy zauważyć, że może wystąpić wzrost poważnych rozdarć, przypadków krwotoku poporodowego, przedłużającego się porodu i zaburzeń płodu (Tabela 1). (12)
| RYZYKO POŁOŻNICZE | SZCZEGÓŁY |
| Cięcie cesarskie | Zwiększona częstość występowania cięć cesarskich i związanych z nimi powikłań chirurgicznych |
| Krwawienie maciczne poporodowe | Utrata krwi po porodzie większa lub równa 500 ml |
| Episiotomia, nacięcie krocza | Wykonywane w celu zmniejszenia ryzyka ciężkich samoistnych skaleczeń |
| Rany szarpane położnicze | Tkanka bliznowata pozostała po wycięciu może zwiększać ryzyko poważnych rozdarć, czyniąc tkankę mniej elastyczną |
| Trudny lub dystokiczny poród | Obecność infibulacji może hamować progresję noworodka |
| Długotrwała hospitalizacja matki | W przypadku poważnych skaleczeń lub cięcia cesarskiego |
| Zgon okołoporodowy/resuscytacja noworodka przy porodzie | Długotrwały poród może spowodować niepokój płodu |
W szczególności u kobiet z FGM typu 3 (infibulacja) profilaktyka odgrywa zasadniczą rolę w tych sytuacjach, dla których konieczne jest nawiązanie relacji zaufania z pacjentką przez cały okres ciąży, aby móc zająć się niektórymi krytycznymi kwestiami:
- Czas i metody defibulacji w świetle porodu, z wyszczególnieniem czynników ryzyka i korzyści wynikających z interwencji
- Niemożność przeprowadzenia przez włoskie prawo (Legge Consolo n.7/2006) ponownej infibulacji po porodzie i, w ten sam sposób, przeprowadzenia modyfikacji narządów płciowych (FGM) u noworodka, w przypadku gdy jest to kobieta.
Ponadto podczas ocen stanu zdrowia, w przypadku obecności infibulacji, należy zawsze zaproponować i omówić z pacjentką możliwość przeprowadzenia porodu pochwowego, określając i biorąc pod uwagę fakt, że w okresie ekspulsji może występować mniejsza kompetencja krocza i że może być konieczne zastosowanie deinfibulacji podczas porodu lub, czasami, nacięcia krocza, aby uniknąć poważnych rozdarć i ułatwić poród.
W przypadku kobiet z okaleczeniem typu 3 (infibulacja) konieczne jest wybranie czasu operacji deinfibulacji, co może zależeć od przyczyn klinicznych, czynników kulturowych i motywacji psychologicznych. (13)
Ogólnie rzecz biorąc, literatura i doświadczenie zgadzają się, że najlepsze wyniki uzyskuje się, gdy defibulacja jest wykonywana przed porodem, ponieważ zmniejsza ryzyko powikłań porodowych związanych ze zwężeniem kanału pochwy. W szczególności Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) zaleca deinfibulację w okresie przedkoncepcyjnym lub podczas porodu, podobnie jak WHO. Szwajcarskie Towarzystwo Ginekologów i Położników zaleca tę interwencję podczas porodu i ciąży tylko wtedy, gdy nie można przeprowadzić wizyt ginekologicznych, podczas gdy włoskie wytyczne zalecają defibulację w pierwszym trymestrze ciąży lub przed porodem w przypadku późnego pierwszego dostępu (14).
Niezależnie od opinii towarzystw naukowych, konieczne jest rozważenie kilku podstawowych czynników decydujących o czasie obrzezania kobiet, w tym:
- Preferencje kobiety
- Dostęp do placówek opieki zdrowotnej: w sytuacjach, w których kobiety mogą napotkać mimowolne opóźnienia w dotarciu do placówek opieki zdrowotnej (np. samotna kobieta, bez samochodu, opiekuna, bariery językowej itp.), defibulacja powinna być zagwarantowana przed porodem, tak aby ją zaplanować, a tym samym uniknąć zdarzeń awaryjnych.
- Miejsce porodu: ważne jest, aby zapewnić defibulację przedporodową, zwłaszcza gdy poród jest planowany w domu.
- Poziom umiejętności pracownika opieki zdrowotnej: jeśli w strukturze nie ma wystarczająco przeszkolonych zasobów do interwencji i leczenia defibulacji, zaleca się przeprowadzenie interwencji przedporodowej. (15)
Po deinfibulacji zmienia się wygląd narządów płciowych, a także niektóre z bardziej codziennych czynności fizjologicznych, takich jak oddawanie moczu lub miesiączka: ważne jest, aby zająć się tematem przed operacją, a także zbadać reakcję osób wokół kobiety (partnera, matki, teściowej… ), upewniając się, że zarządzanie interwencją jest jasne.
Kwestie te muszą być rozwiązywane stopniowo i, jeśli to możliwe, angażować partnera lub rodzinę, aby w jak największym stopniu podnieść świadomość na temat okaleczania żeńskich narządów płciowych i umożliwić otoczenie kobiety osobami, które ją wspierają i nie piętnują jej za jej decyzje. Należy ponadto wziąć pod uwagę, że okres prenatalny często stanowi pierwszy kontakt kobiety i/lub pary ze służbą zdrowia.
Wszystkim spotkaniom z kobietą lub parą musi towarzyszyć obecność mediatora kulturowego, zwłaszcza w przypadkach, gdy konieczne jest wyrażenie świadomej zgody. (16)
Istnieje kilka procedur, które komplikują postępowanie z kobietami z infibulacją, zwłaszcza podczas porodu:
- Badanie pochwy i wziernika
- Indukcja porodu, która w razie potrzeby powinna być wykonywana tylko po defibulacji
- Ocena stopnia zaawansowania porodu, do którego niekiedy może być konieczne badanie odbytnicze
- Cewnik
Operację defibulacji wykonuje się w znieczuleniu miejscowym (lub poprzez wykorzystanie znieczulenia zewnątrzoponowego wykonanego podczas porodu) za pomocą nożyczek do nacięcia krocza lub skalpela, od dołu do góry, wzdłuż linii środkowej blizny aż do ujścia cewki moczowej, próbując ją zlokalizować i ewentualnie przystąpić do cewnikowania w celu uniknięcia mimowolnego wpływu na nią.
Gdy operacja jest wykonywana podczas porodu, zwykle odbywa się w drugim etapie, gdy wyłoniona część postępuje.
Szew zamykający wargi sromowe większe wykonuje się pod koniec trzeciego etapu, po urodzeniu i wydaleniu łożyska. (17)
Jednym z najczęstszych zagrożeń jest to, że poważne rozdarcia pochwy/cewki moczowej występują podczas porodu, w związku z czym może być konieczne, aby im zapobiec, wykonanie nacięcia krocza w części przyśrodkowo-bocznej. Rzadziej konieczne jest zastosowanie nacięć obustronnych lub pośrodkowych, ze względu na większe ryzyko nietrzymania moczu i/lub przetok odbytniczo-odbytniczych.
Zrosty i tkanka bliznowata wokół kanału pochwy powodują zmniejszenie stopnia rozdęcia krocza. W przypadku obecności zrostów należy je podzielić, a następnie ocenić możliwość wykonania nacięcia krocza lub jego braku. (18)
Jednym z najmniej rozważanych i najczęściej niedocenianych aspektów jest jednorodne kodowanie formularza wypisu ze szpitala po hospitalizacji.
Aby pojawiło się zjawisko okaleczania i aby dane były znaczące, konieczne jest stosowanie wspólnych kodów diagnostycznych, które jednoznacznie odnoszą się do danego rodzaju okaleczenia narządów płciowych.
FGM i połóg
W okresie połogu pomoc kobiety musi być zagwarantowana poprzez cotygodniową obserwację, ewentualnie poprzez pomoc domową. Uwaga ta jest konieczna w celu złagodzenia najczęściej powtarzających się zagrożeń po zabiegach defibulacji, takich jak te związane z infekcjami dróg moczowych.
Personel medyczny zaangażowany we wspieranie tych pacjentek i ich dzieci zajmuje fundamentalne stanowisko w zakresie poradnictwa: okres poporodowy jest w rzeczywistości optymalny dla pogłębienia doświadczenia kobiety w zakresie wycinania, próbując zrozumieć życzenia matki oraz dynamikę kulturową i rodzinną.
Wsparcie wyspecjalizowanego personelu nabiera dalszego znaczenia w przypadku, gdy noworodek jest kobietą w celu uwrażliwienia i poinformowania matki o głównych funkcjonalnych i anatomicznych pojęciach narządów płciowych, aby móc ewentualnie podjąć bardziej świadomą decyzję o procedurze wycięcia.
Fundamentalnym aspektem pomocy poporodowej jest także wsparcie w zakresie percepcji własnego ciała i narządów płciowych, zarówno pod względem estetycznym, jak i fizjologicznym. Ponadto zasadniczym krokiem jest próba obalenia fałszywych mitów oraz omówienie lęków i niepewności kobiet.
Na koniec należy zawsze pamiętać o jednym: pacjentka jest nie tylko kobietą zdeinfibulowaną lub okaleczoną, ale w tym kontekście należy przede wszystkim wziąć pod uwagę jej stan w połogu i wynikające z niego potrzeby, takie jak ocena dna miednicy pod kątem nietrzymania moczu lub dysfunkcji, ocena karmienia piersią, antykoncepcja, zdrowie seksualne itp. Również w tym procesie istotne jest zaangażowanie partnera lub rodziny i zorganizowanie obecności mediatora kulturowego. (15)
Podsumowując, przejęcie kontroli nad kobietą będącą ofiarą okaleczania żeńskich narządów płciowych zakłada multidyscyplinarne podejście i ścisłą współpracę między różnymi postaciami medycznymi, położniczymi, pielęgniarskimi, psychologicznymi i międzykulturowymi.
Szkolenie personelu medycznego jest niezbędne do zapewnienia zadowalającego poziomu w każdym z obszarów zainteresowania, niezależnie od tego, czy dotyczy to szpitali, czy terytorium.
