The article has been translated automatically. Show original:
1. Краткий обзор лучевой терапии
Лучевая терапия является одним из ведущих методов лечения злокачественных клеток радиацией, выраженной в Грей (Гр), насколько это возможно, щадя здоровые клетки, поскольку последние обладают большей способностью восстанавливать нанесенный ущерб. Следовательно, умножая количество лечебных фракций (фракционирование) в оптимальной дозе, можно уничтожить больные клетки, блокируя их способность к размножению и давая здоровым клеткам время для самовосстановления. Лучевая терапия, по оценкам, участвует в процессе лечения 45-55% новых онкологических пациентов. Он может быть лечебным или паллиативным, чтобы облегчить пациенту страдания, вызванные опухолью. Облучение в основном осуществляется с помощью линейных ускорителей частиц MV (MegaVoltage), тип и энергия которых будут зависеть от места борьбы с раком, используемых отдельно или в сочетании с другими терапевтическими подходами (хирургия, химиотерапия, гормональная терапия и т. д.). Принцип заключается в доставке локализованной дозы ионизации опухоли. Существуют и другие способы, которые не обсуждаются в этом документе, но ускорители среднего напряжения являются наиболее распространенными.
2. Общие данные о раке во всем мире и в Африке, в частности
Представленные здесь данные в основном получены из GLOBO-CAN 2020, опубликованного Международным агентством по изучению рака (IARC), организацией, ответственной за сбор и анализ глобальных данных о раке [1]. Ожидается, что в 2020 году число новых случаев заболевания всеми видами рака вместе взятыми, включая как мужчин, так и женщин и все возрастные группы, составит около 19 миллионов. Мужчины страдают немного больше, чем женщины, с 10 миллионами и 9 миллионами новых случаев соответственно. Во всех популяциях, вместе взятых, наиболее частыми являются рак молочной железы и рак легких, на которые приходится 11,7% и 11,4% новых случаев соответственно. Далее следует колоректальный рак с 10% новых случаев, за которым следуют рак предстательной железы и рак желудка с 7,3% и 5,6% соответственно. Для женщин рак шейки матки составит 6,5% от 9 миллионов новых случаев в 2020 году. Чтобы сохранить простые порядки шкалы, рак является первой или второй причиной преждевременной смерти (то есть смерти в возрасте 30-69 лет) в 134 из 183 стран, а третьей или четвертой — в 45 других. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [2], каждый пятый мужчина и каждая шестая женщина во всем мире заболеют раком в течение своей жизни, а каждая шестая смерть во всем мире связана с этим заболеванием, что составляет почти 10 миллионов смертей к 2020 году. Общее число людей, живущих с раком в течение пяти лет после постановки диагноза, называемое пятилетней распространенностью, оценивается в 50 миллионов. К сожалению, прогнозы, озвученные международными организациями на ближайшие 10-15 лет, пессимистичны [3]. Число новых случаев рака в 2040 году оценивается в 28,4 миллиона, что на 40% больше, чем в 2020 году. Старение и рост населения мира, а также изменения в привычках образа жизни объясняют этот рост. Последнее само по себе неравномерно и будет сильно коррелировать с экономическим развитием каждой страны. Несколько показателей, таких как валовой национальный доход (ВНД) на душу населения или 4-уровневый индекс развития человеческого потенциала (ИРЧП), основанный на Докладе о развитии человеческого потенциала Организации Объединенных Наций за 2019 год, позволяют классифицировать различные географические регионы в соответствии с их социально-экономическим развитием. Эти два индекса наиболее часто используются в различных исследованиях, с которыми консультировались для этого документа. Основываясь на определении Всемирной организации здравоохранения, ВНД на душу населения — это долларовая стоимость конечного дохода страны в данном году, деленная на ее население в соответствии с методологией Атласа. Затем страны делятся в соответствии с их ВНД на душу населения: страны с низким уровнем дохода < 1046 долларов США, страны с уровнем дохода ниже среднего — от 1046 долларов США до 4095 долларов США, страны с уровнем дохода выше среднего — от 4095 долларов США до 12 695 долларов США и страны с высоким уровнем дохода — от > 12 695 долларов США. На рисунке 1 представлена карта, показывающая распределение мира по 4 категориям: страны с низким, средним, высоким и очень высоким уровнем дохода на этот раз на основе расчета индекса ИРЧП, более сложного, чем ВНД, который учитывает ожидаемую продолжительность жизни при рождении, доступ к школьному образованию и ВНД. Затем анализ увеличения заболеваемости раком может быть более тесно связан с развитием человека в данной стране. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует, что это увеличение обратно пропорционально ВНД. Затем анализ увеличения заболеваемости раком может быть более тесно связан с развитием человека в данной стране. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует, что это увеличение обратно пропорционально ВНД. Точнее, в период с 2008 по 2030 год рост заболеваемости раком оценивается в 82%, 70%, 58% и 40% в странах с низким, нижним средним, верхним средним и высоким уровнем дохода, соответственно. Напомним, что лучевая терапия потребуется в терапевтической помощи 45-55% новых онкологических больных. Линейные ускорители частиц являются основными системами доставки ионизирующего излучения, используемыми в радиотерапии. Целью этого документа является обзор литературы о доступности этих устройств на африканском континенте, который в то же время объединяет наибольшее количество стран с низким и средним уровнем дохода.
3. Наличие MV-ускорителей в Африке
Статистика, представленная в этом разделе, в основном взята из цифровой базы данных Directory of Radiotherapy Centers (DIRAC) [4], в которой перечислены центры лучевой терапии и оборудование по всему миру. Эта база данных, инициированная Международным агентством по атомной энергии (МАГАТЭ), постоянно обновляется и обеспечивает доступ к инвентарю материальных ресурсов, необходимых для практики лучевой терапии во всем мире. Согласно Elmore et al. [5] в своем исследовании текущих ресурсов машин MV в Африке и их оценке потребностей на ближайшие десятилетия с учетом прогнозов GLOBOCAN 2020: « ни одна страна не имела потенциала, который соответствовал бы предполагаемой потребности в лечении. Призыв совершенно ясен. Компания DIRAC зарегистрировала 15 130 акселераторов в 214 странах. Распределение уже другое.
следующим образом: 9449 (62%) для стран с высоким доходом (Hi), 4023 (27%) для стран с доходом выше среднего (UMi), 1615 (11%) для стран с доходом ниже среднего (LMi) и 40 (0,3%) для стран с низким доходом (Li). В 2020 году в Африке было доступно только 430 единиц, половина из которых была установлена в Египте (119) или Южной Африке (97) [5]. Примерно в половине африканских стран отсутствуют внешние лучевые установки для лучевой терапии. Сегодня население мира оценивается почти в 8 миллиардов человек, более половины из которых живут в странах с низким или средним уровнем дохода. Более 70% этих стран расположены в Африке. Эти данные следует сопоставлять с данными DIRAC [4] и Elmore et al. [5] о наличии машин MV в этих регионах. МАГАТЭ определило рекомендации по минимальному оборудованию, которое должно быть доступно, чтобы обеспечить надлежащий уход за пациентами при радиотерапии. Достигаемая цель — 4 ускорителя на миллион жителей. Страны с высоким уровнем дохода достигают 7,71 машин на миллион жителей. ДИРАК также приводит результаты для африканского континента: 1,12 для Северной Африки, 1,27 для Южной Африки и 0,08 для остальной части Африки. Статистика говорит сама за себя: 18 из этих стран, с населением более миллиона человек, до сих пор не имеют радиотерапевтических учреждений [6]. Christ и Willmann [6] в своем недавнем исследовании (2023) о глобальном неравенстве в лучевой терапии более скромно оценивают, что: «наличие MVM на каждый 1 миллион жителей уже помогает значительно снизить бремя рака в СНСД» (страны с низким и низким средним уровнем дохода). Эти авторы, взяв за основу предыдущие исследования, такие как Levin et al. в 1999 году [7], Wahab et al. в 2013 году [8], Datta et al. в 2014 году [9] и Elmore et al. в 2021 году [5], описывают эволюцию ситуации в странах с наиболее ограниченными ресурсами. Их результаты вызывают тревогу: в 1999 году 61% африканских стран вообще не имели ускорителей MV; в 2013 году этот показатель составлял 54%, а в 2021 году вырос до 52%. Они справедливо «отмечают, что устранение этих крайних проявлений несправедливости в отношении здоровья остается очень сложной работой». Чтобы преодолеть этот разрыв, Элмор и др. [5] подсчитали, что к 2030 году в этих странах с низким и средним уровнем дохода потребуется от 1500 до 2000 единиц лечения для устранения этого неравенства в уходе. Согласно достаточно последовательным оценкам в различных публикациях, это соответствует установкам от 150 до 200 МВ в год. Кроме того, следует отметить, что тип оборудования, необходимого для работы центра лучевой терапии, также требует многопрофильных бригад с сильными медицинскими и техническими навыками. Этот момент рассматривается Христом и Вильманом в их работе. По их оценкам, в африканских странах с низким и средним уровнем доходов не хватает более 500 радиационных онкологов, 450 медицинских физиков, 900 лучевых терапевтов и почти 400 медсестер.
4. Мало предложений, чтобы получить похвалу
Каким бы современным ни был акселератор, он предполагает не ничтожные инвестиционные затраты в диапазоне от 1 до нескольких миллионов долларов США для наиболее эффективного. Jacob Van Dyk et al. в 2017 году [10] провели анализ стоимости создания центра лучевой терапии для 4 регионов (Hi, UMi, LMi и Li), определенных Всемирным банком (http://data. worldbank.org). В этом исследовании авторы сравнивают различные сценарии с учетом различных рабочих параметров, таких как количество лечебных аппаратов, влияние количества фракций на лечение, используемая методика облучения, количество отработанных часов или заработная плата различных медицинских работников. Затем результаты могут предоставить полезные рекомендации по оптимизации местных условий. Для базового сценария центра, работающего 8 часов в день с 2 ускорителями MV, годовые эксплуатационные расходы составляют 4 595 000 долларов США для стран Hi против 1 736 000 долларов США для стран Li. Разница в основном обусловлена заработной платой. Машины среднего напряжения продаются производителями примерно по одинаковой цене во всех странах. Затем авторы модулируют различные параметры для сравнения с этой эталонной операцией. Например, больше смысла в увеличении размера отделения до 3-х линейных ускорителей, чем в работе с одной машиной. Другим примером является то, что сокращение количества рабочих часов ниже 8 в день оказывает значительное негативное влияние на стоимость лечения. Телерадиотерапия, в которой референтный центр отвечает за все этапы предварительной обработки, а 2 сателлитных участка выполняют только этап облучения, обсуждается Van Dyk et al. [10]. Последний сравнивает этот сценарий с установкой 4 полностью независимых центров лучевой терапии. Их расчеты показывают снижение затрат на лечение на 17% для стран с низким уровнем дохода. Эта стратегия может обеспечить решения в странах, где доступ к здравоохранению в основном сосредоточен в крупных городах и где большие географические районы игнорируются. Количество фракций лечения, независимо от места опухоли, оказывает непосредственное влияние на стоимость ведения пациента и количество пациентов, которые могут быть запланированы в день. Гипофракционирование означает доставку большей дозы в меньшем количестве фракций, чем при стандартном протоколе. Очевидно, что эта конкретная терапевтическая схема должна достигать по меньшей мере тех же результатов с точки зрения эффективности лечения и побочных эффектов, что и преднамеренное фракционирование. Это особенно относится к лечению молочной железы и предстательной железы. Irabor et al. в 2020 году [11], сравнили две схемы дозы/фракционирования для этих двух видов рака с точки зрения стоимости и доступа к медицинской помощи. Авторы исследовали потенциальные преимущества для Африки, страны за страной, сокращения лечения молочной железы с 25 до 15 фракций и лечения простаты с 35 до 20 фракций. Принятие протокола с меньшим количеством фракций, но более высокими дозами может снизить общие затраты на лечение до 40% и увеличить доступ к медицинской помощи на 30%. Рассчитанное за 7 лет снижение затрат по континенту в целом составит $ 2,7 млрд. В этом документе был рассмотрен только аспект, касающийся машин для обработки среднего напряжения. Очевидно, что для поиска решений этого кризиса в области здравоохранения в Африке необходимо учитывать многие другие моменты. Эти соображения должны быть частью национального плана борьбы с раком. Например, улучшение профилактики и диагностики позволит снизить бремя рака в африканских странах. По данным Всемирной организации здравоохранения, более 70% случаев рака молочной железы у женщин в Африке выявляются на очень поздних стадиях заболевания. В этой ситуации ни одно лечение не может дать удовлетворительных результатов. Ndlovu et al. [12] отмечают, что в дополнение к очевидным улучшениям с точки зрения профилактики, диагностики, обучения и стоимости также необходимо учитывать социально-культурные аспекты. Цитируя его: «В Африке существует общая нехватка знаний и страх перед лучевой терапией со стороны общественности. Это в значительной степени обусловлено ограниченной осведомленностью и просвещением о раке, его причинах и различных методах лечения. Некоторые культурные практики могут способствовать распространению мистицизма в отношении рака и его лечения, что приводит к снижению принятия и использования лучевой терапии в качестве стандартной формы лечения рака. Существует общее убеждение в том, что рак связан с духовными проблемами, так что предпочтительным поведением по умолчанию для пациентов с раком является поиск альтернативных, а не основных форм лечения. Кроме того, поскольку у пациентов наблюдается поздняя стадия заболевания, которая является причиной плохой выживаемости даже при лучших вмешательствах, страх перед лучевой терапией может быть связан с ассоциацией вмешательства с кончиной, которая обычно может последовать вскоре после паллиативной лучевой терапии». Наконец, для целей настоящего исследования африканский континент рассматривался как единое целое, но различия в доступе к здравоохранению между различными странами могут быть очень значительными. Поэтому было бы целесообразно более внимательно рассмотреть каждый географический регион.
5. Заключение
Все международное сообщество (богатые страны, неправительственные организации, благотворительные ассоциации и т. д.) должно сыграть свою роль в поиске решений этого кризиса в области здравоохранения. Однако ключевыми действующими лицами являются сами африканцы, которые знают свою социокультурную среду лучше, чем кто-либо другой. В качестве окончательной ссылки Ige et al. в статье, опубликованной в 2021 году [13], представляют совместную платформу, объединяющую 28 африканских стран, все из которых имеют по крайней мере один центр лучевой терапии, а также приглашают несколько стран с высоким уровнем дохода. Их цель, начатая в 2016 году, состояла в том, чтобы провести мозговой штурм прототипов ускорителей, которые более устойчивы к более сложным местным условиям. В частности, с учетом нестабильности электроснабжения в этих регионах. Действительно, существует много препятствий для достижения цели, определенной в Повестке дня: «Повестка дня ставит перед субъектами в Африке и за пределами Всемирной организации здравоохранения цель сокращения преждевременных смертей от неинфекционных заболеваний от неинфекционных заболеваний, отвечая на эту Hercu для неинфекционных заболеваний одной скудной задачей с оптимизмом и (НИЗ), из которых рак занимает третье место к 2030 году». Впрочем, много динамики.
