KIRURGISK REPARATION AV FGM

FGM typ III – ”Infibulation”

Denna typ av stympning innebär möjlig partiell eller total excision av de yttre könsorganen med sutur av de blodiga flikarna på blygdläpparna majora eller minora. En konsekvens av detta är att vulva vestibul är täckt av ett ärr som döljer både urinrörets utlopp och vaginalt ostium, ofta reducerat till ett litet hål på några millimeter för utsläpp av urin och menstruationsflöde [2] . Genom defibulationsoperationen, som utförs med hjälp av lasern eller, oftare, skalpell eller sax [3], öppnas ärret och vulva vestibul, vaginalöppning och uretral meatus exponeras externt tillsammans med eventuell återexponering av klitoris. Därefter är det också möjligt att delvis ”rekonstruera” blygdläpparna majora och minora. Deinfibulation är därför indicerat för att minska dyspareuni, öka sexuell funktion (underlätta penetration under samlag), tillåta normal urinering och ett fysiologiskt utflöde av menstruationsblod, minska obstetriska risker och förekomsten av kejsarsnitt, episiotomier och lacerationer i perineum. Denna operation gör det också möjligt att utföra medicinska och kirurgiska ingrepp (gynekologiska undersökningar, övervakning, urinkateterisering, screening av livmoderhalscancer, transvaginal ultraljud, rutinmässig gynekologisk kirurgi). Operationen förutses och följs av lämplig rådgivning med patienten (och eventuellt med hennes partner) [2], för vilken rekommendationer för fullständig psykosexuell och fysisk rehabilitering utsätts, liksom uttalandet av de nationella bestämmelser som gäller i frågan om kvinnlig könsstympning. Detta sista steg är ett viktigt ögonblick för dialog, avgörande för att lägga grunden för vad som potentiellt kan visa sig vara ett solidt förebyggande för framtida generationer.

I länder där kvinnlig könsstympning är utbredd görs begäran om defibulation huvudsakligen av två skäl: efter äktenskapet, för att tillåta kvinnor att ha samlag och, vid tidpunkten för förlossningen, för att tillåta födseln. I det första fallet krävs det att övningen utförs antingen av brudgummen eller av en medlem av den kvinnliga familjen med hjälp av ett blad eller en kniv. I vissa samhällen förväntas mannen öppna den nygifta kvinnans vulva genom upprepade försök till penetration. Efter förlossningen efterfrågas dock ofta en ny infibulation, i syfte att stänga den vaginala öppningen igen: flikarna sys ihop igen för att återskapa en liten öppning, ofta densamma som den som fanns före bröllopet. Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) och Society of Obstetricians and Gynecologists (SOCG) rekommenderar att läkare erbjuder defibulation till kvinnor som lever med FGM typ III samtidigt som de avböjer ansökningar om reinfibulation.

Defibulation kan utföras när som helst i patientens liv, under graviditet (helst under andra trimestern), under förlossningen eller under ett kejsarsnitt. [4] De senaste systematiska översikterna visar inte signifikanta skillnader i utfallet mellan defibulering som utförts före leverans och de som utförts under. [6] Med tanke på bristen på bevis rekommenderas det därför att vårdpersonal utvärderar tidpunkten för ingreppet baserat på den lokala möjligheten att få tillgång till vårdinrättningar och patientens val av när man ska utföra defibulation.

När operationen utförs under graviditeten rekommenderas det att utföra defibulation under andra trimestern, eftersom det finns en högre risk för missfall under första trimestern och patienten/familjen kan skylla operationen för denna händelse. [4]

När det gäller intrapartum deinfibulation indikeras öppnandet av infibulationen i den första leveransfasen för effektivare övervakning och enklare införande av blåskatetern.

För att korrekt välja när man ska utföra defibulation måste kvinnan vara fullt informerad om fördelarna med denna operation. Svår urinering, återkommande genitourinary infektioner, omöjligheten att ha samlag under graviditeten, är problem som lindras om deinfibulation praktiseras före leverans, och patienter bör informeras om detta. [7]

Insamlingen av patientanamnes bör innehålla information om vilken typ av stympning som drabbats och eventuella relaterade fysiska och/eller psykologiska komplikationer. Urin-, gynekologiska och psykosexuella symtom bör undersökas genom tydliga, icke-stigmatiserande, respektfulla och kulturkänsliga frågor. Inte alla kvinnor är medvetna om att ha drabbats av stympning och de konsekvenser det innebär. Vissa tjejer är omedvetna om sambandet mellan symptomen de upplever och kvinnlig omskärelse, vissa villkor anses faktiskt vara positiva. Vissa etniska grupper anser till exempel att obstruktion och långsam urinering är normal, tyst och feminin, medan snabb urinering är högljudd, grov och maskulin.

I vissa områden praktiseras infibulation efter förlossning eller efter våldtäkt för att återställa en ”jungfru” kvinnas anatomi, för att undvika social utestängning och bevara möjligheten att hitta en man. Upplevelser, betydelser och minnen om kvinnlig könsstympning varierar avsevärt och vårdpersonal måste vara medvetna om dessa skillnader för att undvika att generalisera och erbjuda behandling så personlig som möjligt. Vissa kvinnor har drabbats av kvinnlig könsstympning från en mycket ung ålder, så mycket att de inte kommer ihåg eller inte vet att de har blivit stympade; andra opererades på sjukhus och upplevde inte svår smärta. Andra anser att dessa metoder är normala, vanliga och som riter som tjänar till att göra dem vackra, rena och giftbara. Vissa minns däremot en känsla av svek, rädsla och smärta i samband med dessa ritualer, så mycket att de kan utveckla depression, ångest och posttraumatiskt stressyndrom.

Många av de kvinnor som utsätts för kvinnlig könsstympning upplever andra traumatiska händelser, såsom våldtäkt, tvångsäktenskap, krig och våld under migrationsperioder. När defibulationskirurgi föreslås bör vårdpersonalen vara medveten om att operativ och postoperativ smärta kan leda till minnet av tidigare traumatiska händelser. Det är därför nuvarande riktlinjer rekommenderar psykologiskt stöd för patienter som ska genomgå kirurgisk behandling för kvinnlig könsstympning.

Den preoperativa genomgången är väsentlig för att beskriva defibulationsoperationen och den postoperativa uppföljningen, men också för att välkomna patientens och hennes partners förväntningar, rädslor och tvivel. Deinfibulation representerar en viktig kulturell, anatomisk, fysiologisk och kroppslig bildförändring. Av denna anledning kan det hända att kvinnan behöver reflektera innan hon accepterar operationen.

För att genomföra en fullständig genomgång är det nödvändigt att:
• Ge information om anatomi och fysiologi före och efter operationen:
• Fråga om eventuella övertygelser om kvinnlig könsstympning och eventuella rädslor/tvivel om defibulation;
• Avslöja falska kulturella myter
• Ge information om begreppet ”oskuld”: förklara att defibulering inte påverkar ”oskuld”;
• Förklara att defibulation inte breddar den vaginala öppningen, utan endast eliminerar ärret som täcker den, vilket är orsaken till felaktig hygien på grund av stagnation av urin och menstruationsblod;
• Förklara att urin och menstruationsblod kommer ut ur två olika öppningar;
• Använd förståeliga ritningar och förklaringar;
• Informera om den fysiologiska färgen på den vaginala slemhinnan, som kommer att vara tydligt synlig efter defibulering, eftersom den rosa slemhinnan kontrasterar mot den mörka färgen på huden;
• Informera om den ökade hastigheten på urin och menstruationsflöde efter defibulation;
• Förklara klitoris anatomi och funktion före och efter defibulationskirurgi;
• Ge information om proceduren:
• Förklara indikationer och fördelar med defibulering;
• Ge detaljer om det kirurgiska ingreppet, uppföljning och eventuella komplikationer;
• Informera patienten om hur man utför lokal hygien, vilka smärtstillande medel som ska tas, hur man undviker spontan vidhäftning av läpparna, vilka postoperativa kontroller hon måste utföra, om förekomsten av suturer/absorberbara stygn, hur länge det är nödvändigt att avstå från sexuell aktivitet innan fullständig återhämtning;
• Ge information om anestesi, efter diskussion med narkosläkaren
• Försäkra dig om att den intra- och postoperativa smärtan av defibulation inte är lika allvarlig som den som upplevs för infibulation;
• Under graviditeten, diskutera lämplig tid för att utföra operationen;
• Ge patienten möjlighet att välja om operationen ska utföras under graviditeten eller under förlossningen;
• Ge tid för reflektion före operationen;
• Leverera informerat samtycke;
• Få det informerade samtycket undertecknat.

Vid språkbarriärer är det nödvändigt att kontakta en tolk eller en kulturmedlare som säkerställer effektiv kommunikation och förståelse av informationen. Av kulturella skäl kan vissa flickor/kvinnor vägra att ha en tolk. Lösningen är att välja en tolk som patienten valt eller att använda alternativa översättningsmetoder (telefon).

Om flickan begär det kan hennes partner eller andra familjemedlemmar delta i avrapporteringen.

Kommunikation mellan vårdpersonal och kvinnor utgör en central punkt för att lyckas med psykofysisk rehabilitering: det är viktigt att kvinnan inte har en traumatisk upplevelse av den nya verkligheten, och att detta inte verkar helt annorlunda för henne, även med avseende på tidigare uppfattningsförvärv. Av dessa skäl är förklaringen av hur vulvan kommer att se ut postoperativt, hur utsöndringen av urin kommer att variera när det gäller stråle och ljud, av den nya sexualitet som den kommer att uppleva, av grundläggande betydelse. Det kan vara användbart att använda multimediadatabaser om vulvas fysiologiska struktur, såsom till exempel Labia-biblioteket (www.labialbrary.org.au). Dessutom, alltid i syfte att göra förändringsprocessen så smidig som möjligt och utan svårigheter, spelar partnerns stöd och engagemang en primär roll.

Som redan analyserats tidigare åtföljs kvinnlig könsstympning av obstetriska risker såsom ökad incidens av kejsarsnitt, postpartumblödningar och användning av episiotomier

En systematisk granskning som genomfördes 2017 (6 ) visade att deinfibulation är förknippad med en minskning av sannolikheten för kejsarsnitt och postpartumblödning. Jämfört med oklippta kvinnor ökade kvinnor som genomgick defibulation inte sannolikheten för långvarig förlossning, könsorganskatarr, blödning, lägre Apgar-poäng eller längre mammal sjukhusvistelse. Sammantaget belyser dessa resultat de potentiella fördelarna med defibulationskirurgi.

När det gäller valet av det bästa tillfället att gå vidare med defibulation hos gravida kvinnor presenterar litteraturen några kritiska frågor för att ge ett entydigt svar och följaktligen exakta indikationer. Interventionen kan ske i den prekonceptuella perioden, ante partum eller intrapartum.

En litteraturstudie som syftade till att söka de bästa indikationerna avseende tidpunkten för deinfibulation drog slutsatsen att det för närvarande inte finns några belägg för en skillnad mellan antepartum och intrapartum deinfibulation. Men även om resultaten inte visar statistiskt signifikanta skillnader, om infibulationen före förlossningen utfördes, skulle kvinnan få den tid som krävs för att läka innan hon föder och vänja sig vid sin nya kroppsbild. När operationen görs under förlossningen är det vanligtvis i det andra steget (när barnets huvud rör sig nerför födelsekanalen). Beslutet om behovet av en mediolateral episiotomi måste övervägas efter avlägsnandet av adhesionerna: det utövas i syfte att minska spänningen på en vävnad med en klart minskad grad av distension med tanke på förlängningen av den cicatriciala processen. Av dessa skäl är ibland bilaterala episiotomier nödvändiga, och fortsätter med framsyntheten för att undvika nedskärningar i mittlinjen som kan ge upphov till eller förvärra patologier (kanske redan kroniska) som inkontinens eller uppkomsten av fistlar på grund av anorektalt trauma. I vissa fall kan defibulering vara nödvändig i det första skedet av förlossningen, eller för att möjliggöra induktion av förlossning, och i detta fall kan den utföras med lokalbedövning.
Det finns dock kritiska faktorer att ta hänsyn till när man bestämmer tidpunkten för ingreppet.

1. Kvinnans preferens: Kvinnor bör rådfrågas om sina preferenser. Till exempel, om en kvinna lägger stor vikt vid postoperativa kosmetiska resultat, bör deinfibulation före förlossningen föredras för att möjliggöra tillräcklig läkningstid och optimala kosmetiska resultat.

2. Tillgång till hälso- och sjukvårdsinrättningar: i sammanhang där kvinnor kan stöta på ofrivilliga förseningar när de når hälso- och sjukvårdsinrättningar på grund av svår tillgång (t.ex. i sammanhang där de är ensamma, utan släktingar som kan följa med dem eller behålla de andra barnen, och i händelse av språkbarriär), bör det vara ante partum deinfibulation.

3. Födelseort: Med tanke på att ingreppet måste utföras av en kvalificerad sjukvårdspersonal, i sammanhang där hemfödelser är frekventa, måste defibulering före partum föredras. Detsamma gäller för sammanhang där vårdinrättningen har en hög patientbelastning och underbemanning.

4. Hälso- och sjukvårdspersonalens kompetensnivå: Anatomiska tillstånd som vävnadsödem och stukning under förlossningen kan skapa utmaningar för oerfarna yrkesverksamma som utför intrapartum de-infibulation. I detta fall bör defibulation före förlossningen föredras. I miljöer med erfarna och välutbildade proffs kan intrapartum defibulation betraktas som ett acceptabelt förfarande.

KIRURGISKA TEKNIKER

Deinfibulation är det kirurgiska ingrepp som kan föreslås för kvinnor som lider av könsstympning av typ III (infibulation).

Typ III stympningar varierar beroende på typ av vulva skada, om det finns excision av klitoris, apposition av labia minora (IIIa) och/eller labia majora (IIIb). Infibulationsärret kan vara mer eller mindre fäst vid de djupare vävnaderna: det är därför användbart att inspektera och palpera såret. Klitoris eller vad som återstår av den kan vara mer eller mindre synlig. Beroende på storleken på öppningen sätts en sond eller ett finger in under ärret för att utvärdera den underliggande vävnaden för vidhäftningar. Om bredden på den vaginala öppningen tillåter det eller om samlag med vaginal penetration har utförts, är det möjligt att utföra undersökningen med spekulumet. [3] Patientens journal bör innehålla alla kliniska fynd tillsammans med ett foto av de yttre könsorganen (med förbehåll för patientens samtycke).

WHO: s riktlinjer rekommenderar att anestesi appliceras under defibulation. Det utövas under lokal, regional eller allmän anestesi, beroende på platsen där det utförs, tillgängliga resurser och valet av kvinnan och kirurgen. Vid lokalbedövning injiceras 1 till 2 ml 1% lidokain längs snittärret, ett tjockt skikt av 2,5% lidokain eller 2,5% prilokainkräm appliceras på samma område 1 till 5 timmar före injektionen. Generell anestesi levereras via larynxmask.

Deinfibulation kan utföras på poliklinisk basis med lokalbedövning eller i dagkirurgi med spinal- eller generell anestesi.

En fullständig återhämtning erhålls på 3-4 veckor, det är därför nödvändigt att avstå från samlag under den perioden. Möjliga postoperativa komplikationer kan vara minimal blödning och skada på urinröret och klitoris, infektion i operationssåret, spontan vidhäftning av blygdläpparna (särskilt i den övre delen av det kirurgiska snittet) och urinvägsinfektioner. Spontan vidhäftning av läpparna uppträder i allmänhet under de första 7-10 dagarna efter operationen. Det är därför nödvändigt att informera patienten om hur man utför lokal hygien av vulva och läppar (minst 3 gånger om dagen) för att undvika vidhäftning. Vid spontan vidhäftning av läpparna från den sjunde postoperativa dagen är det nödvändigt att avlägsna vidhäftningen genom att applicera lokalbedövning med applicering av en kräm baserad på lidokain 2,5% och prilokain 2,5%, eller genom injektion av 1% lidokain. Förskriv smärtstillande medel (t.ex. paracetamol och ibuprofen) vid behov. God hydrering och urinering under en vattenström kan lindra den brännande känslan som orsakas av att urin passerar över såret.

Postoperativa uppföljningsbesök måste schemaläggas, en vecka och en månad efter operationen, för att undersöka vulvaens tillstånd och diskutera de fysiologiska förändringarna (t.ex. urinering) och de upplevda känslorna. Vid defibulation av intrapartum kan vissa komplikationer uppstå av obstetriska skäl och inte för själva operationen; dessa skillnader bör förklaras för patienten. Inkontinens och andra bäckenbottenkomplikationer måste behandlas på lämpligt sätt. Smärtan minskar också risken för kejsarsnitt.

– Centrala och perifera nervsystemet: kramper, uppmärksamhetsstörningar, huvudvärk.

Enligt de senaste systematiska granskningarna upplevde kvinnor som genomgick defibulation mindre symtom, såsom sårinfektioner, urinvägsinfektioner och spontana läppvidhäftningar. [9] Andra komplikationer kan inkludera lesioner i urinröret eller kvarvarande klitoris, oegentligheter i blygdläpparna efter operationen och lesioner i fosterhuvudet om operationen utförs under förlossningen.

Om defibulation utförs under lokalbedövning rapporterar vissa kvinnor att de har upplevt traumat av stympningen igen [10] .

KLITORISREKONSTRUKTION

Klitorisrekonstruktion (CR) har varit föremål för flera studier de senaste åren, främst inom det medicinska området. Kvinnor med kvinnlig könsstympning söker klitorisrekonstruktiv kirurgi för att förbättra sitt sexuella välbefinnande, men också på grund av den förändrade kroppen och självbilden på grund av kvinnlig könsstympning. För vissa kvinnor tillfredsställer utförandet av defibulation ensam inte behovet av att uppnå en förbättring av klitoriskänsligheten och återställandet av ett anatomiskt utseende så normalt som möjligt. När det gäller klitorisrekonstruktion och den växande efterfrågan på denna praxis rekommenderar både WHO-riktlinjerna och de från Royal College of Obstetrics och Gynekologer inte denna typ av ingrepp på grund av bristen på bevis på dess verkliga effekt och potentiella komplikationer, medan andra publikationer har visat en fördel med kirurgisk rekonstruktion av klitoris [7-22]. CR består i att avlägsna det kutana och periklitorala ärret av könsstympning, återexponera klitorisens kropp i en mer tillgänglig och synlig position. CR kan utföras av flera skäl såsom spontan eller provocerad klitorissmärta, ytlig dyspareuni, kosmetiska skäl, psykosociala skäl och sexuella dysfunktioner relaterade till kvinnlig könsstympning. CR bör i huvudsak stödja kvinnor med kvinnlig könsstympning i att återuppbygga sin kroppsbild och förbättra deras relation till sin kropp och sexualitet, men för närvarande finns det inga solida rekommendationer till stöd för CR från stora vetenskapliga samhällen.

För närvarande är det inte möjligt att garantera i vilken utsträckning klitorisrekonstruktion kan anses fördelaktigt för varje kvinna, men det kan säkert erbjudas i lämpliga inställningar till kvinnor som begär det, efter adekvat rådgivning.

Hos kvinnor med kronisk smärta i vulva före och efter defibrering bör eventuell förekomst av cystor, neurom, betsel eller vidhäftningar övervägas och dessa bör behandlas kirurgiskt vid sexuell dysfunktion eller associerade patologier.

Förekomsten av vulvodyni måste också beaktas, och dessa kvinnor måste hänvisas till tvärvetenskapliga centra som kan ta hand om patienten för alla områden av den sexuella och reproduktiva sfären. [27]