The article has been translated automatically. Show original:
1. Krótki przegląd radioterapii
Radioterapia jest jednym z wiodących zabiegów radioterapii, oznaczanych ilościowo w kolorze szarym (Gy), dla komórek złośliwych, oszczędzając w miarę możliwości zdrowe komórki, ponieważ te ostatnie mają większą zdolność do naprawy wyrządzonych szkód. W konsekwencji, mnożąc liczbę frakcji traktowanych (frakcjonowanie) w optymalnej dawce, umożliwi zniszczenie chorych komórek poprzez zablokowanie ich zdolności do namnażania się i dając zdrowym komórkom czas na naprawę. Szacuje się, że radioterapia jest zaangażowana w proces leczenia 45-55% nowych pacjentów z nowotworem. Może być lecznicza lub paliatywna, aby ulżyć pacjentowi w cierpieniu spowodowanym przez nowotwór. Napromieniowanie jest dostarczane głównie przez akceleratory cząstek liniowych MV (MegaVoltage), których rodzaj i energia będzie zależeć od lokalizacji walki z rakiem, stosowane samodzielnie lub w połączeniu z innymi podejściami terapeutycznymi (operacja, chemioterapia, hormonoterapia itp.). Zasada polega na dostarczeniu zlokalizowanej dawki jonizacji guza. Istnieją inne modalności, które nie zostały omówione w tym dokumencie, ale akceleratory MV są najczęstsze.
2. Ogólne dane dotyczące nowotworów na całym świecie, a w szczególności w Afryce
Prezentowane tutaj dane pochodzą głównie z GLOBO- CAN 2020, opublikowanego przez Międzynarodową Agencję Badań nad Rakiem (IARC), organizację odpowiedzialną za gromadzenie i analizę globalnych danych dotyczących nowotworów [1]. Oczekuje się, że w 2020 r. liczba nowych przypadków wszystkich nowotworów łącznie, w tym zarówno płci, jak i wszystkich grup wiekowych, wyniesie około 19 milionów. Mężczyźni są nieco bardziej dotknięci niż kobiety, z odpowiednio 10 milionami i 9 milionami nowych przypadków. Wszystkie populacje łącznie, rak piersi i rak płuc są najczęstsze, stanowiąc odpowiednio 11,7% i 11,4% nowych przypadków. Rak jelita grubego występuje jako następny z 10% nowych przypadków, a następnie rak gruczołu krokowego i żołądka z odpowiednio 7,3% i 5,6%. W przypadku kobiet rak szyjki macicy będzie stanowił 6,5% z 9 milionów nowych przypadków w 2020 roku. Aby zachować prostą skalę, rak jest pierwszą lub drugą przyczyną przedwczesnych zgonów (tj. zgonów w wieku 30-69 lat) w 134 ze 183 krajów, a trzecią lub czwartą na 45 innych. Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) [2], jeden na pięciu mężczyzn i jedna na sześć kobiet na całym świecie zachoruje na raka w ciągu swojego życia, a jedna na sześć zgonów na całym świecie jest spowodowana tą chorobą, co stanowi prawie 10 milionów zgonów do 2020 roku. Całkowita liczba osób żyjących z rakiem w ciągu pięciu lat od rozpoznania, zwana pięcioletnią prewalencją, szacowana jest na 50 milionów. Niestety prognozy ogłoszone na najbliższe 10 do 15 lat przez organizacje międzynarodowe są pesymistyczne [3]. Liczba nowych nowotworów w 2040 r. szacowana jest na 28,4 miliona, co stanowi wzrost o ponad 40% w porównaniu z 2020 r. Wzrost ten tłumaczy starzenie się i wzrost liczby ludności na świecie, a także zmiany w zwyczajach związanych ze stylem życia. Ta ostatnia sama jest nierówna i będzie silnie skorelowana z rozwojem gospodarczym każdego kraju. Kilka wskaźników, takich jak dochód narodowy brutto (DNB) na mieszkańca lub czteropoziomowy wskaźnik rozwoju społecznego (HDI) na podstawie raportu ONZ o rozwoju społecznym z 2019 r., umożliwia klasyfikację różnych regionów geograficznych zgodnie z ich rozwojem społeczno-gospodarczym. Te dwa indeksy są najczęściej wykorzystywane w różnych badaniach, z którymi zapoznano się w tym dokumencie. Zgodnie z definicją Światowej Organizacji Zdrowia DNB na mieszkańca to dolarowa wartość ostatecznego dochodu danego kraju w danym roku, podzielona przez jego populację zgodnie z metodologią Atlas. Kraje są następnie dzielone według ich DNB na mieszkańca: niskie dochody < 1046 USD, niższe średnie dochody z 1046 USD do 4095 USD, wyższe średnie dochody z 4095 USD do 12 695 USD i wysokie dochody > 12 695 USD. Figure 1 is a map showing the world 's distribution into 4 categories: low, medium, high and very high income countries this time based on the calculation of the HDI index, more complex than the DNB, which takes into account life expectancy at birth, access to schooling and the DNB. Analiza wzrostu zachorowalności na nowotwory może być wówczas ściślej powiązana z rozwojem człowieka w danym kraju. Word Health Organization (WHO) przewiduje, że wzrost ten jest odwrotnie proporcjonalny do DNB. Analiza wzrostu zachorowalności na nowotwory może być wówczas ściślej powiązana z rozwojem człowieka w danym kraju. Word Health Organization (WHO) przewiduje, że wzrost ten jest odwrotnie proporcjonalny do DNB. Dokładniej, w latach 2008-2030 wzrost zachorowalności na raka szacuje się na 82%, 70%, 58% i 40% odpowiednio w krajach o niskim, niższym średnim, wyższym średnim i wysokim dochodzie. Przypominamy, że radioterapia będzie wymagana w opiece terapeutycznej nad 45-55% nowych pacjentów z rakiem. Liniowe akceleratory cząstek są głównymi systemami dostarczania promieniowania jonizującego stosowanymi w radioterapii. Celem niniejszego dokumentu jest przegląd literatury na temat dostępności tych urządzeń na kontynencie afrykańskim, który jednocześnie skupia największą liczbę krajów o niskim i niższym średnim dochodzie.
3. Dostępność akceleratorów SN w Afryce
Statystyki przedstawione w tej sekcji pochodzą głównie z cyfrowej bazy danych Directory of Radiotherapy Centers (DIRAC) [4], która zawiera listę ośrodków i sprzętu radioterapeutycznego na całym świecie. Baza ta, zainicjowana przez Międzynarodową Agencję Energii Atomowej (MAEA), jest stale aktualizowana i zapewnia dostęp do spisu zasobów materialnych wymaganych do prowadzenia radioterapii na całym świecie. Według Elmore i in. [5] w swoim badaniu dotyczącym obecnych zasobów maszyn średniego napięcia w Afryce i ich szacunkowych potrzeb na najbliższe dziesięciolecia, biorąc pod uwagę prognozy GLOBOCAN 2020: „ żaden kraj nie miał zdolności, które odpowiadałyby szacowanym potrzebom w zakresie leczenia. W szkole. DIRAC zarejestrował 15 130 akceleratorów rozmieszczonych w 214 krajach. Rozkład jest zakrzywiony.
w następujący sposób: 9449 (62%) dla High income (Hi), 4023 (27%) dla Upper-middle income (UMi), 1615 (11%) dla lower-middle income (LMi) i 40 (0,3%) dla Low-meddle income (Li) countries. W 2020 r. w Afryce dostępnych było tylko 430 jednostek, z czego połowa została zainstalowana w Egipcie (119) lub Afryce Południowej (97) [5]. Około połowa krajów afrykańskich nie ma zewnętrznych jednostek promieniowania do radioterapii. Obecnie ludność świata szacuje się na prawie 8 miliardów, z czego ponad połowa mieszka w krajach o niskim lub niższym średnim dochodzie. Ponad 70% tych krajów znajduje się w Afryce. Dane te należy zestawić z danymi DIRACA [4] i Elmore 'a i wsp. [5] dotyczącymi dostępności maszyn SN w tych regionach. MAEA określiła zalecenia dotyczące minimalnego wyposażenia, które należy udostępnić, w celu zapewnienia właściwej opieki nad pacjentem w radioterapii. Cel do osiągnięcia to 4 akceleratory na milion mieszkańców. Kraje wysoko rozwinięte osiągają 7,71 maszyn na milion mieszkańców. DIRAC podaje również wyniki dla kontynentu afrykańskiego: 1,12 dla Afryki Północnej, 1,27 dla Afryki Południowej i 0,08 dla reszty Afryki. Statystyki mówią same za siebie: 18 z tych krajów, liczących ponad milion mieszkańców, nadal nie ma żadnych placówek radioterapii [6]. Christ i Willmann [6] w swoim niedawnym badaniu (2023) na temat globalnych nierówności w radioterapii skromniej szacują, że: „dostępność MVM na każdy 1 milion mieszkańców już pomaga znacznie zmniejszyć obciążenie rakiem w LMIC” (kraje o niskim i niskim średnim dochodzie). Autorzy ci, podejmując wcześniejsze badania takie jak Levin i in. w 1999 r. [7], Wahab i in. w 2013 r. [8], Datta i in. w 2014 r. [9] oraz Elmore i in. w 2021 r. [5], nakreślają ewolucję sytuacji w krajach o najbardziej ograniczonych zasobach. Ich odkrycia są alarmujące: w 1999 r. 61% krajów afrykańskich w ogóle nie miało akceleratorów MV; w 2013 r. wskaźnik ten wyniósł 54%, a w 2021 r. wzrósł do 52%. Słusznie „podkreślają, że zajęcie się tymi skrajnymi nierównościami zdrowotnymi pozostaje bardzo złożoną pracą”. Aby przezwyciężyć tę lukę, Elmore i in. [5] szacują, że w tych krajach o niskim i niskim średnim dochodzie do 2030 r. potrzebnych byłoby od 1500 do 2000 jednostek leczenia, aby rozwiązać te nierówności w opiece. Według dość spójnych szacunków w różnych publikacjach odpowiada to 150 do 200 maszyn MV instalowanych rocznie. Ponadto należy zauważyć, że rodzaj sprzętu potrzebnego do prowadzenia ośrodka radioterapii wymaga również wielodyscyplinarnych zespołów o silnych umiejętnościach medycznych i technicznych. Kwestia ta jest poruszana przez Chrystusa i Willmanna w ich dziele. Szacują, że w krajach afrykańskich o niskich i średnich dochodach brakuje ponad 500 onkologów radioterapii, 450 fizyków medycznych, 900 radioterapeutów i prawie 400 pielęgniarek.
4. Niewiele sugestii do przekazania
Bez względu na to, jak nowoczesny jest akcelerator, wiąże się on z niebagatelnym kosztem inwestycji wynoszącym od 1 do kilku milionów dolarów dla najbardziej wydajnego. Jacob Van Dyk i in. w 2017 r. [10] przeprowadzili analizę kosztów utworzenia centrum radioterapii dla 4 regionów (Hi, UMi, LMi i Li) zdefiniowanych przez Word Bank (http://data. worldbank.org). W niniejszym badaniu autorzy porównują różne scenariusze, biorąc pod uwagę różne parametry operacyjne, takie jak liczba maszyn do leczenia, wpływ liczby frakcji na leczenie, zastosowana technika napromieniania, liczba przepracowanych godzin lub wynagrodzenia różnych pracowników służby zdrowia. Wyniki mogą następnie dostarczyć przydatnych wskazówek dotyczących optymalizacji warunków lokalnych. Dla ich scenariusza bazowego, dotyczącego centrum działającego 8 godzin dziennie z akceleratorami 2 MV, roczny koszt operacyjny wynosi 4 595 000 USD dla krajów Hi w porównaniu z 1 736 000 USD dla krajów Li. Różnica wynika zasadniczo z wynagrodzeń. Maszyny SN są sprzedawane przez producentów po mniej więcej tej samej cenie we wszystkich krajach. Następnie autorzy modulują różne parametry, aby porównać je z tą operacją referencyjną. Na przykład bardziej sensowne jest zwiększenie wielkości działu do 3 linaków niż praca z jedną maszyną. Inny przykład, zmniejszenie liczby godzin pracy poniżej 8 dziennie ma znaczny negatywny wpływ na koszt jednego zabiegu. Teleradioterapię, w której ośrodek referencyjny przejmuje odpowiedzialność za wszystkie etapy przed leczeniem, a 2 stanowiska satelitarne wykonują tylko etap napromieniania, omawiają Van Dyk i in. [10]. Ten ostatni porównuje ten scenariusz z instalacją 4 całkowicie niezależnych ośrodków radioterapii. Ich obliczenia pokazują 17% redukcję kosztów leczenia w krajach o niskich dochodach. Strategia ta mogłaby zapewnić rozwiązania w krajach, w których dostęp do opieki zdrowotnej koncentruje się głównie w dużych miastach, a duże obszary geograficzne są zaniedbywane. Liczba frakcji leczenia, niezależnie od miejsca guza, ma bezpośredni wpływ na koszt leczenia pacjenta i liczbę pacjentów, którą można zaplanować na dzień. Hipofrakcjonowanie oznacza dostarczenie większej dawki w mniejszej liczbie frakcji niż w standardowym protokole. Oczywiście ten konkretny schemat terapeutyczny musi osiągnąć co najmniej takie same wyniki pod względem skuteczności leczenia i skutków ubocznych jak frakcjonowanie ogólne. Dotyczy to w szczególności leczenia piersi i prostaty. Irabor i wsp. w 2020 r. [11] porównali dwa schematy dawkowania/frakcjonowania dla tych dwóch nowotworów pod względem kosztów i dostępu do opieki. Autorzy przeanalizowali potencjalne korzyści dla Afryki, kraj po kraju, wynikające ze zmniejszenia leczenia piersi z 25 do 15 frakcji i leczenia gruczołu krokowego z 35 do 20 frakcji. Przyjęcie protokołu z mniejszą liczbą frakcji, ale wyższymi dawkami, może zmniejszyć całkowite koszty leczenia nawet o 40% i zwiększyć dostęp do opieki o 30%. Obliczona na 7 lat redukcja kosztów dla całego kontynentu wyniosłaby 2,7 miliarda dolarów. W niniejszym dokumencie zajęto się tylko aspektem związanym z maszynami do obróbki MV. Oczywiście, aby znaleźć rozwiązania tego kryzysu zdrowotnego w Afryce, należy wziąć pod uwagę wiele innych kwestii. Względy te muszą być częścią krajowego planu walki z rakiem. Na przykład poprawa profilaktyki i diagnostyki zmniejszyłaby obciążenie chorobami nowotworowymi krajów afrykańskich. Według Światowej Organizacji Zdrowia ponad 70% przypadków raka piersi u kobiet w Afryce wykrywanych jest w bardzo zaawansowanych stadiach choroby. W tej sytuacji żadna kuracja nie może przynieść satysfakcjonujących rezultatów. Ndlovu i in. [12] wskazują, że oprócz oczywistej poprawy w zakresie profilaktyki, diagnozy, szkolenia i kosztów, należy również wziąć pod uwagę aspekty społeczno-kulturowe. Cytując go: «W Afryce panuje ogólny brak wiedzy i strach przed leczeniem radioterapeutycznym ze strony społeczeństwa. Jest to w dużej mierze spowodowane ograniczoną świadomością i edukacją na temat raka, jego przyczyn i różnych metod leczenia. Niektóre praktyki kulturowe mogą promować mistycyzm dotyczący raka i jego leczenia, co prowadzi do zmniejszonej akceptacji i absorpcji radioterapii jako standardowej formy leczenia raka. Istnieje powszechne przekonanie o powiązaniu raka z kwestiami duchowymi, że preferowanymi domyślnymi zachowaniami prozdrowotnymi dla pacjentów z rakiem są poszukiwanie alternatywnych, a nie mainstreamowych form leczenia. Ponadto, ponieważ pacjenci prezentują się z chorobą w późnym stadium, która jest przyczyną słabego przeżycia nawet przy najlepszych interwencjach, strach przed radioterapią może wynikać z związku interwencji ze zgonem, który zwykle może nastąpić wkrótce po paliatywnym leczeniu radioterapią». Wreszcie, dla celów tego badania kontynent afrykański został uznany za całość, ale różnice w dostępie do opieki zdrowotnej między różnymi krajami mogą być bardzo znaczne. Należałoby zatem przyjrzeć się bliżej każdemu regionowi geograficznemu.
5. Wnioski
Cała społeczność międzynarodowa (kraje bogate, organizacje pozarządowe, stowarzyszenia charytatywne itp.) ma do odegrania rolę w znalezieniu rozwiązań tego kryzysu zdrowotnego. Jednak kluczowymi aktorami są sami Afrykanie, którzy znają swoje środowisko społeczno-kulturowe lepiej niż ktokolwiek inny. Ige i in. w artykule opublikowanym w 2021 r. [13] przedstawiają platformę współpracy skupiającą 28 krajów afrykańskich, z których wszystkie mają co najmniej jeden ośrodek radioterapii, a także zapraszają kilka krajów o wysokich dochodach. Zainicjowane w 2016 roku miały na celu przeprowadzenie burzy mózgów na temat prototypów akceleratorów, które są bardziej odporne na bardziej wymagające warunki lokalne. W szczególności biorąc pod uwagę niestabilność zasilania w tych regionach. Rzeczywiście istnieje wiele przeszkód przed osiągnięciem celu określonego przez: „Agenda wyznacza podmiotom w Afryce i poza Światową Organizacją Zdrowia cel ograniczenia przedwczesnych zgonów z powodu chorób niezakaźnych od chorób niezakaźnych jednym szczupłym zadaniem z optymizmem i chorobami niezakaźnymi (NCD), z których rak jest trzeci do 2030 r.”. Jednak wiele dynamiki.
