The article has been translated automatically. Show original:
1. Radyasyon tedavisine kısa bir genel bakış
Radyoterapi, kötü huylu hücrelere Gri (Gy) olarak ölçülen radyasyonda önde gelen tedavilerden biridir ve sağlıklı hücreleri mümkün olduğunca korur, çünkü ikincisi verilen hasarı onarmak için daha büyük bir kapasiteye sahiptir. Sonuç olarak, tedavi fraksiyonlarının sayısını (fraksiyonlama) optimum bir dozda çarparak, hastalıklı hücrelerin çoğalma kapasitelerini bloke ederek ve sağlıklı hücrelere kendilerini onarmaları için zaman vererek yok edilmelerini mümkün kılacaktır. Radyoterapinin yeni kanser hastalarının % 45 -55 ‘inin tedavi sürecinde yer aldığı tahmin edilmektedir. Hastayı tümörün neden olduğu acıdan kurtarmak için iyileştirici veya palyatif olabilir. Işınlama esas olarak, türü ve enerjisi kansere karşı mücadelenin yerine bağlı olacak, tek başına veya diğer terapötik yaklaşımlarla (cerrahi, kemoterapi, hormon tedavisi vb.) birlikte kullanılan MV (MegaVoltage) doğrusal parçacık hızlandırıcıları tarafından sağlanır. İlke, tümörün lokalize bir iyonize dozunu vermekten oluşur. Bu belgede tartışılmayan diğer yöntemler mevcuttur, ancak MV hızlandırıcıları en yaygın olanıdır.
2. Dünya çapında ve özellikle Afrika’da kansere ilişkin genel veriler
Burada sunulan veriler esas olarak, küresel kanser verilerinin toplanmasından ve analizinden sorumlu kuruluş olan Uluslararası Kanser Araştırmaları Ajansı (IARC) tarafından yayınlanan GLOBO – CAN 2020 ‘den gelmektedir [1]. 2020 ‘de hem cinsiyetler hem de tüm yaş grupları dahil olmak üzere bir araya getirilen tüm kanserler için yeni vaka sayısının 19 milyon civarında olması bekleniyor. Erkekler, sırasıyla 10 milyon ve 9 milyon yeni vaka ile kadınlardan biraz daha fazla etkilenmektedir. Kombine tüm popülasyonlar, meme ve akciğer kanserleri en sık görülenlerdir ve yeni vakaların sırasıyla % 11,7 ve % 11,4 ‘ünü oluşturmaktadır. Kolorektal kanser, yeni vakaların % 10 ‘unu takip ederken, bunu sırasıyla % 7,3 ve % 5,6 ile prostat ve mide kanserleri izlemektedir. Kadınlar için rahim ağzı kanseri, 2020 ‘deki 9 milyon yeni vakanın % 6,5’ ini oluşturacaktır. Basit ölçek sıralarını korumak için kanser, 183 ülkeden 134 ‘ünde erken ölümün birinci veya ikinci nedenidir (yani 30 -69 yaş arası ölümler) ve diğer 45 ülkede üçüncü veya dördüncüdür. Dünya Sağlık Örgütü’ne (WHO) göre [2], dünya çapında her beş erkekten biri ve her altı kadından biri yaşamları boyunca kanser geliştirecek ve dünya çapında her altı ölümden biri bu hastalıktan kaynaklanıyor ve bu da 2020 yılına kadar yaklaşık 10 milyon ölüme tekabül ediyor. Beş yıllık prevalans olarak adlandırılan tanıdan sonraki beş yıl içinde kanserle yaşayan toplam insan sayısı 50 milyon olarak tahmin edilmektedir. Ne yazık ki, uluslararası kuruluşlar tarafından önümüzdeki 10 ila 15 yıl için açıklanan projeksiyonlar kötümserdir [3]. 2040 ‘taki yeni kanserlerin sayısının 28,4 milyon olduğu tahmin edilmektedir, bu da 2020’ ye kıyasla % 40 ‘ın üzerinde bir artışı temsil etmektedir. Dünya nüfusunun yaşlanması, büyümesi ve yaşam tarzı alışkanlıklarındaki değişiklikler bu artışı açıklamaktadır. İkincisinin kendisi eşitsizdir ve her ülkenin ekonomik kalkınmasıyla güçlü bir şekilde ilişkili olacaktır. Birleşmiş Milletler’in 2019 İnsani Gelişme Raporu’na dayanan kişi başına Gayri Safi Milli Gelir (GSMH) veya 4 kademeli İnsani Gelişme Endeksi (İGE) gibi çeşitli göstergeler, farklı coğrafi bölgelerin sosyo – ekonomik gelişimlerine göre sınıflandırılmasını sağlar. Bu iki indeks, bu belge için danışılan çeşitli çalışmalarda en sık kullanılanlardır. Dünya Sağlık Örgütü’nün tanımına göre, kişi başına düşen GSMH, bir ülkenin belirli bir yıldaki nihai gelirinin Atlas metodolojisine göre nüfusuna bölünen dolar değeridir. Ülkeler daha sonra kişi başına düşen GSMH’larına göre bölünür: düşük gelirli < 1046 ABDDoları, alt – orta gelirli 1.046 ABDDoları ila 4.095 ABDDoları, üst – orta gelirli 4.095 ABDDoları ila 12.695 ABDDoları ve yüksek gelirli > 12.695 ABDDoları. Figure 1 is a map showing the world’s distribution into 4 categories: low, medium, high and very high income countries this time based on the calculation of the HDI index, more complex than the GNI, which takes into account life expectancy at birth, access to schooling and the GNI. Kanser insidansındaki artışın analizi, belirli bir ülkedeki insani gelişme ile daha yakından bağlantılı olabilir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bu artışın GSMH ile ters orantılı olduğunu öngörmektedir. Kanser insidansındaki artışın analizi, belirli bir ülkedeki insani gelişme ile daha yakından bağlantılı olabilir. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) bu artışın GSMH ile ters orantılı olduğunu öngörmektedir. Daha doğrusu, 2008 ve 2030 yılları arasında kanser insidansındaki artışın düşük, alt orta, üst orta ve yüksek gelirli ülkelerde sırasıyla % 82, % 70, % 58 ve % 40 olarak tahmin edilmektedir. Yeni kanser hastalarının % 45 -55 ‘inin terapötik bakımında radyoterapi gerekeceğini hatırlatmak isteriz. Doğrusal partikül hızlandırıcılar, radyoterapide kullanılan iyonlaştırıcı radyasyon için ana dağıtım sistemleridir. Bu belgenin amacı, aynı zamanda en fazla sayıda düşük ve düşük – orta gelirli ülkeyi bir araya getiren Afrika kıtasında bu cihazların mevcudiyetine ilişkin literatürü gözden geçirmektir.
3. Afrika’da MV hızlandırıcılarının mevcudiyeti
Bu bölümde sunulan istatistikler esas olarak dünyadaki radyoterapi merkezlerini ve ekipmanlarını listeleyen Radyoterapi Merkezleri Dizini (DIRAC) dijital veritabanından [4] alınmıştır. Uluslararası Atom Enerjisi Ajansı (IAEA) tarafından başlatılan bu veri tabanı sürekli olarak güncellenmekte ve dünya çapında radyoterapi uygulaması için gerekli olan malzeme kaynaklarının bir envanterine erişim sağlamaktadır. Elmore ve ark. [5] Afrika’daki mevcut OG makineleri kaynakları ve GLOBOCAN 2020 projeksiyonlarını dikkate alarak önümüzdeki on yıllar için ihtiyaç tahminleri üzerine yaptıkları çalışmada: « hiçbir ülkenin tahmini tedavi ihtiyacına uygun bir kapasitesi yoktu. Mesaj burada çok açıktır. DIRAC, 214 ülkeye yayılmış 15.130 hızlandırıcı kaydetti. Dağıtım
yüksek gelirli (Hi) ülkeler için 9449 (% 62), Üst – orta gelirli (UMi) ülkeler için 4023 (% 27), alt – orta gelirli (LMi) ülkeler için 1615 (% 11) ve Düşük gelirli (Li) ülkeler için 40 (% 0.3) olarak belirlenmiştir. 2020 yılında Afrika’da sadece 430 ünite mevcuttu ve bunların yarısı Mısır (119) veya Güney Afrika’da (97) kuruldu [5]. Afrika ülkelerinin yaklaşık yarısında radyoterapi için harici ışın radyasyon ünitesi bulunmamaktadır. Bugün, dünya nüfusunun yarısından fazlası düşük veya düşük – orta gelirli ülkelerde yaşayan yaklaşık 8 milyar olduğu tahmin edilmektedir. Bu ülkelerin % 70 ‘inden fazlası Afrika’da bulunmaktadır. Bu veriler, bu bölgelerdeki MV makinelerinin mevcudiyetine ilişkin DIRAC [4] ve Elmore ve ark. [5 ]’ dan gelen verilere göre ayarlanmalıdır. IAEA, radyoterapide uygun hasta bakımını sağlamak için sağlanacak minimum ekipman için öneriler tanımlamıştır. Ulaşılması gereken hedef, milyon kişi başına 4 hızlandırıcıdır. Yüksek gelirli ülkeler milyon kişi başına 7,71 makineye ulaşıyor. DIRAC ayrıca Afrika kıtası için sonuçları sağlar: Kuzey Afrika için 1.12, Güney Afrika için 1.27 ve Afrika’nın geri kalanı için 0.08. İstatistikler kendileri için konuşuyor: Bir milyondan fazla nüfusa sahip bu ülkelerin 18 ‘i hala herhangi bir radyoterapi tesisinden yoksundur [6]. Christ ve Willmann [6], radyoterapideki küresel eşitsizlikler üzerine yaptıkları son çalışmada (2023) daha mütevazı bir şekilde şunları tahmin etmektedir: “her 1 milyon sakin için bir mvM’nin mevcudiyeti, LMIC’lerde (Düşük ve düşük – orta gelirli ülkeler) kanser yükünü önemli ölçüde azaltmaya yardımcı olmaktadır ”. 1999 ‘da Levin ve ark. [7], 2013′ te Wahab ve ark. [8], 2014 ‘te Datta ve ark. [9] ve 2021′ de Elmore ve ark. [5] gibi önceki çalışmaları ele alan bu yazarlar, kaynakların en sınırlı olduğu ülkelerdeki durumun evrimini özetlemektedir. Bulguları endişe vericidir: 1999 ‘da Afrika ülkelerinin % 61’ inde MV hızlandırıcısı yoktu; 2013 ‘te bu oran % 54’ tü ve 2021 ‘de % 52’ ye yükseldi. Haklı olarak «bu aşırı sağlık eşitsizliklerinin ele alınmasının devam eden oldukça karmaşık bir çalışma olmaya devam ettiğine dikkat çekiyorlar ». Bu boşluğu aşmak için Elmore ve ark. [5], bakımdaki bu eşitsizlikleri çözmek için 2030 yılına kadar bu düşük ve düşük – orta gelirli ülkelerde 1.500 ila 2.000 tedavi ünitesine ihtiyaç duyulacağını tahmin etmektedir. Çeşitli yayınlardaki oldukça tutarlı tahminlere göre, bu yılda 150 ila 200 MV makineye karşılık gelmektedir. Ayrıca, bir radyoterapi merkezini işletmek için gereken ekipman türünün de güçlü tıbbi ve teknik becerilere sahip multidisipliner ekipler gerektirdiği unutulmamalıdır. Bu nokta, Mesih ve Willmann tarafından çalışmalarında ele alınmaktadır. Düşük ve orta gelirli Afrika ülkelerinin 500 ‘den fazla radyasyon onkoloğu, 450 tıbbi fizikçi, 900 radyasyon terapisti ve neredeyse 400 hemşireden yoksun olduğunu tahmin ediyorlar.
4. Foward almak için birkaç öneri
Bir hızlandırıcı ne kadar modern olursa olsun, en verimli için 1 ila birkaç milyon ABD doları arasında değişen göz ardı edilemez bir yatırım maliyeti içerir. 2017 yılında Jacob Van Dyk ve ark. [10], Word Bank tarafından tanımlanan 4 bölge (Hi, UMi, LMi ve Li) için bir radyoterapi merkezi kurma maliyetinin bir analizini gerçekleştirmiştir (http :// data. worldbank.org). Bu çalışmada yazarlar, tedavi makinelerinin sayısı, tedavi başına kesir sayısının etkisi, kullanılan ışınlama tekniği, çalışılan saat sayısı veya çeşitli sağlık çalışanlarının maaşları gibi çeşitli çalışma parametrelerini dikkate alarak farklı senaryoları karşılaştırmaktadır. Sonuçlar daha sonra yerel koşulları optimize etmek için yararlı yönergeler sağlayabilir. 2 MV hızlandırıcı ile günde 8 saat çalışan bir merkezin temel senaryosu için, yıllık işletme maliyeti Hi ülkeleri için 4.595.000 ABD Doları iken Li ülkeleri için 1.736.000 ABD Dolarıdır. Aradaki fark esasen maaşlardan kaynaklanmaktadır. OG makineleri üreticiler tarafından tüm ülkelerde yaklaşık aynı fiyattan satılmaktadır. Yazarlar daha sonra bu referans işlemiyle karşılaştırmak için farklı parametreleri modüle eder. Örneğin, bölümün boyutunu 3 linac’a kadar artırmak, tek bir makine ile çalışmaktan daha mantıklıdır. Başka bir örnek, çalışma saatlerinin günde 8 ‘in altına düşürülmesi, tedavi başına maliyet üzerinde önemli bir olumsuz etkiye sahiptir. Bir referans merkezin tüm ön tedavi adımlarından sorumlu olduğu ve 2 uydu sahanın sadece ışınlama adımını gerçekleştirdiği teleradyoterapi Van Dyk ve ark. tarafından tartışılmaktadır [10]. İkincisi, bu senaryoyu tamamen bağımsız 4 radyoterapi merkezinin kurulumu ile karşılaştırır. Hesaplamaları, düşük gelirli ülkeler için tedavi maliyetlerinde % 17 ‘lik bir azalma olduğunu göstermektedir. Bu strateji, sağlık hizmetlerine erişimin ağırlıklı olarak büyük şehirlerde yoğunlaştığı ve büyük coğrafi alanların ihmal edildiği ülkelerde çözümler sağlayabilir. Tümör bölgesi ne olursa olsun tedavi fraksiyonlarının sayısı, hasta yönetiminin maliyeti ve günlük planlanabilecek hasta sayısı üzerinde doğrudan bir etkiye sahiptir. Hipofraksiyonasyon, standart bir protokole göre daha az fraksiyonda daha büyük bir doz verilmesi anlamına gelir. Açıkçası, bu özel terapötik rejim, geleneksel fraksiyonlama ile tedavi etkinliği ve yan etkiler açısından en azından aynı sonuçları elde etmelidir. Bu özellikle meme ve prostat tedavisi için geçerlidir. Irabor ve arkadaşları 2020 yılında [11], bu iki kanser için iki doz/fraksiyonlama şemasını maliyet ve bakıma erişim açısından karşılaştırmışlardır. Yazarlar, meme tedavisini 25 ‘ten 15 fraksiyona ve prostat tedavisini 35’ ten 20 fraksiyona düşürmenin Afrika için ülke ülke potansiyel faydalarını incelediler. Daha az fraksiyonlu ancak daha yüksek dozlara sahip bir protokolün benimsenmesi, toplam tedavi maliyetlerini % 40 ‘a kadar azaltabilir ve bakıma erişimi % 30 artırabilir. 7 yıl boyunca hesaplandığında, kıtanın tamamı için maliyet düşüşü 2,7 milyar dolar olacaktır. Bu belgede, yalnızca MV işleme makineleri ile ilgili husus ele alınmıştır. Açıkçası, Afrika’daki bu sağlık krizine çözüm bulmak için başka birçok noktanın da dikkate alınması gerekiyor. Bu hususlar ulusal kanser planının bir parçası olmalıdır. Örneğin, önleme ve teşhisin iyileştirilmesi, Afrika ülkeleri üzerindeki kanser yükünü azaltacaktır. Dünya Sağlık Örgütü’ne göre, Afrika’daki kadın meme kanseri vakalarının % 70 ‘inden fazlası hastalığın çok ileri evrelerinde tespit edilmektedir. Bu durumda hiçbir tedavi tatmin edici sonuçlar veremez. Ndlovu ve ark. [12], önleme, tanı, eğitim ve maliyet açısından bariz iyileştirmelere ek olarak, sosyo – kültürel yönlerin de dikkate alınması gerektiğine dikkat çekmektedir. Onu alıntılamak: «Afrika’da halkın radyoterapi tedavisi konusunda genel bir bilgi eksikliği ve korkusu var. Bu, büyük ölçüde kanser, nedenleri ve çeşitli tedavi yöntemleri hakkında sınırlı farkındalık ve eğitimden kaynaklanmaktadır. Bazı kültürel uygulamalar, kanser ve yönetimi hakkında mistisizmi teşvik edebilir ve bu da radyoterapinin standart bir kanser tedavisi biçimi olarak kabul edilmesini ve alınmasını azaltır. Kanseri manevi meselelerle ilişkilendirmeye dair yaygın bir inanç vardır, öyle ki kanser hastaları için tercih edilen varsayılan sağlık arama davranışları, ana akım tedavi biçimlerinden ziyade alternatiflere bakmaktır. Ayrıca, hastalar en iyi müdahalelerle bile kötü sağkalımın bir nedeni olan geç evre hastalığı ile başvurduklarından, radyoterapi korkusu, müdahalenin genellikle palyatif radyoterapi tedavisinden kısa bir süre sonra ortaya çıkabilecek ölümle ilişkilendirilmesinden kaynaklanabilir ». Son olarak, bu çalışmanın amaçları doğrultusunda Afrika kıtası bir bütün olarak ele alınmıştır, ancak farklı ülkeler arasında sağlık hizmetlerine erişimdeki eşitsizlikler çok önemli olabilir. Bu nedenle, her coğrafi bölgeyi daha yakından ele almak uygun olacaktır.
5. Sonuç
Tüm uluslararası toplum (zengin ülkeler, sivil toplum kuruluşları, hayır kurumları vb.) bu sağlık krizine çözüm bulmada rol oynamaktadır. Bununla birlikte, kilit aktörler, kendi sosyo – kültürel çevrelerini herkesten daha iyi bilen Afrikalıların kendileridir. Son bir referans olarak, Ige ve ark. 2021 ‘de yayınlanan bir makalede [13], hepsi en az bir radyoterapi merkezine sahip 28 Afrika ülkesini bir araya getiren ve aynı zamanda birkaç yüksek gelirli ülkeyi davet eden ortak bir platform sunmaktadır. 2016 yılında başlatılan projenin amacı, daha zorlu yerel koşullara daha dayanıklı hızlandırıcı prototipleri için beyin fırtınası yapmaktı. Özellikle, bu bölgelerdeki güç kaynağının dengesizliğini dikkate alarak. ISE’nin tanımladığı hedefe ulaşmadan önce gerçekten de birçok engel vardır: «Gündem, Afrika’daki ve Dünya Sağlık Örgütü dışındaki aktörleri prematüreyi azaltma hedefi olarak belirlemektedir. Hercufor, BOH’lardan kaynaklanan bulaşıcı olmayan hastalıklara iyimserlik ve es (BOH’lar) ile tek bir yalın görevle yanıt vermektedir, bunların üçüncüsü 2030 yılına kadar kanserdir ». Ancak, birçok dinamizm.
