Столбняк у жертв войны в Афганистане — урок с мест

Столбняк — это острая, потенциально смертельная неинфекционная инфекция, характеризующаяся генерализованным спазмом скелетных мышц, который может прогрессировать в направлении дыхательной недостаточности¹.

Возбудитель инфекции, спорообразующая бактерия Clostridium tetani, обычно обнаруживается в загрязненной почве и может проникать в организм через порезы или истирание. Раны со значительным количеством повреждения тканей с большей вероятностью будут способствовать прорастанию спор. Бациллы столбняка выделяют столбнячный спазм, мощный токсин, который связывает ганглиозиды в локальных нервных окончаниях и направляется к вентральным рогам спинного мозга или моторным рогам черепных нервов. Чистым эффектом является инактивация ингибирующей нейротрансмиссии этих нейронных путей, что приводит к повышению мышечного тонуса и широко распространенной вегетативной нестабильности. Следующий клинический синдром включает генерализованные спазмы тела, острую дыхательную недостаточность и гемодинамическую нестабильность и может длиться от 4 до 6 недель. Лечение тяжелых случаев требует интенсивной терапии, а уровень смертности в значительной степени зависит от географической изменчивости^2,3.

Столбняк редко встречается в развитых странах благодаря широкомасштабным программам вакцинации и рекомендациям по профилактике. В таких пострадавших от войны странах, как Афганистан, столбняк, напротив, по-прежнему представляет собой угрозу для населения. С одной стороны, несмотря на наличие эффективной и недорогой вакцинации с 1930-х годов, программы вакцинации в стране все еще ограничены, особенно в отдаленных районах. С другой стороны, к сожалению, афганское гражданское население постоянно подвергается серьезному риску стать жертвой взрывов, наземных мин и других травм, связанных с столбняком, с учетом сценария насилия, не ведущего к его эскалации. По данным Детского фонда Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ) и Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), предполагаемый охват иммунизацией вакциной против дифтерии, коклюша и столбняка (DPT) в Афганистане в 2016 году составлял только 73% при первой дозе, в то время как охват третьей дозой составлял всего 65%^4,5.

После десятилетий войны в афганской системе здравоохранения по-прежнему наблюдаются постоянные пробелы, и значительная часть населения не имеет доступа к этим услугам. Кроме того, медицинские учреждения ограничены по количеству и уровню предоставляемых услуг. Отделения интенсивной терапии (ОРИТ), обеспечиваемые механической вентиляцией, также редки в крупных городах страны. Наконец, отсутствие надлежащего медицинского просвещения среди подавляющего большинства населения не позволяет людям получить доступ к основным медицинским услугам даже там, где они имеются. Чрезвычайная ситуация — это итальянская неправительственная организация (НПО), которая предоставляет бесплатное, высококачественное медицинское обслуживание жертвам войны, нищеты и наземных мин без какой бы то ни было гендерной, политической или религиозной дискриминации наряду с подготовкой местного медицинского персонала. EMEGENCY’NGO управляет тремя больницами в стране (Кабул, Лашкар-Гах и Анабах) и сетью из 42 пунктов первой помощи с 1999 года. Кабульская больница представляет собой учреждение на 100 койко-мест, в котором имеется отделение интенсивной терапии на 6 койко-мест, обеспечиваемое механической вентиляцией. Как центр военной хирургии, критерии для госпитализации включают проникающую травму и всех пациентов с травмами в угрожающих жизни условиях⁶.

За последние 6 месяцев было зарегистрировано в общей сложности 4 пациента с столбняком (1 взрослый, 3 ребенка) по всем проектам, осуществляемым НПО < < Чрезвычайная помощь > > в Афганистане. Средний возраст составил 15 лет (мин. 10, макс. 30). Все пациенты не имели в анамнезе ранее известной вакцинации против столбняка. Три из них были первоначально госпитализированы в Лашкар-Гах, а один — в Кабуле в связи с ранениями ног в ходе боевых действий, включая 3 раненых осколков и 1 проникающее пулевое ранение. Все диагнозы были предложены по недавнему анамнезу воздействия состояний, благоприятствующих столбняку, и по текущей клинической картине, характеризующейся признаками и симптомами мышечных спазмов, мышечной ригидности и боли. Каких-либо лабораторных анализов не производилось.

Принятые стратегии управления заключались в следующем:

1. Оперативный уход за раной для удаления мусора или посторонних предметов, которые могут содержать бактерии в состоянии анаэробного заболевания.
2. Антибиотикотерапия против Clostridium tetani.
3. Другие поддерживающие терапии, включая процедуры для обеспечения помощи при дыхании и уменьшения мышечных спазмов.
4. Применение антитоксинной терапии для пассивной иммунизации и вакцинации стандартной вакцинацией против столбняка, чтобы помочь иммунной системе в борьбе с токсинами

Учитывая трудности перевода критических больных по стране в военном сценарии, только 1 больному с тяжелым столбняком удалось перевести из Лашкар-Га в Кабульское отделение интенсивной терапии. В конце концов, 2 пациента из 4 наконец-то получили доступ к нашей реанимации. Коэффициент смертности составил 25% (1 смерть в Лашкар-Гах).

Некоторые интересные моменты о лечении столбняка, поднятые из нашего опыта в этой области.

В первую очередь, несмотря на наш большой объем пациентов с столбнячно- предрасположенными ранами, это состояние остается довольно редким, если сразу же выполняется агрессивное удаление мягких тканей и если пациент получает стандартные профилактические антибиотики по нашему локальному протоколу (Ампициллин плюс/минус Хлорамфеникол плюс/минус Метронидазол). Однако, учитывая отсутствие внебольничной системы неотложной помощи и небезопасный сценарий транспортировки, особенно из отдаленных районов, большинство наших пациентов находятся в больнице ниже «золотого часа». Действительно, наша недавняя 6-месячная серия случаев столбняка лежит в основе того, что время от травмы является важным фактором риска для этого состояния. Это можно объяснить не только возможностью прорастания спор с течением времени, но и общими состояниями пациента, которые могут как-то способствовать этому процессу. Гипоперфузия тканей у пациентов с кровотечением, находящихся в длительном пути к нашим учреждениям, может дополнительно облегчить местную анаэробную среду, которая может стимулировать прорастание спор.

Другое соображение касается общего ведения наиболее тяжелых случаев столбняка. ОИТ имеет важное значение, как только клинические условия ухудшаются, и мало что можно сделать без механической вентиляции и продолжения мониторинга полного параметра. Поэтому раннее выявление этих случаев и оперативная передача в больницу, предоставляемую ОИТ, является первым шагом в цепочке выживания. К сожалению, в Афганистане эта операция не обходится без рисков (отсутствие надлежащих служб скорой помощи и подготовленного персонала, проблемы безопасности, связанные как с инфраструктурой страны, так и с вероятностью прохождения через активные зоны), и в большинстве случаев баланс между выгодами и рисками увязывается с последними. Подвержение тяжело критического пациента с столбняком переносу в условиях безопасности и охраны не является очевидным вовсе, особенно учитывая низкий уровень ресурсов и ожидаемый ограниченный исход этих пациентов. В одном случае наша команда решила рискнуть и перевести из Лашкар-Гаха в Кабул (расстояние более 700 км) 10-летнего мальчика, который появился в наших учреждениях через 5 дней после появления симптомов столбняка. После 1 недели госпитализации в больнице Лашкар Гах состояние ребенка быстро ухудшилось, несмотря на то, что лечение продолжалось в полном объеме и трахеостомия уже была выполнена. Согласие отца было получено до перевода, что очень хорошо объясняет, что это была попытка проявить сострадание и что пациенты не выжили бы без дальнейшего повышения уровня ухода (паралич и механическая вентиляция легких) и что сын мог умереть во время поездки. В частности, в стране отсутствует служба воздушной скорой помощи с использованием самолетов, работающих под давлением. Как и ожидалось, во время 14-часовой поездки на машине скорой помощи группа столкнулась с многочисленными проблемами. Наконец, пациент был госпитализирован в больницу Кабула и после более чем 30 дней лечения в отделении интенсивной терапии был выписан живым.

Естественный анамнез заболевания часто очень длинный: от 4 до 6 недель. Невнимание к этому может привести к чрезмерно быстрым и резким изменениям в плане лечения (которых следует избегать) и глубокому разочарованию со стороны медицинской команды.

Медицинский план должен быть в основном адаптирован к респираторной и гемодинамической поддержке наряду с профилактикой и лечением осложнений длительного пребывания в ОРИТ. Действительно, несмотря на естественные ожидания персонала, план не следует деэскалировать до быстрого и преждевременного выполнения ⁷. Этот момент особенно актуален в больнице, предоставляемой только 6 койками в отделении интенсивной терапии, которая регулярно обслуживает массовые несчастные случаи ⁸.

В заключение следует отметить, что столбняк является поддающимся профилактике заболеванием, которое, к сожалению, представляет собой угрозу в Афганистане как в связи с отсутствием эффективной превентивной стратегии, так и в связи с отсутствием в стране вентилируемых и бесплатных коек в отделениях интенсивной терапии. Широкая программа вакцинации должна быть решительно поддержана, независимо от снижения финансовой поддержки и интереса к стране со стороны международного сообщества после августа 2021 года. На текущем этапе основными профилактическими мерами, которые необходимо принимать на регулярной основе, являются агрессивный хирургический подход к ранам, склонным к столбняку, наряду с эмпирической профилактической антибиотикотерапией ⁹. Учитывая проблемы и затраты на лечение тяжелых случаев столбняка в условиях нехватки ресурсов, всем пациентам следует проводить раннюю вакцинацию и иммуноглобулин, когда это возможно и целесообразно10. но особенно у пациентов с дополнительными факторами риска (появление через 24 часа после травмы, в плохих условиях).