Stelkramp i krig Offer i Afghanistan – Lektion från fältet

Stelkramp är en akut, potentiellt dödlig icke smittsam infektion som kännetecknas av generaliserad skelettmuskelspasm som kan utvecklas mot andningssvikt¹.

Den orsakande patogenen, sporbildande bakterien Clostridium tetani, är vanligt förekommande i förorenad jord och kan tränga in i kroppen genom skärsår eller nötning. Sår med en betydande mängd vävnadsskada är mer benägna att främja sporspiral. Tetanus bacilli frisätter tetanospasmin, ett potent toxin som binder gangliosider i lokala nervterminaler och fortsätter till ryggmärgens ventralhorn eller kranienervens motorhorn. Nettoeffekten är inaktivering av den hämmande neurotransmissionen av dessa nervbanor, vilket resulterar i ökad muskeltonus och utbredd autonom instabilitet. Det kliniska syndrom som följer inkluderar generaliserade kroppsspasmer, akut andningssvikt och hemodynamisk instabilitet och kan pågå i 4 till 6 veckor. Hanteringen av allvarliga fall kräver stöd för intensivvård och dödligheten påverkas i hög grad av geografiska variationer^2,3.

Stelkramp förekommer sällan i utvecklade länder tack vare omfattande vaccinationsprogram och profylaxrekommendationer. I krigshärjade länder som Afghanistan utgör tvärtom stelkramp fortfarande ett hot för befolkningen. Trots tillgången till en effektiv och billig vaccinering sedan 1930-talet är vaccinationsprogrammen fortfarande sparsamma i landet, särskilt i avlägsna områden. Å andra sidan utsätts tyvärr den afghanska civilbefolkningen ständigt för en stor risk för att bli inblandad i explosioner, landminor och andra stelkrampsbenägna skador, med tanke på det inte minskande våldsscenariot. Enligt FN: s barnfond (Unicef) och Världshälsoorganisationen (WHO) var den uppskattade vaccinationstäckningen med difterivaccinet Pertussis-Tetanus (DPT) i Afghanistan 2016 endast 73% med den första dosen, medan täckningen med den tredje dosen bara var 65%^4,5.

Efter årtionden av krig har det afghanska offentliga hälso- och sjukvårdssystemet fortfarande genomgående luckor, och en stor del av befolkningen har inte tillgång till denna tjänst. Dessutom är hälso- och sjukvården begränsad i fråga om antal och vårdnivå. Intensivvårdsenheter som tillhandahålls av mekanisk ventilation är sällsynta även i de viktigaste städerna i landet. Slutligen hindrar bristen på adekvat hälsovårdsutbildning bland den stora majoriteten av befolkningen människor från att få tillgång till grundläggande hälso- och sjukvård, även om sådan finns tillgänglig. Emergency är en italiensk icke-statlig organisation (NGO) som tillhandahåller kostnadsfri hälso- och sjukvård av hög kvalitet till offer för krig, fattigdom och landminor utan könsdiskriminering, politisk eller religiös diskriminering, tillsammans med utbildning av lokal sjukvårdspersonal. EMEGENCY’NGO har drivit tre sjukhus i landet (Kabul, Lashkar Gah och Anabah) och ett nätverk av 42 första hjälpen-tjänster sedan 1999. Kabulsjukhuset är en anläggning med 100 bäddar och en 6-bädds intensivavdelning med mekanisk ventilation. Som en krigskirurgiskt centrum, kriterier för intagning inkluderar penetrerande trauma och alla trauma patienter i livshotande förhållanden⁶.

Under de senaste sex månaderna har sammanlagt fyra stelkrampspatienter (1 vuxna, 3 barn) registrerats runt alla projekt som drivs av icke-statliga beredskapsorganisationeri Afghanistan. Medianåldern var 15 år (min 10, max 30). Alla patienter hade ingen känd tidigare vaccination mot tetanus i anamnesen. Tre av dem togs ursprungligen in i Lashkar Gah och en i Kabul på grund av skador från benkrig, däribland tre skadade splitter och en genomträngande skottskada. Alla diagnoser föreslogs av den senaste tidens historia av exponering för villkor som gynnar stelkramp och av den nuvarande kliniska bilden kännetecknas av tecken och symtom på muskelspasmer, muskelstelhet och smärta. Inga bekräftande laboratorietester utfördes.

De antagna förvaltningsstrategierna bestod av följande:

1. En snabb sårvård för att ta bort skräp eller främmande föremål som kan hysa bakterier i anaerobios tillstånd.
2. Antibiotikabehandling aktiv mot Clostridium tetani.
3. Andra stödjande behandlingar inklusive behandlingar för att ge andningshjälp och minska muskelspasmer.
4. Administrering av antitoxinbehandling för passiv immunisering och vaccination med en standardvaccination mot stelkramp för att hjälpa immunsystemet att bekämpa toxinerna

Med tanke på svårigheterna att överföra kritiska patienter längs landet i ett krigsscenario, lyckades endast en patient med svår stelkramp överföras från Lashkar Gah till Kabul ICU. I slutet fick 2 av 4 patienter äntligen tillgång till vår intensiven. Dödligheten var 25% (1 dödsfall i Lashkar Gah).

Några intressanta punkter om tetanushantering har tagits upp från vår erfarenhet inom området.

För det första, trots vår stora volym av patienter med stelkrampsbenägna sår, förblir detta tillstånd ganska sällsynt om en aggressiv mjukdel debridering omedelbart utförs och om patienten får standard profylaktiska antibiotika enligt vårt lokala protokoll (Ampicillin plus/minus kloramfenikol plus/minus metronidazol). Med tanke på avsaknaden av ett akutvårdssystem utanför sjukhuset och det osäkra scenariot för transporter, särskilt från avlägsna områden, presenterar de flesta av våra patienter sig på sjukhuset långt under den ”gyllene timmen”. Faktum är att vår senaste 6-månaders fallserie av stelkramp ligger till grund för att tiden från skada är en relevant riskfaktor för detta tillstånd. Detta kunde förklaras inte bara av risken för sporspiral över tid, men också av patientens allmänna villkor som på något sätt kan främja denna process. Vävnadshypoperfusion hos blödande patienter som genomgår en lång resa till våra anläggningar kan ytterligare underlätta en lokal anaerob miljö som kan stimulera sporspiral.

Ett annat övervägande gäller den allmänna hanteringen av de allvarligaste stelkrampsfallen. Intensiven är nödvändig så snart de kliniska förhållandena försämras och lite kan göras utan mekanisk ventilation och fortsatt övervakning av hela parametern. Därför är den tidiga identifieringen av dessa fall och den snabba överföringen till ett sjukhus som tillhandahålls av intensiven det första steget i överlevnadskedjan. Tyvärr är denna operation i Afghanistan inte utan risker (brist på adekvata ambulanstjänster och utbildad personal, säkerhetsproblem både i samband med landets infrastruktur och chansen att gå igenom aktiva zoner) och för det mesta väger balansen mellan nytta och risk mot det senare. Exponering av en allvarligt kritisk stelkrampspatient för en överföring under säkerhets- och säkerhetsförhållanden är inte alls uppenbar, särskilt med tanke på den låga resurssättningen och det förväntade begränsade resultatet för dessa patienter. I ett fall, vårt team beslutade att ta risken att överföra från Lashkar Gah till Kabul (mer än 700 km avstånd) en 10-årig pojke som presenteras i våra anläggningar efter 5 dagar från stelkramp symtom. Efter 1 veckas sjukhusvistelse på Lashkar Gah-sjukhuset försämrades barnets tillstånd snabbt trots att den fullständiga medicinska behandlingen pågick och en trakeostomi utfördes redan. Samtycke från fadern samlades in före överföringen, förklara mycket väl att detta var ett medkännande försök och att patienterna inte skulle ha överlevt utan en ytterligare uppgradering av vårdnivån (förlamning och mekanisk ventilation) och att sonen kan ha dött under resan. Luftambulanstjänst med trycksatta flygplan är i synnerhet inte tillgänglig i landet. Som väntat, under den 14-timmars resa med ambulans teamet stod inför flera utmaningar. Slutligen togs patienten in på Kabuls sjukhus och efter mer än 30 dagars intensivvård skrevs han ut levande.

Sjukdomens naturliga historia är ofta mycket lång: 4 till 6 veckor. Att inte överväga detta kan leda till alltför snabba och plötsliga förändringar i behandlingsplanen (som bör undvikas) och djup frustration från det medicinska teamet.

Den medicinska planen bör främst skräddarsys för andningsstöd och hemodynamiskt stöd tillsammans med förebyggande och behandling av komplikationer vid en lång intensivvård. Planen bör i själva verket inte trappas ned så snabbt och i förtid trots personalens naturliga förväntningar⁷. Denna punkt är särskilt relevant på ett sjukhus som endast har sex intensiva sängar och som regelbundet hanterar^massolyckor8.

Sammanfattningsvis är stelkramp en sjukdom som kan förebyggas och som tyvärr utgör ett hot i Afghanistan, både på grund av avsaknaden av en effektiv förebyggande strategi och avsaknaden av ventilerade och kostnadsfria intensivenheter i landet. Ett brett vaccinationsprogram bör få starkt stöd, oavsett att det internationella samfundet minskar det ekonomiska stödet och intresset för landet efter augusti 2021. I det nuvarande skedet är en aggressiv kirurgisk strategi för stelkrampsbenägna sår tillsammans med empirisk förebyggande antibiotikabehandling de viktigaste profylaktiska åtgärder som ska vidtas regelbundet⁹. Med tanke på utmaningarna och kostnaderna för att hantera allvarliga fall av stelkramp i en miljö med låga resurser bör tidig vaccinering och immunglobulin, när så är möjligt och hållbart, ges till alla patienter10. men särskilt hos dem med ytterligare riskfaktorer (efter 24 timmar från skada, under dåliga förhållanden).