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A SEXUALIDADE
A sexualidade e a proteção da saúde sexual representam um dos componentes fundamentais na vida de um indivíduo e os determinantes que os caracterizam são multifacetados, complexos e relacionados entre si (1). Os principais fatores que precisam ser considerados na gestão de complicações sexuais em uma mulher com MGF são:
- Os fatores neurofisiológicos
- Os fatores relacionais
- Fatores cognitivos (mitos, falsas crenças, experiências, memórias relacionadas à MGF)
- Fatores socioculturais e contexto (gênero e identidade social, normas sociais e culturais, experiências durante a migração, outros eventos traumáticos)
- Fatores biológicos anatômicos (tipo e método de realização da MGF, remoção (ou não) do clitóris, complicações relacionadas à MGF)
- Fatores bioquímicos (2)
O contexto cultural em que a mulher vive, ou viveu, pode modificar a atribuição de sentido à prática da mutilação. O papel da MGF é variado e assume muitos significados diferentes dependendo da cultura de origem (rito de passagem para a idade adulta, garantia de um bom casamento, padrões higiênicos e estéticos, controle da sexualidade feminina…). Quando esses significados são percebidos positivamente dentro da comunidade, a experiência de prazer sexual e orgasmo em mulheres vítimas de MGF está presente em alto percentual, como demonstrado por alguns estudos.
Isso comprova o fato de que, embora certamente exista uma correlação diretamente proporcional entre a extensão do dano orgânico (com base no tipo de MGF) e a satisfação sexual (entendida como a percepção do prazer sexual e a obtenção do orgasmo), a mera classificação do tipo de mutilação não é suficiente para compreender e aprofundar a condição absoluta do paciente.
Em geral, as mulheres com MGF leve ou que, de qualquer forma, tiveram a experiência da excisão de forma positiva e até funcional para o desenvolvimento da maturidade individual e sexual, percebem-se saudáveis, e é assim que o pessoal de saúde dedicado ao seu cuidado deve percebê-las ( 3).
Um segundo fator determinante é o contexto: as mulheres que vêm de países com uma tradição de corte muitas vezes se tornam conscientes do fato de que a MGF poderia ter tido um impacto negativo em suas vidas apenas através da comparação com a cultura ocidental, que não só condena a prática, mas está mesmo em contraste com o tema, muitas vezes carente de sensibilidade e compreensão. O resultado às vezes é o contrário do desejado: por meio do processo de conscientização da prática, a mulher pode vivenciar uma piora da visão de si (imagem de si-corpo) com consequente rebaixamento da autoestima sexual. (4)
Na prática clínica, o objetivo deve ser sempre melhorar a condição inicial do paciente; sob esse ponto de vista, é aconselhável permitir-se as devidas reflexões sobre o melhor método comunicativo, evitando necessariamente problematizar o fenômeno e/ou medicalizá-lo excessivamente.
ASSISTÊNCIA À MULHER PORTADORA DE MGF
O primeiro contato com a mulher vítima de Mutilação Genital Feminina (MGF) é fundamental e decisivo para o adequado cuidado da paciente. As ocasiões em que o pessoal de saúde pode entrar em contato com uma mulher com MGF são diferentes e muitas vezes ligadas a um tipo urgente de acesso ao Departamento de Emergência ou sala de consulta. Os problemas que são tratados nem sempre estão associados a implicações estritamente relacionadas à mutilação genital feminina (anormalidades hemorrágicas na gravidez, aborto espontâneo, infecções vulvovaginais, etc.). Em outros casos e mais raramente, o acesso pode ser especificamente vinculado a uma consulta para as complicações da MGF ou a consultas preventivas comuns (exame de Papanicolau, check-up ginecológico, etc.).
Na maioria dos casos, no entanto, os pacientes têm acesso a:
- Exames durante a gravidez
- Pedido de contracepção
- Pedido de interrupção voluntária da gravidez
Justamente por ser menos frequente e mais difícil envolver essa usuária em intervenções de prevenção e informação, é imprescindível ser capaz de apreender o primeiro acesso a um desses serviços supracitados a fim de abordar a questão da MGF.
Complicando o manejo da mulher excisada está a dificuldade em reconhecer, do ponto de vista clínico, a mutilação e saber classificá-la, principalmente se for uma mutilação tipo 1 ou 2 (excisão do clitóris, capuz clitoriano e pequenos lábios), tanto em mulheres quanto em meninas.
Um elemento fundamental na abordagem à mulher portadora de MGF é a utilização de um método de comunicação que transmita aceitação, empatia, diálogo aberto e não estigmatizante e que não faça com que a mulher se sinta condenada, vitimizada ou humilhada. (5)
Partindo da necessidade de considerar o fenômeno da MGF e as mulheres que são suas portadoras, é útil definir dois objetivos de bem-estar:
- Assumir e tratar do ponto de vista médico, cirúrgico, psicológico, sexológico, as mulheres que já sofreram a mutilação e que relatam as consequências;
- Assumir o controle daqueles que, mesmo que tenham sofrido mutilação, não têm distúrbios sexuais e, portanto, precisam de aconselhamento adequado destinado a garantir a saúde sexual (aconselhamento sobre contracepção, adesão a programas de triagem, educação sobre higiene menstrual, etc.). (6)
No que diz respeito à gestão de mulheres que relatam danos relacionados à MGF, deve ser feita uma observação. Apesar do entendimento de pensamento comum de que a prática de corte é a causa incontestável de danos permanentes e irreversíveis, especialmente no que diz respeito à esfera sexual, a literatura sobre prazer sexual e orgasmo na verdade refuta esse mesmo pensamento. Não há evidências para apoiar a tese de que “a MGF destrói inequivocamente o prazer sexual”, assim como não foram observadas diferenças significativas na percepção do orgasmo entre mulheres com MGF e mulheres sem (7). Além disso, verificou-se a baixa incidência de consequências negativas sobre o desejo, o prazer e o alcance do orgasmo em mulheres com MGF, na ausência de complicações e com conscientização e aceitação da excisão sofrida. (8)
Do ponto de vista anatômico, nas mutilações do tipo I e II, onde a excisão envolve o prepúcio, o clitóris e os pequenos lábios, muitas vezes a única porção do clitóris removida é a da glande, de modo que todos os componentes eréteis restantes, como as raízes do clitóris e a crura, permanecem intactos. As estruturas eréteis dos bulbos do vestíbulo e as peri-uretrais permanecem intactas e para isso existe a possibilidade, em caso de disfunção sexual, de reabilitar as mulheres para uma vida sexual completa e satisfatória. (3)
Sempre que surge uma disfunção sexual, independentemente de qual possa ser o fator desencadeante (anatômico, funcional, relacional, psicológico) é necessário investigar alguns pontos e, se necessário, iniciar uma terapia psicossexual de suporte. Algumas das implicações psicológicas que podemos encontrar em mulheres excisadas são:
- Conflito cultural
- Estigmatização das mulheres com MGF (especialmente num contexto em que os media, a saúde e as campanhas de sensibilização investem fortemente na questão das mutilações)
- Expectativas negativas sobre a sexualidade (medo de ser diferente, de não sentir prazer, destruição da imagem corporal)
- Não aceitação social (maior compartilhamento e/ou contraste com a cultura ocidental, como, por exemplo, no caso em que o parceiro tem origem em países sem tradição de corte) (2)
No que diz respeito aos tratamentos codificados para o tratamento de distúrbios sexuais femininos, eles incluem terapias hormonais exógenas, medicamentos ativos do sistema nervoso central (SNC) e terapia psicológica.
Outras ferramentas que se mostraram significativas no tratamento de distúrbios sexuais são os dispositivos sexuais (brinquedos sexuais), tanto em termos de masturbação quanto de atividade sexual como casal, sendo funcionais para aumentar a probabilidade de orgasmo e para reduzir o tempo de latência do próprio orgasmo. (9)
Dispositivos sexuais, incluindo vibradores, dispositivos de penetração vaginal e/ou anal, pulsadores do clitóris, compartilham um mecanismo de ação semelhante, proporcionando estimulação através de vibração, pulsação e penetração, agindo em diferentes áreas erógenas (ânus, vagina, clitóris, períneo, mamilos). O objetivo dos dispositivos sexuais é melhorar, acelerar e/ou prolongar qualquer fase da resposta sexual e, por esse motivo, eles são usados para fins terapêuticos em alguns pacientes. Esses pacientes incluem aqueles com libido reduzida, anorgasmia ou condições que inibem a penetração vaginal (dispareunia, vulvodinia, dor pélvica crônica, função sexual ou distúrbios do assoalho pélvico, disfunção erétil do parceiro, etc.). As gestantes, antes e após o parto, também são candidatas ao uso desses dispositivos, assim como as mulheres na menopausa, com deficiências ou patologias crônicas.
Para garantir uma boa adesão à terapia, é essencial fornecer informações adequadas sobre o uso, limpeza e armazenamento de brinquedos sexuais. (10)
Outra ferramenta de apoio válida para aconselhar e cuidar de mulheres com MGF é o uso de imagens e fotografias que retratam diferentes genitais e sublinham a variedade anatômica que vê as dimensões e formas dos pequenos lábios, grandes lábios e clitóris muito diferentes. Esses apoios, como a plataforma online “The labia library”, criada pela fundação australiana sem fins lucrativos “Women ‘s health Victoria”, permitem que os profissionais de saúde redefinam o significado da fisiologia genital longe do mero parâmetro estético imbuído de presença social, cultural e religiosa em cada área geográfica em um determinado contexto histórico.
Tendo feedback direto sobre a multiplicidade de diferentes vulvas que podem existir, é mais fácil para as pacientes e seus parceiros entenderem, aceitarem e normalizarem a mutilação genital feminina.
Considerando a complexidade da resposta assistencial, o único modelo capaz de proporcionar uma adequada é o multidisciplinar e multiprofissional que garante, possivelmente em um único centro, a avaliação e o manejo do paciente sob todos os pontos de vista (médico, cirúrgico, psicológico, de mediação cultural, reabilitadora, sexológica, etc.). Este modelo permite que a avaliação seja feita também em relação a vários serviços da área: pontos de nascimento hospitalares, consultores (triagem, contracepção, IVG, gravidez, puerpério), pediatras e clínicos gerais.
FOCO EM: A paciente gestante com infibulação
Muitas vezes, os portadores da MGF não acreditam que essa condição possa afetar negativamente ou mesmo comprometer o parto espontâneo.
O foco da assistência à gestante com MGF baseia-se na prevenção de complicações da excisão que possam surgir no momento do parto, protegendo assim a saúde da mulher e do feto. (11)
Embora nem todos os tipos de MGF levem a complicações no parto, deve-se notar que pode haver um aumento de lacerações graves, casos de hemorragia pós-parto, trabalho de parto prolongado e sofrimento fetal (Tabela 1). (12)
| RISCOS OBSTÉTRICOS | DETALHES |
| Cesariana | Aumento da incidência de cesariana e complicações cirúrgicas associadas |
| Hemorragia Puerperal | Perda de sangue após o parto maior ou igual a 500 ml |
| Episiotomia | Realizado para reduzir o risco de lacerações espontâneas graves |
| Lacerações obstétricas | O tecido cicatricial que sobra da excisão pode aumentar o risco de lacerações graves, tornando o tecido menos elástico |
| Trabalho de parto difícil ou distócico | A presença de infibulação pode inibir a progressão do recém-nascido |
| Internação materna prolongada | Se lacerações graves ou cesariana estiverem presentes |
| Morte perinatal/reanimação neonatal no parto | O trabalho de parto prolongado pode causar sofrimento fetal |
Em particular, em mulheres com MGF tipo 3 (infibulação), a prevenção desempenha um papel fundamental nestas situações, para as quais é necessário estabelecer uma relação de confiança com a paciente ao longo da gravidez, a fim de poder abordar algumas questões críticas:
- O momento e os métodos de desfibulação em vista do nascimento, especificando os fatores de risco e os benefícios decorrentes da intervenção
- A impossibilidade de a lei italiana (Legge Consolo n.7/2006) proceder à reinfibulação após o nascimento e, da mesma forma, realizar uma modificação genital (MGF) no recém-nascido, caso seja do sexo feminino.
Além disso, durante as avaliações de saúde, na presença de infibulação, a possibilidade de realizar um parto vaginal deve sempre ser proposta e discutida com a paciente, especificando e levando em consideração o fato de que pode haver menos competência perineal no período expulsivo e que pode precisar recorrer à desinfibulação durante o trabalho de parto ou, às vezes, episiotomia para evitar lacerações graves e facilitar o parto.
No que diz respeito às mulheres com mutilação tipo 3 (infibulação), é necessário escolher o momento da cirurgia de desinfibulação e isso pode depender de razões clínicas, fatores culturais e motivações psicológicas. (13)
Em geral, a literatura e a experiência concordam que os melhores resultados são obtidos quando a desfibulação é realizada antes do parto, pois diminui o risco de complicações no parto relacionadas a um canal vaginal estreitado. Especificamente, o Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) recomenda a desinfibulação no período pré-concepcional ou durante o trabalho de parto, assim como a OMS. A Sociedade Suíça de Ginecologistas e Obstetras recomenda essa intervenção durante o trabalho de parto e gravidez somente se as consultas ginecológicas não puderem ser realizadas, enquanto as Diretrizes Italianas recomendam a desfibulação no primeiro trimestre da gravidez ou antes do parto em caso de primeiro acesso tardio (14).
Independentemente da opinião das sociedades científicas, é necessário considerar alguns fatores fundamentais para decidir o momento da circuncisão feminina, incluindo:
- Preferência da mulher
- Acesso às unidades de saúde: em contextos em que as mulheres podem encontrar atrasos involuntários no acesso às unidades de saúde (por exemplo, mulher solteira, sem carro, cuidador, barreira da língua, etc.), a desfibulação deve ser garantida antes do parto, de modo a agendá-la e, assim, evitar eventos de emergência.
- Local de parto: é importante garantir a desfibulação antes do parto, especialmente quando o parto é planeado em casa.
- Nível de habilidade do profissional de saúde: se não houver recursos suficientemente treinados dentro da estrutura para a intervenção e gerenciamento da desfibulação, é preferível realizar a intervenção pré-parto. (15)
Após a desinfibulação, o aparecimento dos órgãos genitais muda, bem como algumas das atividades fisiológicas mais diárias, como urinar ou menstruar: é importante abordar o assunto antes da operação, investigando também a reação das pessoas ao redor da mulher (parceiro, mãe, sogra… ) certificando-se de que o manejo da intervenção seja claro.
Essas questões devem ser abordadas gradualmente e, se possível, envolver o parceiro ou a família, a fim de aumentar a conscientização sobre a MGF o máximo possível e permitir que a mulher esteja cercada por pessoas que a apoiem e não a estigmatizem por suas decisões. Deve-se considerar, ainda, que o período pré-natal muitas vezes representa o primeiro contato com o serviço de saúde pela mulher e/ou pelo casal.
Todas as reuniões com a mulher ou o casal devem ser acompanhadas pela presença de um mediador cultural, especialmente nos casos em que é necessário dar o consentimento informado. (16)
Existem vários procedimentos que complicam o manejo das mulheres com infibulação, principalmente durante o trabalho de parto:
- Exame vaginal e espéculo
- Indução do trabalho de parto que, se necessário, só deve ser realizada após a desfibulação
- Avaliação do estágio do trabalho de parto, para o qual um exame retal às vezes pode ser necessário
- Cateterismo
A cirurgia de desfibulação é realizada sob anestesia local (ou explorando a anestesia peridural realizada durante o trabalho de parto) com tesoura de episiotomia ou bisturi, de baixo para cima, ao longo da linha média da cicatriz até o meato uretral, tentando localizá-la e possivelmente procedendo ao cateterismo, a fim de evitar afetá-la involuntariamente.
Quando a cirurgia é feita durante o trabalho de parto, geralmente é feita na segunda etapa, quando a parte emergida progride.
A sutura de fechamento dos grandes lábios é feita no final do terceiro estágio, após o nascimento e expulsão da placenta. (17)
Um dos riscos mais comuns é que ocorram lacerações vaginais/uretrais graves durante o parto, para as quais pode ser necessário, a fim de preveni-las, praticar uma episiotomia médio-lateral. Mais raramente, é necessário recorrer a episiotomias bilaterais ou medianas, devido a um maior risco de incontinência e/ou fístulas anorretais.
As aderências e o tecido cicatricial ao redor do canal vaginal causam uma redução no grau de distensão do períneo. Caso as aderências estejam presentes, é necessário dividi-las e, posteriormente, avaliar a possibilidade de praticar ou não uma episiotomia. (18)
Um dos aspectos menos considerados e mais frequentemente subestimados é a codificação homogênea da ficha de alta hospitalar após as internações.
Para que o fenómeno da mutilação surja e para que os dados sejam significativos, é essencial que sejam utilizados códigos de diagnóstico partilhados e que se refiram inequivocamente ao tipo de MGF em questão.
MGF e puerpério
Durante o puerpério, a assistência da mulher deve ser garantida através de um acompanhamento semanal, possivelmente através da assistência domiciliar. Essa atenção é necessária para moderar os riscos mais recorrentes após a cirurgia de desfibulação, como os relacionados a infecções do trato urinário.
O pessoal de saúde envolvido no apoio a essas pacientes e seus filhos ocupa uma posição fundamental no que diz respeito ao aconselhamento: o período pós-parto é, de fato, ideal para aprofundar a experiência de excisão da mulher, tentando entender os desejos maternos e as dinâmicas culturais e familiares.
O apoio de pessoal especializado assume ainda mais importância no caso de o recém-nascido ser do sexo feminino, a fim de sensibilizar e informar a mãe sobre as principais noções funcionais e anatômicas dos órgãos genitais, de modo a poder, possivelmente, tomar uma decisão mais informada sobre o procedimento de excisão.
Um aspecto fundamental da assistência pós-parto também diz respeito ao apoio no que diz respeito à percepção do corpo e dos órgãos genitais, tanto em termos de estética quanto de fisiologia. Além disso, um passo fundamental é representado pela tentativa de dissipar falsos mitos e discutir os medos e inseguranças das mulheres.
Finalmente, uma última consideração deve ser sempre levada em consideração: a paciente não é apenas uma mulher desinfibulada ou mutilada, mas, neste contexto, sua condição no puerpério e as necessidades resultantes devem ser consideradas em primeiro lugar, como a avaliação do assoalho pélvico para qualquer incontinência ou disfunção, a avaliação da amamentação, contracepção, saúde sexual, etc. Também nesse processo é fundamental envolver o parceiro ou a família e providenciar a presença de um mediador cultural. (15)
Concluindo, cuidar da mulher vítima de MGF pressupõe uma abordagem multidisciplinar e uma estreita colaboração entre diversas figuras médicas, obstétricas, de enfermagem, psicológicas e de mediação intercultural.
A formação do pessoal de saúde é essencial para garantir níveis satisfatórios em cada uma das áreas de interesse, quer se trate de hospitais ou do território.
