ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ КАЛЕЧАЩИХ ОПЕРАЦИЙ НА ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНАХ

Калечащие операции на женских половых органах типа III – «Инфибуляция»

Этот тип увечья предполагает возможное частичное или полное иссечение наружных гениталий с наложением швов на кровянистые лоскуты больших или малых половых губ. Следствием этого является то, что преддверие вульвы покрыто рубцом, который скрывает как выход уретры, так и устье влагалища, часто уменьшается до небольшого отверстия в несколько миллиметров для выделения мочи и менструального потока [2] . Через операцию по дефибуляции, выполняемую с использованием лазера или, чаще, скальпеля или ножниц [3], открывают рубец и обнажают преддверие вульвы, влагалищное отверстие и уретральное отверстие снаружи вместе с возможным повторным обнажением клитора. Впоследствии также возможно частично «реконструировать» большие и малые половые губы. Таким образом, деинфибуляция показана для уменьшения диспареунии, повышения сексуальной функции (облегчения проникновения во время полового акта), обеспечения нормального мочеиспускания и физиологического оттока менструальной крови, снижения акушерских рисков и частоты кесарева сечения, эпизиотомии и рваных ран промежности. Эта операция также позволяет выполнять медицинские и хирургические процедуры (гинекологические осмотры, мониторинг, катетеризация мочи, скрининг рака шейки матки, трансвагинальное УЗИ, рутинная гинекологическая хирургия). Операция предвосхищается и сопровождается соответствующей консультацией с пациенткой (и, возможно, с ее партнером) [2], которой предоставляются рекомендации по полной психосексуальной и физической реабилитации, а также формулировкой действующих национальных правил по вопросу КОЖПО. Этот последний шаг является важным моментом диалога, имеющим решающее значение для закладывания основ того, что потенциально может оказаться надежной профилактикой для будущих поколений.

В странах, где широко распространена КЖПО, запрос на дефибуляцию подается в основном по двум причинам: после вступления в брак, чтобы позволить женщинам вступать в половые отношения, и во время родов, чтобы разрешить роды. В первом случае требуется, чтобы практика выполнялась либо женихом, либо членом женской семьи с использованием лезвия или ножа. В некоторых общинах ожидается, что муж откроет вульву новобрачной путем неоднократных попыток проникновения. Однако после родов часто запрашивается новая инфибуляция с целью повторного закрытия влагалищного отверстия: клапаны снова сшиваются вместе, чтобы воссоздать небольшое отверстие, часто такое же, как то, которое существовало до свадьбы. Королевский колледж акушеров и гинекологов (RCOG) и Общество акушеров и гинекологов (SOCG) рекомендуют врачам предлагать дефибуляцию женщинам, живущим с калечащими операциями на женских половых органах типа III, одновременно отклоняя запросы на повторную инфибуляцию.

Дефибуляция может быть выполнена в любое время в жизни пациентки, во время беременности (предпочтительно во втором триместре), во время родов или во время кесарева сечения. [4] Самые последние систематические обзоры не показывают существенных различий в результатах между дефибуляцией, выполненной до родов, и дефибуляцией, выполненной во время родов. [6] Поэтому, учитывая отсутствие доказательств, медицинским работникам рекомендуется оценивать сроки вмешательства на основе местной возможности доступа к медицинским учреждениям и выбора пациентом времени проведения дефибуляции.

Когда операция проводится во время беременности, рекомендуется выполнить дефибуляцию во втором триместре, поскольку существует более высокий риск выкидыша в первом триместре, и пациентка/семья может обвинить операцию в этом событии. [4]

Что касается деинфибуляции во время родов, открытие инфибуляции показано на первом этапе доставки для более эффективного мониторинга и более простого введения катетера мочевого пузыря.

Чтобы правильно выбрать, когда проводить дефибуляцию, женщина должна быть полностью информирована о преимуществах этой операции. Затрудненное мочеиспускание, рецидивирующие мочеполовые инфекции, невозможность полового акта во время беременности — это проблемы, которые облегчаются, если перед родами практиковать деинфибуляцию, и пациентки должны быть проинформированы об этом. [7]

Сбор анамнеза пациента должен содержать информацию о типе перенесенного увечья и любых связанных с ним физических и/или психологических осложнениях. Мочевые, гинекологические и психосексуальные симптомы следует исследовать с помощью четких, нестигматизирующих, уважительных и чувствительных к культуре вопросов. Не все женщины знают о перенесенных увечьях и их последствиях. Некоторые девушки не знают о связи между симптомами, которые они испытывают, и женским обрезанием, действительно, некоторые условия считаются положительными. Например, некоторые этнические группы считают обструкцию и медленное мочеиспускание нормальными, спокойными и женственными, тогда как быстрое мочеиспускание является громким, грубым и мужским.

В некоторых районах инфибуляция практикуется после родов или после изнасилования для восстановления анатомии «девственной» женщины, чтобы избежать социальной изоляции и сохранить возможность найти мужа. Опыт, значения и воспоминания относительно КОЖПО значительно различаются, и медицинские работники должны знать об этих различиях, чтобы избежать обобщения и предложить как можно более персонализированное лечение. Некоторые женщины перенесли КЖПО с самого раннего возраста, настолько, что они не помнят или не знают, что были изуродованы; другие были прооперированы в больничных условиях и не испытывали сильной боли. Другие считают эти практики нормальными, обычными и обрядами, которые служат для того, чтобы сделать их красивыми, чистыми и пригодными для брака. Некоторые, напротив, вспоминают чувство предательства, страха и боли, связанное с этими ритуалами, настолько, что у них может развиться депрессия, беспокойство и посттравматическое стрессовое расстройство.

Многие женщины, подвергшиеся КЖПО, переживают другие травмирующие события, такие как изнасилование, принудительный брак, война и насилие в периоды миграции. Когда предлагается операция по дефибуляции, медицинский работник должен знать, что оперативная и послеоперационная боль может привести к воспоминаниям о прошлых травматических событиях. Вот почему действующие руководящие принципы рекомендуют психологическую поддержку пациентам, которые собираются пройти хирургическое лечение по поводу калечащих операций на женских половых органах.

Предоперационный инструктаж необходим для описания операции по дефибуляции и послеоперационного наблюдения, а также для оценки ожиданий, страхов и сомнений пациентки и ее партнера. Деинфибуляция представляет собой важное культурное, анатомическое, физиологическое и физиологическое изменение образа тела. По этой причине может случиться так, что женщина должна подумать, прежде чем согласиться на операцию.

Для проведения полного инструктажа необходимо:
• Предоставьте информацию об анатомии и физиологии до и после операции:
• Спросите о любых убеждениях в отношении КОЖПО и любых страхах/сомнениях в отношении дефибуляции;
• Развенчание ложных культурных мифов
• Дать информацию о понятии «девственность»: объяснить, что дефибуляция не влияет на «девственность»;
• Объясните, что дефибуляция не расширяет влагалищное отверстие, а только устраняет шрам, который его покрывает, что является причиной неправильной гигиены из-за застоя мочи и менструальной крови;
• Объясните, что моча и менструальная кровь выходят из двух разных отверстий;
• Использовать понятные чертежи и пояснения;
• сообщить о физиологическом цвете слизистой влагалища, который будет отчетливо виден после дефибуляции, так как розовый цвет слизистой контрастирует с темным цветом кожи;
• Сообщить о повышенной скорости мочеиспускания и менструального кровотока после дефибуляции;
• Объяснить анатомию и функцию клитора до и после операции по дефибуляции;
• Предоставьте информацию о процедуре:
• Объяснить показания и преимущества дефибуляции;
• Дайте подробную информацию о хирургической процедуре, последующем наблюдении и возможных осложнениях;
• Проинформировать пациентку о том, как выполнять местную гигиену, какие обезболивающие принимать, как избежать спонтанного спайки губ, какие послеоперационные проверки ей придется выполнять, на наличие швов/рассасывающихся швов, как долго необходимо воздерживаться от половой жизни до полного выздоровления;
• Предоставить информацию об анестезии после обсуждения с анестезиологом
• Убедиться, что интра- и послеоперационная боль при дефибуляции не такая сильная, как при инфибуляции;
• Во время беременности обсудите подходящее время для проведения операции;
• Предоставить пациентке возможность выбора, проводить ли операцию во время беременности или родов;
• Дайте время для размышлений перед операцией;
• Предоставление информированного согласия;
• Подписать информированное согласие.

В случае языковых барьеров необходимо обратиться к переводчику или культурному медиатору, который обеспечивает эффективное общение и понимание информации. По культурным причинам некоторые девушки/женщины могут отказаться от услуг переводчика. Решение состоит в том, чтобы выбрать переводчика, выбранного пациентом, или использовать альтернативные средства перевода (телефон).

По просьбе девушки в подведении итогов может принять участие ее партнер или другие члены семьи.

Коммуникация между медицинскими работниками и женщинами представляет собой центральную точку успеха психофизической реабилитации: важно, чтобы у женщины не было травмирующего опыта новой реальности, и чтобы он не казался ей совершенно отличным даже в отношении перцептивных приобретений прошлого. По этим причинам объяснение того, как вульва будет появляться после операции, как выведение мочи будет варьироваться с точки зрения струи и звука, новой сексуальности, которую она будет испытывать, имеет фундаментальное значение. Может быть полезно использовать мультимедийные базы данных о физиологической структуре вульвы, такие как, например, The Labia Library (www.labialbrary.org.au). Кроме того, всегда с целью сделать процесс изменений как можно более гладким и без трудностей, поддержка и участие партнера играют первостепенную роль.

Как уже анализировалось ранее, КОЖПО сопровождается акушерскими рисками, такими как увеличение частоты кесарева сечения, послеродовые кровотечения и использование эпизиотомии

Систематический обзор, проведенный в 2017 году (6 ), показал, что деинфибуляция связана со снижением вероятности кесарева сечения и послеродового кровотечения. По сравнению с необрезанными женщинами, женщины, перенесшие дефибуляцию, не увеличивали вероятность длительных родов, разрывов половых путей, кровотечений, более низких баллов по шкале Апгар или более длительной госпитализации матери. Взятые вместе, эти результаты подчеркивают потенциальные преимущества операции по дефибуляции.

Что касается выбора наилучшего момента для продолжения дефибуляции у беременных женщин, в литературе представлены некоторые критические проблемы в предоставлении однозначного ответа и, следовательно, точных показаний. Вмешательство может происходить в предконцептуальный период, до родов или во время родов.

Обзор литературы, направленный на поиск наилучших показаний в отношении сроков деинфибуляции, показал, что в настоящее время нет доказательств разницы между деинфибуляцией перед родами и во время родов. Однако, хотя результаты не показывают статистически значимых различий, если бы инфибуляция перед родами была выполнена, женщине было бы предоставлено необходимое время для заживления перед родами, чтобы она привыкла к своему новому образу тела. Когда операция проводится во время родов, она обычно находится на второй стадии (когда голова ребенка движется вниз по родовым путям). Решение о необходимости медиолатеральной эпизиотомии необходимо учитывать после удаления спаек: оно практикуется с целью снижения напряжения на ткани с явно уменьшенной степенью растяжения с учетом расширения рубцового отростка. По этим причинам иногда необходимы двусторонние эпизиотомии, чтобы избежать разрезов по средней линии, которые могут вызвать или усугубить патологии (возможно, уже хронические), такие как недержание мочи или возникновение свищей из-за аноректальной травмы. В некоторых случаях дефибуляция может потребоваться на первом этапе родов или для индукции родов, и в этом случае она может быть выполнена под местной анестезией.
Тем не менее, существуют критические факторы, которые необходимо учитывать при принятии решения о сроках вмешательства.

1. Предпочтения женщин: следует проконсультироваться с женщинами об их предпочтениях. Например, если женщина придает большое значение послеоперационным косметическим результатам, следует отдать предпочтение деинфибуляции перед родами, чтобы обеспечить адекватное время заживления и оптимальные косметические результаты.

2. Доступ к медицинским учреждениям: в условиях, когда женщины могут столкнуться с непроизвольными задержками при обращении в медицинские учреждения из-за затрудненного доступа (например, в условиях, когда они одни, без родственников, которые могут сопровождать их или содержать других детей, и в случае барьерной лингвистики), это должна быть предродовая деинфибуляция.

3. Место рождения: учитывая, что вмешательство должно проводиться квалифицированным медицинским работником, в условиях частых домашних родов следует отдавать предпочтение дефибуляции перед родами. То же самое относится и к ситуациям, когда медицинское учреждение имеет высокую нагрузку на пациентов и недоукомплектованность персоналом.

4. Уровень квалификации медицинских работников: анатомические состояния, такие как отек тканей и растяжение во время родов, могут создавать проблемы для неопытных специалистов, выполняющих деинфибуляцию во время родов. В этом случае следует отдавать предпочтение дефибуляции перед родами. В среде с опытными и хорошо подготовленными специалистами дефибуляция во время родов может считаться приемлемой процедурой.

Хирургические методы

Деинфибуляция — это хирургическое вмешательство, которое может быть предложено женщинам, страдающим от калечащих операций на половых органах III типа (инфибуляция).

Тип III увечий варьируется в зависимости от типа повреждения вульвы, независимо от того, есть ли иссечение клитора, наложение малых половых губ (IIIA) и/или больших половых губ (IIIB). Рубец от инфибуляции может быть более или менее прикреплен к более глубоким тканям: поэтому полезно осмотреть и пальпировать рану. Клитор или то, что от него осталось, может быть более или менее видимым. В зависимости от размера отверстия зонд или палец вставляют ниже рубца для оценки нижележащей ткани на предмет спаек. Если это позволяет ширина влагалищного отверстия или если был осуществлен половой акт с вагинальным проникновением, можно провести исследование с помощью зеркала. [3] Медицинская карта пациента должна содержать все клинические данные вместе с фотографией наружных половых органов (с согласия пациента).

Рекомендации ВОЗ рекомендуют применять анестезию во время дефибуляции. Он практикуется под местной, региональной или общей анестезией, в зависимости от места, где он выполняется, доступных ресурсов и выбора женщины и хирурга. При местной анестезии вдоль рубца разреза вводят от 1 до 2 мл 1% лидокаина, за 1-5 часов до инъекции на эту же область наносят толстый слой 2,5% лидокаина или 2,5% крема прилокаина. Общая анестезия проводится с помощью ларингеальной маски.

Деинфибуляция может быть выполнена в амбулаторных условиях под местной анестезией или в дневной хирургии под спинальной или общей анестезией.

Полное выздоровление достигается через 3-4 недели, поэтому в этот период необходимо воздержаться от полового акта. Возможными послеоперационными осложнениями могут быть минимальное кровотечение и повреждение уретры и клитора, инфекция хирургической раны, спонтанное сращение половых губ (особенно в верхней части хирургического разреза) и инфекции мочевыводящих путей. Спонтанное прилипание губ обычно происходит в первые 7-10 дней после операции. Поэтому необходимо проинформировать пациентку о том, как выполнять местную гигиену вульвы и губ (не менее 3 раз в день), чтобы избежать спаек. В случае спонтанного спайки губ с седьмого дня после операции необходимо удалить спайку путем применения местной анестезии с применением крема на основе лидокаина 2,5% и прилокаина 2,5%, или путем инъекции 1% лидокаина. При необходимости назначьте обезболивающие средства (например, парацетамол и ибупрофен). Хорошая гидратация и мочеиспускание под струей воды могут облегчить ощущение жжения, вызванное прохождением мочи по ране.

Послеоперационные контрольные визиты должны быть запланированы через одну неделю и один месяц после операции, чтобы осмотреть состояние вульвы и обсудить физиологические изменения (например, мочеиспускание) и ощущения. При дефибуляции во время родов некоторые осложнения могут возникать по акушерским причинам, а не из-за самой операции; эти различия следует объяснить пациентке. Недержание мочи и другие осложнения со стороны тазового дна следует лечить соответствующим образом. Боль также снижает риск кесарева сечения.

ОСЛОЖНЕНИЯ

Согласно последним систематическим обзорам, женщины, перенесшие дефибуляцию, испытывали незначительные симптомы, такие как раневые инфекции, инфекции мочевыводящих путей и спонтанные спайки губ. [9] Другие осложнения могут включать поражения уретры или остаточного клитора, неровности половых губ после операции и поражения головки плода, если операция выполняется во время родов.

Если дефибуляция проводится под местной анестезией, некоторые женщины сообщают о том, что они снова испытали травму от увечья [10] .

РЕКОНСТРУКЦИЯ КЛИТОРА

В последние годы реконструкция клитора (CR) была предметом нескольких исследований, главным образом в области медицины. Женщины с калечащими операциями на женских половых органах обращаются за реконструктивной хирургией клитора для улучшения своего сексуального благополучия, а также из-за измененного тела и самооценки из-за калечащих операций на женских половых органах. Для некоторых женщин выполнение дефибуляции само по себе не удовлетворяет потребность в получении улучшения клиторальной чувствительности и максимально нормальном восстановлении анатомического вида. Что касается реконструкции клитора и растущего спроса на эту практику, как руководящие принципы ВОЗ, так и Королевского колледжа акушерства и гинекологии не рекомендуют этот тип вмешательства из-за отсутствия доказательств его реальной эффективности и потенциальных осложнений, в то время как другие публикации продемонстрировали преимущество хирургической реконструкции клитора [7-22]. CR заключается в удалении кожного и периклиторального рубца от калечащих операций на половых органах, повторном обнажении тела клитора в более доступном и видимом положении. ПО может выполняться по нескольким причинам, таким как спонтанная или спровоцированная боль в клиторе, поверхностная диспареуния, косметические причины, психосоциальные причины и сексуальные дисфункции, связанные с КОЖПО. КО должна, по сути, поддерживать женщин с калечащими операциями на женских половых органах в восстановлении их образа тела и улучшении их отношений с телом и сексуальностью, но в настоящее время нет твердых рекомендаций в поддержку КО от крупных научных обществ.

В настоящее время невозможно гарантировать, в какой степени реконструкция клитора может считаться выгодной для каждой женщины, но она, безусловно, может быть предложена в соответствующих условиях женщинам, которые этого потребуют, после адекватной консультации.

У женщин с хронической болью в вульве до и после дефибуляции следует учитывать возможное наличие кист, невром, уздечек или спаек, которые следует лечить хирургическим путем в случае сексуальной дисфункции или связанных с ней патологий.

Также необходимо учитывать наличие вульводинии, и эти женщины должны быть направлены в многопрофильные центры, которые могут позаботиться о пациенте во всех областях сексуальной и репродуктивной сферы. 27