Трансформация больницы во время второй волны Covid — Урок усвоен. Опыт больницы Poliambulanza в Брешии (Италия)

Введение

Пандемия Covid-19 оказала разрушительное воздействие на весь ландшафт здравоохранения и, следовательно, на больничную систему, вызвав пересмотр того, как предлагаются услуги, которые в будущем значительно повлияют на предложение здравоохранения. Первая волна обрушилась на часть нашего региона, и в частности на Брешию, с неожиданной жестокостью. Начиная с третьей недели февраля, после выявления первых вспышек коронавируса (в провинции Лоди), волна эпидемии достигла Брешии, с доступом к больничным отделениям скорой помощи, которые с 23 февраля 2020 года зафиксировали прогрессивную впечатляющую интенсификацию. В нашей больнице (600 коек, Fondazione Poliambulanza – Istituto Ospedaliero, Brescia) всего за два месяца было принято и вылечено более 2200 пациентов, 1450 из которых были госпитализированы. В общей сложности 186 пациентов были госпитализированы в отделение интенсивной терапии (в самый критический момент 430 пациентов с Covid были госпитализированы и до 78 коек были установлены и доступны, по сравнению с 21 в обычное время).

Больница была полностью преобразована, с пересмотром почти всех операционных парадигм: родовая точка оставалась активной и только 3 (из 13) операционных комнат, для экстренных вмешательств и онкологических чрезвычайных ситуаций; все факультативные поступления и все амбулаторные мероприятия были заблокированы, усилен персонал интенсивности (все сильные стороны и навыки реаниматологов, анестезиологов и медсестер операционных были предназначены для пациентов с Covid-19); были организованы специальные учебные курсы для врачей различных дисциплин, переведенных на лечение пациентов с Covid (для поддержки резервирования в отделениях и реанимации), 9 отделений были переоборудованы и оснащены для выполнения этой функции; более ста специалистов были набраны извне. Госпиталь перешел от ежедневного потребления в обычной ситуации около 600 литров до 12 000 литров на пике кризиса (это включало в себя приобретение дополнительных резервуаров, строительство новых систем распределения и снабжения). Установлена функция койко-менеджера: три оператора всегда активно контролируют занятость коек (из которых на момент максимального заполнения 360 с помощью искусственной вентиляции легких различной интенсивности) в соответствии с потребностями пациентов в клинической и сестринской помощи¹. Таким образом, в течение нескольких дней, вынужденных подавляющим пандемическим давлением, больнице пришлось преобразоваться из многопрофильной больницы в больницу с Covid, и осталось мало времени для разработки более подходящего процесса лечения².

The second wave.

Вторая волна, которая прибыла в ноябре 2020 года, снова подорвала характеристики больницы, но в данном случае, благодаря опыту, приобретенному в первой волне, она была рассмотрена более подготовленной и готовой системой с конкретным организованным ответом. Укрепленный осознанием того, что организация, а не клиника (не имеющая в настоящее время конкретного эффективного лечения), дала бы наиболее благоприятные результаты для пациентов, модулированный способ приема был немедленно активирован для различных типов пациентов: тщательный мониторинг наиболее серьезной, интенсивной терапии у пациентов с более первичными потребностями, междисциплинарность и отношения с общинной помощью для пациентов с большей домашней помощью должны быть удовлетворены после завершения процедуры в больнице.

Еще до Covid наша больница, как и многие передовые больничные организации, начала формировать клинические пути в соответствии с многодисциплинарным и междисциплинарным видением ухода и применением моделей, способных эффективно и действенно поддерживать процессы для различных потребностей в лечении (например, прогрессивный уход за пациентами и ориентированный на пациента уход – PCC)³ Вторая волна пандемии ускорила происходящие изменения. Это преобразование, согласно созданию однородных путей по типу пациентов различной клинической тяжести и с различной сложностью ухода (модель для интенсивности ухода), было интуитивным организационным выбором. Эта модель была реализована путем создания и назначения различных макрообластей лечения, с конкретными и соответствующими навыками, пациентам с различной степенью тяжести заболевания и в разное время относительно их траектории заболевания.

Действия — область фильтра (процессы выбора)

Первым предпринятым действием было создание зоны с высокой текучестью кадров («зона фильтрации»), предназначенной для пациентов из отделения неотложной помощи с определенным показанием для госпитализации и ожидания отчета по мазку. В области фильтра пациенты были стратифицированы в соответствии с их клинической тяжестью из-за инфекции Sars-Cov2 (по индексу прогностического риска внутрибольничной смертности; таблица 1), их ранее существовавшим медицинским статусом (т.е. сопутствующей патологией, инвалидностью) и небиологическими областями, которые могли повлиять как на прогноз (отягчающие факторы), так и на выписку для каждого пациента (Silver Code, таблица 2)⁴ Интеграция клинических характеристик с сопутствующими заболеваниями, функциональным статусом и внеклиническими (т.е. небиологическими факторами) позволила определить:

• состояние здоровья пациента (вес тяжести индексной патологии по отношению к сопутствующим заболеваниям или наоборот);
• цель ухода (спасение жизни или максимизация паллиативной помощи и комфорта в конце жизни);
• уровень интенсивности активируемых процедур: интенсивная, глобально-комплексная, паллиативная и комфортная терапия, базовая.

Определение характеристик пациентов и целей лечения позволяет менеджеру кровати гибко управлять первым распределением пациентов в назначенных макро-зонах («сортировка по палатам»).

Макрозоны госпитализации

В частности, были определены четыре сектора (макрообласти):

• высокоинтенсивный сектор под названием 2P Tower (он принимает пациентов, которым требуется любой вид терапии, потенциальных кандидатов для перевода в ОРИТ: в этом секторе принимаются пациенты на неинвазивной вентиляции, пациенты с высокопоточной доставкой O2 и маской Вентури (VM); этот сектор также принимает пациентов, которым требуется паллиативная терапия, как для лечения НИВЛ, так и в терминальной фазе);
• сектор средней интенсивности, называемый 4P Tower (он вмещает пациентов с тяжелой пневмонией или ОРДС без максимальной потребности в подаче O2 с MV);
• два низкоинтенсивных сектора, соответственно, названные 3P East и 4P Tower (приветствуя стабильных пациентов, с доставкой O2 в CN, или клинически вылеченных пациентов, ожидающих перевода в конкретные пост-острые условия (постковидные условия) из-за их неспособности вернуться домой из-за экологических проблем или ухудшения функционального состояния после инфекции Sars CoV-2 или госпитализации).

Хирургические пациенты с случайной инфекцией Sars-CoV-2 были госпитализированы как в сектор высокой, так и средней интенсивности. Структура палат была, естественно, гибкой, адаптировавшись к изменениям как состояния здоровья пациентов, так и эпидемиологии спроса (и навыков имеющегося вспомогательного персонала).

Персонал по оказанию помощи

Принятая модель требует размещения персонала в различных условиях в силу имеющихся навыков. Что касается врачей, то старшие врачи, обладающие клиническими навыками и опытом, приобретенными в области интенсивности, были выделены для руководства секторами высокой и средней интенсивности, а младшие врачи (способные, благодаря физической и умственной энергии, поддерживать волю и способность продолжать работу даже в самых стрессовых и трудных условиях из-за сочетания клинических и доклинических аспектов) были выделены для руководства секторами низкой интенсивности с высокими показателями выписки. Врачи других специальностей выполняли вспомогательную функцию. Требуется преобразование медсестер и операторов социального здравоохранения хирургических отделений в медсестер из числа пациентов с Covid; присутствие персонала было организовано на основе их компетентности в интенсивности оказания помощи и «измерения» их присутствия в соответствии с разным «соотношением медсестер и пациентов» (Department of Health, UK, 2013). Таким образом, навыки и численность персонала были организационными факторами, что в сочетании с клинической сложностью пациентов позволило организовать интенсивность лечения (таблица 3).

После covid: извлеченный урок

Наследие организации, созданное во время пандемии после выписки последнего пациента с covid:

• Функция койко-менеджера была окончательно определена; один оператор в настоящее время работает круглосуточно (контролируя занятость коек), он отвечает на запросы отделения скорой помощи относительно размещения пациентов в соответствии с их медицинскими или хирургическими потребностями и потребностями в уходе.
• Многомерная оценка для всех пациентов, выявляющая клиническую тяжесть, биомедицинскую и функциональную нагрузку, а также небиомедицинские потребности (все они могут повлиять на прогноз и осуществимость выписки), принимается и выполняется в ER; теперь это инструмент, используемый менеджером кровати для распределения пациентов в различных палатах.
• В хирургическом отделении была реализована модель интенсивности лечения (однородные пути по типу пациентов различной клинической степени тяжести и с различной сложностью лечения).
• Стандарт медсестры по отношению к пациенту был пересмотрен, и теперь во всех отделах принято другое правило «доза лечения».

Выводы

|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||The Covid-19 crisis has imposed at the hospital level a reflection on the paths to be taken not only to redeem the many deaths, but to produce concrete and structural acts of recognition and protection for the entire population who will require hospital care⁵.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Чтобы избежать погружения в цинизм, который принесет с собой пандемический кризис, больницы могут делать прагматический выбор, который благоприятствует качеству медицинской помощи, а не повторению того, что уже известно. Извлечены некоторые предложения:

• Гибкость. То, что произошло в чрезвычайной ситуации, должно быть обычным делом. Возможность быстрой смены функции на кровати в соответствии с требуемыми потребностями. Это произошло по чрезвычайным причинам. При проектировании новых больниц следует учитывать этот аспект, который отчасти уже достигнут благодаря новым больницам, построенным в соответствии с «интенсивностью ухода». Мы должны думать о медицинских зонах, разделенных уже не стенами (и не только структурными), а большими зонами, к которым пациенты могут получить доступ независимо от их острой клинической картины (особые ситуации, такие как острый инфаркт ИМпST, инсульт, для чего подготовить зоны, оснащенные гибкими приспособлениями).
• Co-management Во время пандемии инфекционисты, пульмонологи, терапевты и специалисты из других дисциплин, каждый по своим навыкам, вмешивались в индивидуального пациента, выходя за рамки того, что до вчерашнего дня было одной простой консультацией. Совместное управление должно быть обычной практикой.
• Технологии. Во время пандемии мы все осознали, насколько необходимо иметь эффективную, легко маневренную, а не устаревшую технику. Диагностике и, следовательно, лечению способствовали не только аппараты ИВЛ, но и ультразвук (сосудистый, кардиологический, грудной, брюшной). В крупных медицинских зонах должно присутствовать не менее 20-30% коек «High Care», т.е. коек, оснащенных технологией мониторинга жизненно важных параметров с относительным блоком наблюдения и управления.
• Компетенция. Потребуются конкретные навыки, а также общие навыки во всех больничных палатах. Возрастает потребность в врачах, способных иметь общее представление о проблемах каждого отдельного пациента, различать их приоритеты, координировать всю свою помощь и уход во время госпитализации.
• Структурная организация Еще до начала пандемии актуальной была проблема отсутствия адекватных условий для пациентов, выписанных из больницы неотложной помощи, но еще не находящихся в условиях, которые можно было бы контролировать на дому. Необходимо вкладывать средства в «промежуточный уход» путем создания специальных структур или путем преобразования в эту функцию заброшенных структур или структур, предназначенных для других целей.
• Отношения с территорией. Больница должна стать как можно более открытой структурой. Взаимоотношения с местными врачами и, при наличии, с местной медсестрой должны стать обязательным и возможным путем также с помощью ИТ-средств.

Достижение этих целей станет возможным, если жесткие ограничения, преодолеваемые императивной необходимостью (и энтузиазмом) первой волны, но очевидные и ограничивающие во второй, будут преодолены регуляторной, а также интеллектуальной гибкостью, что позволит оперативно адаптировать реакцию больницы к потребностям пациента. Наконец, организованные системы требуют «дискретной» информации (объективной оценки), которая, хотя и не является неоспоримой ссылкой, позволяет более адекватно реагировать на индивидуального пациента и более справедливо распределять имеющиеся ресурсы. Однако важно избегать опасности того, что мысль, лежащая в основе организации (технология и формальность), может стать доминирующей, подавляя идеальное вдохновение больницы, которая вместо этого должна использовать преимущества организации и технологии, но отказываться от их доминирования.