The article has been translated automatically. Show original:
Tężec jest ostrym, potencjalnie śmiertelnym zakażeniem niezakaźnym, charakteryzującym się uogólnionym skurczem mięśni szkieletowych, który może prowadzić do niewydolności oddechowej 1.
Przyczynowy patogen, bakteria zarodnikotwórcza Clostridium tetani, jest powszechnie spotykany w zanieczyszczonej glebie i może dostać się do organizmu poprzez cięcie lub ścieranie. Rany ze znacznym uszkodzeniem tkanki są bardziej prawdopodobne, aby promować kiełkowanie zarodników. Pałeczki tężca uwalniają tetanospasminę, silną toksynę, która wiąże gangliozydy w lokalnych zakończeniach nerwowych i przechodzi do rogów brzusznych rdzenia kręgowego lub rogów ruchowych nerwów czaszkowych. Efektem netto jest inaktywacja hamującej neurotransmisji tych szlaków neuronalnych, co skutkuje zwiększonym napięciem mięśni i powszechną niestabilnością autonomiczną. Następujący po nim zespół kliniczny obejmuje uogólnione skurcze ciała, ostrą niewydolność oddechową i niestabilność hemodynamiczną i może trwać od 4 do 6 tygodni. Postępowanie w ciężkich przypadkach wymaga intensywnej opieki medycznej, a na wskaźnik umieralności duży wpływ ma zmienność geograficzna 2,3.
Tężec rzadko występuje w krajach rozwiniętych dzięki szeroko zakrojonym programom szczepień i zaleceniom profilaktycznym. W krajach ogarniętych wojną, takich jak Afganistan, przeciwnie, tężc nadal stanowi zagrożenie dla ludności. Z jednej strony, pomimo dostępności skutecznych i niedrogich szczepień od lat 30. XX wieku, programy szczepień w kraju są nadal rzadkie, zwłaszcza na obszarach oddalonych. Z drugiej strony, niestety, afgańscy cywile są stale narażeni na poważne ryzyko związane z udziałem w eksplozjach, minach lądowych i innych urazach podatnych na tężce, biorąc pod uwagę niedekalujący scenariusz przemocy. Według Funduszu Narodów Zjednoczonych ds. Dzieci (UNICEF) i Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), szacowany zakres szczepień szczepionką przeciwko błonicy krztuścowej i tężcowi (DPT) w Afganistanie w 2016 r. wynosił tylko 73% po podaniu pierwszej dawki, podczas gdy zakres po podaniu trzeciej dawki wynosił tylko 65%4,5.
Po dziesięcioleciach wojny afgański system publicznej opieki zdrowotnej nadal ma stałe luki, a znaczna część ludności nie ma dostępu do tej usługi. Ponadto placówki opieki zdrowotnej są ograniczone pod względem liczby i poziomu oferowanej opieki. Oddziały Intensywnej Terapii (OIOM) zapewniane przez wentylację mechaniczną są rzadkie również w głównych miastach kraju. Wreszcie, brak odpowiedniej edukacji zdrowotnej wśród zdecydowanej większości społeczeństwa uniemożliwia dostęp do podstawowych usług opieki zdrowotnej, nawet jeśli są one dostępne. Emergency to włoska organizacja pozarządowa (NGO), która zapewnia bezpłatną opiekę zdrowotną wysokiej jakości ofiarom wojny, ubóstwa i min lądowych bez dyskryminacji ze względu na płeć, polityczną lub religijną, a także szkoli miejscowy personel medyczny. EMEGENCY’NGO prowadzi trzy szpitale w kraju (Kabul, Lashkar Gah i Anabah) i sieć 42 punktów pierwszej pomocy od 1999 r. Szpital Kabul jest obiektem 100-osobowym z 6-osobowym OIOM-em wyposażonym w wentylację mechaniczną. Jako centrum chirurgii wojennej, kryteria przyjęcia obejmują uraz penetrujący i wszystkich pacjentów z urazami w warunkach zagrożenia życia 6.
W ciągu ostatnich 6 miesięcy odnotowano łącznie 4 pacjentów z tężcem (1 dorosły, 3 dzieci) wokół wszystkich projektów prowadzonych przez Emergency 'NGOw Afganistanie. Mediana wieku wynosiła 15 lat (min. 10 lat, maks. 30 lat). Wszyscy pacjenci nie mieli w wywiadzie wcześniejszych szczepień przeciwko tężcowi. Spośród nich 3 zostały początkowo przyjęte w Lashkar Gah, a 1 w Kabulu z powodu urazów wojennych nóg, w tym 3 szarpane, posiniaczone odłamki i 1 penetrujące rany postrzałowe. Wszystkie diagnozy zostały zasugerowane przez niedawną historię ekspozycji na warunki sprzyjające tężcowi oraz przez aktualny obraz kliniczny charakteryzujący się objawami przedmiotowymi i podmiotowymi skurczów mięśni, sztywności mięśni i bólu. Nie wykonano badań laboratoryjnych potwierdzających.
Przyjęte strategie zarządzania polegały na:
- Szybka pielęgnacja rany w celu usunięcia zanieczyszczeń lub ciał obcych, które mogą zawierać bakterie w stanie beztlenowym.
- Leczenie antybiotykami aktywne przeciwko Clostridium tetani.
- Inne terapie wspomagające, w tym zabiegi wspomagające oddychanie i zmniejszające skurcze mięśni.
- Podawanie antytoksyn w celu uodpornienia biernego i szczepienia standardowym szczepieniem przeciwko tężcowi, aby wspomóc układ odpornościowy w zwalczaniu toksyn
Biorąc pod uwagę trudności z przeniesieniem pacjentów w stanie krytycznym do kraju w scenariuszu wojennym, z Lashkar Gah na OIOM w Kabulu udało się przenieść tylko 1 pacjenta z ciężką tężcem. W końcu 2 pacjentów po 4 dostało się na OIOM. Śmiertelność wyniosła 25% (1 zgon w Lashkar Gah).
Kilka interesujących punktów na temat zarządzania tężcem podniesione z naszego doświadczenia w tej dziedzinie.
Przede wszystkim, pomimo dużej ilości pacjentów z ranami podatnymi na tężce, stan ten pozostaje raczej rzadki, jeśli natychmiast zostanie wykonane agresywne oczyszczanie tkanek miękkich i jeśli pacjent otrzyma standardowe profilaktyczne antybiotyki zgodnie z naszym lokalnym protokołem (Ampicylina plus/minus Chloramfenikol plus/minus Metronidazol). Jednak biorąc pod uwagę brak pozaszpitalnego systemu pomocy w nagłych wypadkach i niebezpieczny scenariusz transportu, zwłaszcza z odległych obszarów, większość naszych pacjentów prezentuje się w szpitalu znacznie poniżej „złotej godziny”. Rzeczywiście, nasze ostatnie 6-miesięczne serie przypadków tężca stanowi podstawę, że czas od urazu jest istotnym czynnikiem ryzyka dla tego stanu. Można to tłumaczyć nie tylko możliwością kiełkowania zarodników w czasie, ale także ogólnymi warunkami pacjenta, które mogą w jakiś sposób sprzyjać temu procesowi. Hipoperfuzja tkanek u pacjentów krwawiących podczas długiej podróży do naszych placówek może dodatkowo ułatwić lokalne środowisko beztlenowe, które może stymulować kiełkowanie zarodników.
Kolejna uwaga dotyczy ogólnego postępowania w najcięższych przypadkach tężca. OIOM jest niezbędny, gdy tylko warunki kliniczne ulegną pogorszeniu, a niewiele można zrobić bez wentylacji mechanicznej i ciągłego monitorowania pełnego parametru. W związku z tym wczesna identyfikacja tych przypadków i szybkie przeniesienie do szpitala prowadzonego przez OIOM jest pierwszym krokiem w łańcuchu przeżycia. Niestety, w Afganistanie operacja ta nie jest pozbawiona ryzyka (brak odpowiednich usług pogotowia ratunkowego i przeszkolonego personelu, obawy dotyczące bezpieczeństwa związane zarówno z infrastrukturą kraju, jak i możliwość przejścia przez strefy aktywności), a w większości przypadków równowaga między korzyściami a ryzykiem jest ważona w stosunku do tych ostatnich. Narażenie poważnie krytycznego pacjenta z tężcem na przenoszenie w warunkach bezpieczeństwa i ochrony przed zalaniem nie jest w ogóle oczywiste, zwłaszcza biorąc pod uwagę niski poziom zasobów i spodziewany ograniczony wynik tych pacjentów. W jednym przypadku nasz zespół postanowił podjąć ryzyko przeniesienia z Lashkar Gah do Kabulu (odległość ponad 700 km) 10-letniego chłopca, który pojawił się w naszych placówkach po 5 dniach od wystąpienia objawów tężca. Po 1 tygodniu hospitalizacji w Szpitalu Lashkar Gah stan dziecka gwałtownie się pogorszył pomimo trwającego pełnego leczenia i wykonano już tracheostomię. Zgoda ojca została zebrana przed przeniesieniem, bardzo dobrze wyjaśnia, że była to próba współczucia i że pacjenci nie przeżyliby bez dalszego podniesienia poziomu opieki (paraliż i wentylacja mechaniczna) oraz że syn mógł umrzeć podczas podróży. Karetka powietrzna z samolotami pod ciśnieniem nie jest dostępna w kraju. Zgodnie z oczekiwaniami, podczas 14-godzinnej podróży karetką zespół stanął przed wieloma wyzwaniami. Ostatecznie pacjent został przyjęty do szpitala w Kabulu i po ponad 30 dniach opieki na OIOM-ie został wypisany żywy.
Naturalna historia choroby jest często bardzo długa: od 4 do 6 tygodni. Nieuwzględnienie tego może prowadzić do zbyt szybkich i gwałtownych zmian w planie leczenia (których należy unikać) i głębokiej frustracji ze strony zespołu medycznego.
Plan medyczny powinien być głównie dostosowany do wsparcia oddechowego i hemodynamicznego wraz z zapobieganiem i leczeniem powikłań długiego pobytu na OIT. Plan nie powinien być deeskalowany do szybkiego i przedwczesnego, pomimo naturalnych oczekiwań pracowników 7. Punkt ten jest szczególnie istotny w szpitalu wyposażonym tylko w 6 łóżek na OIOM-ie, który regularnie zarządza ofiarami masowymi 8.
Podsumowując, tężc jest chorobą, której można zapobiegać, a która niestety stanowi zagrożenie w Afganistanie zarówno z powodu braku skutecznej strategii profilaktycznej, jak i braku wentylowanych i bezpłatnych łóżek na OIOM-ie w tym kraju. Szeroki program szczepień powinien być silnie wspierany, niezależnie od spadku wsparcia finansowego i zainteresowania krajem przez społeczność międzynarodową po sierpniu 2021 roku. Na obecnym etapie agresywne podejście chirurgiczne do ran podatnych na tężce, wraz z empiryczną profilaktyczną antybiotykoterapią, są głównymi środkami profilaktycznymi, które należy regularnie podejmować 9. Biorąc pod uwagę wyzwania i koszty związane z radzeniem sobie z ciężkimi przypadkami tężca w warunkach niskiego poziomu zasobów, wszystkim pacjentom należy podawać wczesne szczepienia i immunoglobulinę, o ile jest to wykonalne i możliwe do utrzymania w dłuższej perspektywie10. ale szczególnie u osób z dodatkowymi czynnikami ryzyka (występującymi po 24 godzinach od urazu, w złych warunkach).
