The article has been translated automatically. Show original:
1. Kort oversigt over strålebehandling
Strålebehandling er en af de førende behandlinger inden for stråling, kvantificeret i Gray (Gy), til de maligne celler, der skåner raske celler så vidt muligt, da sidstnævnte har en større evne til at reparere den påførte skade. Ved at multiplicere antallet af behandlingsfraktioner (fraktionering) ved en optimal dosis vil det derfor være muligt at ødelægge syge celler ved at blokere deres evne til at formere sig og give raske celler tid til at reparere sig selv. Strålebehandling vurderes at være involveret i behandlingsprocessen hos 45-55% af nye kræftpatienter. Det kan være helbredende eller palliativt, for at lindre patientens lidelser forårsaget af tumoren. Bestråling leveres hovedsageligt af MV (MegaVoltage) lineære partikelacceleratorer, hvis type og energi vil afhænge af placeringen af kampen mod kræft, anvendt alene eller i kombination med andre terapeutiske tilgange (kirurgi, kemoterapi, hormonbehandling osv.). Princippet består i at levere en lokaliseret dosis af ioniserende tumoren. Andre modaliteter, som ikke er omtalt i dette dokument, findes, men MV-acceleratorer er de mest almindelige.
2. Generelle data om kræft på verdensplan og i Afrika i særdeleshed
De data, der præsenteres her, kommer hovedsageligt fra GLOBO-CAN 2020, udgivet af International Agency for Research on Cancer (IARC), den organisation, der er ansvarlig for indsamling og analyse af globale kræftdata [1]. Antallet af nye tilfælde i 2020 for alle kræftformer tilsammen, herunder begge køn og alle aldersgrupper, forventes at være omkring 19 millioner. Mænd er lidt mere ramt end kvinder, med henholdsvis 10 millioner og 9 millioner nye tilfælde. Alle populationer kombineret, bryst- og lungekræft er de hyppigste, der tegner sig for henholdsvis 11,7% og 11,4% af nye tilfælde. Tyktarmskræft kommer næste med 10% af nye tilfælde, efterfulgt af prostatakræft og mavekræft med henholdsvis 7,3% og 5,6%. For kvinder vil livmoderhalskræft udgøre 6,5% af de 9 millioner nye tilfælde i 2020. For at bevare enkle størrelsesordener er kræft den første eller anden årsag til for tidlig død (dvs. dødsfald i alderen 30-69 år) i 134 ud af 183 lande og den tredje eller fjerde i 45 andre. Ifølge Verdenssundhedsorganisationen (WHO) [2] vil en ud af fem mænd og en ud af seks kvinder på verdensplan udvikle kræft i løbet af deres levetid, og en ud af seks dødsfald på verdensplan skyldes denne sygdom, hvilket repræsenterer næsten 10 millioner dødsfald i 2020. Det samlede antal mennesker, der lever med kræft inden for fem år efter diagnosen, kaldet femårig prævalens, anslås til 50 millioner. Desværre er de fremskrivninger, der er annonceret for de næste 10 til 15 år af internationale organisationer, pessimistiske [3]. Antallet af nye kræftformer i 2040 anslås til 28,4 mio. svarende til en stigning på over 40% i forhold til 2020. Aldringen og væksten i verdens befolkning samt ændringer i livsstilsvaner forklarer denne stigning. Sidstnævnte er i sig selv ulige og vil være stærkt korreleret med den økonomiske udvikling i hvert land. Flere indikatorer, såsom bruttonationalindkomsten (BNI) pr. indbygger eller det 4-lags Human Development Index (HDI) baseret på FN’s Human Development Report fra 2019, gør det muligt at klassificere forskellige geografiske regioner efter deres socioøkonomiske udvikling. Disse to indekser er dem, der oftest anvendes i de forskellige undersøgelser, der konsulteres til dette dokument. Baseret på Verdenssundhedsorganisationens definition er BNI pr. indbygger dollarværdien af et lands endelige indkomst i et givet år divideret med dets befolkning i henhold til Atlas-metoden. Lande opdeles derefter efter deres BNI pr. indbygger: lavindkomst < 1046 US$, lavere middelindkomst kommer fra 1.046 US$ til 4.095 US$, øvre middelindkomst fra 4.095 US$ til 12.695 US$ og højindkomst > 12.695 US$. Figur 1 er et kort, der viser verdens fordeling i 4 kategorier: lav-, mellem-, høj- og meget højindkomstlande denne gang baseret på beregningen af HDI-indekset, mere komplekst end BNI, der tager højde for forventet levealder ved fødslen, adgang til skolegang og BNI. Analyse af stigningen i kræftforekomsten kan derefter knyttes tættere til menneskelig udvikling i et givet land. WHO forudser, at denne stigning er omvendt proportional med BNI. Analyse af stigningen i kræftforekomsten kan derefter knyttes tættere til menneskelig udvikling i et givet land. WHO forudser, at denne stigning er omvendt proportional med BNI. Mere præcist er stigningen i kræftforekomsten mellem 2008 og 2030 anslået til henholdsvis 82%, 70%, 58% og 40% i lav-, mellem-, over- og højindkomstlande. Som en påmindelse vil strålebehandling være påkrævet i den terapeutiske behandling af 45-55% af nye kræftpatienter. Lineære partikelacceleratorer er de vigtigste leveringssystemer til ioniserende stråling, der anvendes i strålebehandling. Formålet med dette dokument er at gennemgå litteraturen om tilgængeligheden af disse enheder på det afrikanske kontinent, som samtidig samler det højeste antal lav- og lavmiddelindkomstlande.
3. Tilgængelighed af MV-acceleratorer i Afrika
De statistikker, der præsenteres i dette afsnit, er hovedsageligt hentet fra Directory of Radiotherapy Centers (DIRAC) digitale database [4], som viser strålebehandlingscentre og udstyr rundt om i verden. Denne database, der er initieret af Det Internationale Atomenergiagentur (IAEA), opdateres løbende og giver adgang til en oversigt over de materielle ressourcer, der kræves til udøvelse af strålebehandling over hele verden. Ifølge Elmore et al. [5] i deres undersøgelse af nuværende MV-maskinressourcer i Afrika og deres estimat af behov for de kommende årtier under hensyntagen til GLOBOCAN 2020-prognoser: ” intet land havde en kapacitet, der matchede det estimerede behandlingsbehov. Næstformand DIRAC har registreret 15.130 acceleratorer fordelt på 214 lande. Fordelingen er
som følger: 9449 (62%) for høj indkomst (Hi), 4023 (27%) for øvre middelindkomst (UMi), 1615 (11%) for lavere middelindkomst (LMi) og 40 (0,3%) for lavindkomstlande (Li). I 2020 var kun 430 enheder tilgængelige i Afrika, hvoraf halvdelen blev installeret i Egypten (119) eller det sydlige Afrika (97) [5]. Ca. halvdelen af de afrikanske lande har ingen eksterne stråleenheder til strålebehandling. I dag anslås verdens befolkning til næsten 8 mia., hvoraf mere end halvdelen bor i lav- eller lavmiddelindkomstlande. Over 70% af disse lande ligger i Afrika. Disse data bør sættes op mod data fra DIRAC [4] og Elmore et al. [5] om tilgængeligheden af MV-maskiner i disse regioner. IAEA har defineret anbefalinger for det minimumsudstyr, der skal stilles til rådighed, for at sikre korrekt patientpleje i radioterapi. Målet, der skal nås, er 4 acceleratorer pr. million indbyggere. High-in-come-lande når 7,71 maskiner pr. million indbyggere. DIRAC leverer også resultaterne for det afrikanske kontinent: 1,12 for Nordafrika, 1,27 for Sydafrika og 0,08 for resten af Afrika. Statistikkerne taler for sig selv: 18 af disse lande, med en befolkning på over en million, er stadig uden strålebehandlingsfaciliteter [6]. Christ og Willmann [6] vurderer i deres seneste undersøgelse (2023) om globale uligheder i strålebehandling mere beskedent, at: “tilgængeligheden af en MVM pr. 1 million indbyggere allerede hjælper med at reducere kræftbyrden betydeligt i LMIC’er” (lande med lav og lav middelindkomst). Disse forfattere, der tager tidligere undersøgelser op, såsom dem af Levin et al. i 1999 [7], Wahab et al. i 2013 [8], Datta et al. i 2014 [9] og Elmore et al. i 2021 [5], skitserer udviklingen af situationen i de lande, der har de mest begrænsede ressourcer. Deres resultater er alarmerende: i 1999 havde 61% af de afrikanske lande ingen MV-acceleratorer overhovedet; i 2013 var denne rate 54% og steg til 52% i 2021. De påpeger med rette, at håndteringen af disse ekstreme sundhedsmæssige uligheder fortsat er et meget komplekst arbejde i gang. For at overvinde denne kløft anslår Elmore et al. [5], at der vil være behov for mellem 1.500 og 2.000 behandlingsenheder i disse lav- og lavmiddelindkomstlande inden 2030 for at løse disse uligheder i pleje. Ifølge de ret konsistente estimater i de forskellige publikationer svarer dette til 150 til 200 MV-maskiner installeret om året. Desuden skal det bemærkes, at den type udstyr, der er nødvendigt for at drive et strålebehandlingscenter, også kræver tværfaglige teams med stærke medicinske og tekniske færdigheder. Dette punkt behandles af Christ og Willmann i deres arbejde. De vurderer, at afrikanske lande med lav og lav middelindkomst mangler mere end 500 strålingsonkologer, 450 medicinske fysikere, 900 stråleterapeuter og næsten 400 sygeplejersker.
4. Få forslag til at komme i gang
Uanset hvor moderne en accelerator er, involverer den en ikke ubetydelig investeringsomkostning, der spænder fra 1 til flere millioner USD for de mest effektive. Jacob Van Dyk et al. gennemførte i 2017[10] en analyse af omkostningerne ved at oprette et strålebehandlingscenter for de 4 regioner (Hi, UMi, LMi og Li) defineret af Word Bank (http ://data. worldbank.org). I denne undersøgelse sammenligner forfatterne forskellige scenarier under hensyntagen til forskellige driftsparametre såsom antallet af behandlingsmaskiner, virkningen af antallet af fraktioner pr. behandling, den anvendte bestrålingsteknik, antallet af arbejdstimer eller de forskellige sundhedsprofessionelles lønninger. Resultaterne kan derefter give nyttige retningslinjer for optimering af lokale forhold. For deres basisscenarie, af et center, der opererer 8 timer om dagen med 2 MV acceleratorer, er de årlige driftsomkostninger USD 4.595.000 for Hi lande mod USD 1.736.000 for Li lande. Forskellen skyldes hovedsageligt løn. MV-maskiner sælges af producenter til omtrent samme pris i alle lande. Forfatterne modulerer derefter de forskellige parametre for at sammenligne med denne referenceoperation. For eksempel giver det mere mening at øge størrelsen på afdelingen op til 3 linakker end at operere med en enkelt maskine. Et andet eksempel er, at reduktion af antallet af arbejdstimer til under 8 pr. dag har en betydelig negativ indvirkning på omkostningerne pr. behandling. Teleradioterapi, hvor et referencecenter tager ansvaret for alle forbehandlingstrin, og 2 satellitsteder kun udfører bestrålingstrinnet, diskuteres af Van Dyk et al. [10]. Sidstnævnte sammenligner dette scenarie med installationen af 4 helt uafhængige strålebehandlingscentre. Deres beregninger viser en reduktion på 17% i behandlingsomkostningerne for lavindkomstlande. Denne strategi kan give løsninger i lande, hvor adgangen til sundhedspleje primært er koncentreret i storbyer, og hvor store geografiske områder overses. Antallet af behandlingsfraktioner, uanset tumorstedet, har en direkte indflydelse på omkostningerne til patientbehandling og antallet af patienter, der kan planlægges pr. Dag. Hypo-fraktionering betyder at levere en større dosis i færre fraktioner end med en standardprotokol. Det er klart, at dette særlige terapeutiske regime skal opnå mindst de samme resultater med hensyn til behandlingseffektivitet og bivirkninger som konventionel fraktionering. Dette er især tilfældet for bryst- og prostatabehandling. Irabor et al. sammenlignede i 2020 [11] de to dosis/fraktioneringsordninger for disse to kræftformer med hensyn til omkostninger og adgang til pleje. Forfatterne undersøgte de potentielle fordele for Afrika, land for land, ved at reducere brystbehandling fra 25 til 15 fraktioner og prostatabehandling fra 35 til 20 fraktioner. Vedtagelse af en protokol med færre fraktioner, men højere doser kan reducere de samlede behandlingsomkostninger med op til 40% og øge adgangen til pleje med 30%. Beregnet over 7 år vil omkostningsreduktionen for kontinentet som helhed være 2,7 mia. USD. I dette dokument er kun det aspekt, der vedrører MV-behandlingsmaskiner, blevet behandlet. Det er klart, at for at finde løsninger på denne sundhedskrise i Afrika, skal mange andre punkter tages i betragtning. Disse overvejelser skal indgå i en national kræftplan. For eksempel vil forbedring af forebyggelse og diagnose reducere byrden af kræft på afrikanske lande. Ifølge Verdenssundhedsorganisationen opdages over 70% af de kvindelige brystkræfttilfælde i Afrika i meget fremskredne stadier af sygdommen. I denne situation kan ingen behandling give tilfredsstillende resultater. Ndlovu et al. [12] påpeger, at ud over de åbenlyse forbedringer med hensyn til forebyggelse, diagnose, uddannelse og omkostninger, skal sociokulturelle aspekter også overvejes. Citere ham: “Der er en generel mangel på viden og frygt for strålebehandling af offentligheden i Afrika. Dette er i høj grad drevet af begrænset bevidsthed og uddannelse om kræft, dens årsager og forskellige behandlingsmetoder. Nogle kulturelle praksisser kan fremme mysticisme om kræft og dens håndtering, der fører til reduceret accept og optagelse af strålebehandling som en standardform for kræftbehandling. Der er en fælles tro på at forbinde kræft med åndelige spørgsmål, således at de foretrukne standard sundhedssøgende adfærd for kræftpatienter er dem, der søger alternative snarere end mainstream former for behandling. Da patienter, der er til stede med senstadiesygdom, som er en årsag til dårlig overlevelse, selv med de bedste interventioner, kan frygten for strålebehandling også stamme fra sammenhængen mellem interventionen og død, der normalt kan følge kort efter palliativ strålebehandling». Endelig blev det afrikanske kontinent i forbindelse med denne undersøgelse betragtet som en helhed, men forskellene i adgangen til sundhedspleje mellem forskellige lande kan være meget betydelige. Det ville derfor være hensigtsmæssigt at se nærmere på hver geografisk region.
5 Konklusion
Hele det internationale samfund (rige lande, ikke-statslige organisationer, velgørende organisationer osv.) har en rolle at spille i at finde løsninger på denne sundhedskrise. Men de centrale aktører er afrikanerne selv, som kender deres eget sociokulturelle miljø bedre end nogen anden. Som en endelig reference præsenterer Ige et al. i en artikel, der blev offentliggjort i 2021 [13], en samarbejdsplatform, der samler 28 afrikanske lande, som alle har mindst et strålebehandlingscenter, og som også inviterer flere højindkomstlande. Påbegyndt i 2016, har deres formål været at brainstorme acceleratorer prototyper, der er mere robuste til mere udfordrende lokale forhold. Især under hensyntagen til ustabiliteten af strømforsyningen i disse regioner. Der er faktisk mange hindringer for at nå det mål, der er defineret af den ene: “Dagsordenen sætter aktørerne i Afrika og uden for Verdenssundhedsorganisationens mål om at reducere for tidlig reagerer på denne Hercufor ikke-smitsomme sygdomme dødsfald fra NCD’er ved en magert opgave med optimisme og er (NCD’er), hvoraf kræft tredje i 2030”. Men der er meget dynamik.
