Covid’in ikinci dalgası sırasında hastanenin dönüşümü – Alınan ders. Brescia’daki (İtalya) Poliambulanza Hastanesi’nin deneyimi

Giriş

Covid -19 pandemisi, tüm sağlık hizmetleri ortamı ve dolayısıyla hastane sistemi üzerinde yıkıcı bir etki yaratarak, gelecekte sağlık hizmetlerini önemli ölçüde etkileyecek olan hizmetlerin sunulma şeklinin yeniden gözden geçirilmesine neden olmuştur. İlk dalga bölgemizin bir kısmını vurdu ve özellikle Brescia’yı beklenmedik bir vahşetle. Şubat ayının üçüncü haftasından itibaren, ilk Koronavirüs salgınlarının (Lodi eyaletinde) tanımlanmasından sonra, salgının dalgası Brescia’ya ulaştı ve 23 Şubat 2020 ‘den itibaren hastane acil servislerine erişim, ilerleyici bir şekilde etkileyici bir yoğunlaşma kaydetti. Hastanemizde (600 yatak, Fondazione Poliambulanza – Istituto Ospedaliero, Brescia) iki aydan kısa bir süre içinde 2.200 ‘den fazla hasta alındı ve tedavi edildi, bunların 1450’ si hastaneye yatırıldı. Toplam 186 hasta yoğun bakıma yatırıldı (en kritik anda 430 Covid hastası hastaneye yatırıldı ve normal zamanlarda 21 ‘e kıyasla 78’ e kadar yatak kuruldu ve kullanıma sunuldu).

Hastane neredeyse tüm ameliyat paradigmalarının revizyonu ile tamamen dönüştürüldü: acil müdahaleler ve onkolojik acil durumlar için doğum noktası aktif tutuldu ve sadece 13 ameliyathaneden 3 ‘ü (13’ ü) ameliyathanede; tüm elektif başvurular ve tüm ayakta tedavi faaliyetleri engellendi, yoğunluğun personelini güçlendirdi (canlandırıcıların, anestezistlerin ve ameliyathane hemşirelerinin tüm güçlü yönleri ve becerileri Kovid -19 hastaları için belirlendi); Covid hasta bakımına dönüştürülen farklı disiplinlerdeki doktorlar için özel eğitim kursları düzenlendi (bölümlerde ve acil serviste yedekleme için), 9 bölüm dönüştürüldü ve bu işlev için donatıldı; dışarıdan yüzün üzerinde profesyonel işe alındı. Hastane, krizin zirvesinde yaklaşık 600 litre olan günlük tüketimden 12.000 litreye çıktı (bu, ek tankların satın alınmasını, yeni dağıtım ve tedarik sistemlerinin inşasını içeriyordu). Yatak yöneticisinin işlevi belirlenmiştir: hastaların klinik ve hemşirelik bakım ihtiyaçlarına göre yatakların mesleğini kontrol eden üç operatör her zaman aktiftir (maksimum doluluk anında, çeşitli yoğunluk seviyelerinde solunum yardımı ile 360¹). Özetle, bunaltıcı pandemi baskısının zorladığı birkaç gün içinde, hastane çok özellikli bir hastaneden bir Kovid hastanesine dönüşmek zorunda kaldı ve daha uygun bir bakım süreci için çok az zaman kaldı.².

İkinci dalga

Kasım 2020 ‘de gelen ikinci dalga yine hastanenin özelliklerini alt üst etti ancak bu vesileyle ilk dalgada kazanılan deneyim sayesinde daha hazırlıklı ve hazır bir sistemle belirli bir organize yanıtla ele alındı. Kuruluşun, klinikten ziyade (o zamanki gibi belirli bir etkili tedaviden yoksun), hastalar için en uygun sonuçları üreteceği bilinciyle güçlendirilen, farklı hasta türleri için modüle edilmiş bir alım yöntemi hemen etkinleştirildi: daha birincil ihtiyaçları olan hastalarda en ciddi, yoğun bakımın yakından izlenmesi, disiplinlerarası ilişki ve daha fazla evde bakımı olan hastalar için toplum bakımı ile ilişki, hastane prosedürü tamamlandıktan sonra tatmin edilmelidir.

Covid’den önce bile, hastanemiz, birçok gelişmiş hastane kuruluşu gibi, klinik yolları multidisipliner ve çapraz bir bakım vizyonuna göre şekillendirmeye ve farklı tedavi ihtiyaçları için süreçleri verimli ve etkili bir şekilde destekleyebilecek modelleri uygulamaya başlamıştı (yani Aşamalı Hasta Bakımı ve Hasta Merkezli Bakım – PCC)³. Pandeminin ikinci dalgası devam eden değişimi hızlandırdı. Bu dönüşüm, farklı klinik öneme sahip ve farklı bakım karmaşıklığına sahip (bakım yoğunluğu modeli) hasta tipine göre homojen yolların oluşturulmasına göre sezgisel örgütsel seçimdir. Bu model, farklı makro bakım alanlarına, spesifik ve uygun becerilere sahip, farklı hastalık şiddetlerine sahip ve hastalık yörüngelerine göre farklı zamanlarda hastalar oluşturularak ve atanarak gerçekleştirilmiştir.

Eylemler – Filtre alanı (seçim süreçleri)

Yapılan ilk işlem, hastaneye yatış için kesin bir endikasyon olan ve sürüntü raporu bekleyen acil servisten gelen hastalar için ayrılmış yüksek bir ciro alanı (“ filtre alanı ”) oluşturulmasıydı. Sars – Cov2 enfeksiyonu (hastane içi mortalitenin Prognostik Risk İndeksi ile; Tablo 1), önceden var olan tıbbi durumlarına (yani komorbidite, sakatlık) ve her hasta için hem prognozu (ağırlaştırıcı faktörler) hem de taburculuğu etkileyebilecek biyomedikal olmayan alanlara (Gümüş Kod, Tablo 2) bağlı olarak hastalar klinik ciddiyetlerine göre tabakalandırıldı.⁴. Klinik özelliklerin komorbiditeler, fonksiyonel durum ve ekstra klinik olanlar (yani biyomedikal olmayan faktörler) ile entegrasyonu aşağıdakilerin tanımlanmasına izin vermiştir:

• hastanın sağlık durumu (komorbiditelere göre indeks patolojisinin ciddiyetinin ağırlığı veya tam tersi);
• bakım hedefi (hayat kurtarıcı veya palyatif bakımın maksimizasyonu ve yaşam sonu konforu);
• aktive edilecek tedavilerin yoğunluk seviyesi: yoğun, küresel kapsamlı, palyatif ve konfor terapisi ve temel.

Hastaların özelliklerinin ve tedavinin hedeflerinin tanımlanması, yatak yöneticisinin belirlenen makro alanlarda (“ servis triyajı ”) hastaların ilk tahsisini esnek bir şekilde yönetmesini sağlar.

Hastaneye yatışın makro alanları

Spesifik olarak, 4 sektör (makro alanlar) tanımlanmıştır:

• 2P Kulesi adı verilen yüksek yoğunluklu bir sektör (her türlü tedaviye ihtiyaç duyan hastaları, YBÜ’ye transfer için potansiyel adayları alır: bu sektörde, non – invaziv ventilasyondaki hastalar, yüksek akışlı O2 iletimi ve Venturi Maskesi (VM) olan hastalar kabul edilir; bu sektör ayrıca hem NIV yönetimi için hem de terminalite fazında palyatif tedaviye ihtiyaç duyan hastaları da kabul eder);
• 4P Kulesi adı verilen orta yoğunluklu bir sektör (MV ile maksimum O2 tedarikine ihtiyaç duymayan şiddetli pnömonili veya ARDS’li hastaları barındırır);
• sırasıyla 3P doğu ve 4P kulesi olarak adlandırılan iki düşük yoğunluklu sektör (CN’de O2 iletimi olan stabil hastaları veya çevresel sorunlar veya SARS CoV -2 enfeksiyonu veya hastaneye yatışı takiben fonksiyonel durumun kötüleşmesi nedeniyle eve dönememeleri nedeniyle belirli akut sonrası ortamlara (Kovid sonrası ortamlar) transfer edilmeyi bekleyen klinik olarak iyileşmiş hastaları karşılamak).

İnsidental SARS – CoV -2 enfeksiyonu olan cerrahi hastalar hem yüksek hem de orta yoğunluklu sektöre kabul edildi. Koğuşların yapısı doğal olarak esnekti, hem hastaların sağlık durumundaki hem de talep epidemiyolojisindeki (ve mevcut yardım personelinin becerilerindeki) değişikliklere uyum sağladı.

Yardım personeli

Benimsenen model, sahip olunan beceriler nedeniyle personelin çeşitli ortamlara yerleştirilmesini gerektiriyordu. Doktorlar söz konusu olduğunda, yoğunluk alanında kazanılan klinik beceri ve deneyime sahip kıdemli doktorlar belirlendi, yüksek ve orta yoğunluklu sektörlere liderlik etmeye adandı ve kıdemsiz doktorlar (fiziksel ve zihinsel enerji nedeniyle, klinik ve klinik olmayan yönlerin karışımı nedeniyle en stresli ve zor koşullarda bile çalışmaya devam etme iradesini ve yeteneğini koruyabilen) düşük yoğunluklu sektörlere yüksek deşarj oranlarıyla liderlik etmeye adandı. Diğer uzmanlık alanlarının doktorları bir destek işlevi gerçekleştirdi. Covid hemşirelerinde cerrahi bölümlerin Hemşirelerinin ve Sosyal Sağlık Operatörlerinin dönüşümüne ihtiyaç duyulmuştur; personelin varlığı, bakım yoğunluğundaki yetkinliklerine ve varlığının farklı “hemşire – hasta oranına” göre “ölçülmesine” göre düzenlenmiştir (Department of Health, UK, 2013). Beceriler ve personel sayıları bu nedenle organizasyonel itici güçlerdi, bu da hastaların klinik karmaşıklığı ile birleştiğinde bakım yoğunluğunun düzenlenmesini mümkün kılıyordu (Tablo 3).

Covid sonrası: alınan ders

Son covid hastası taburcu edildikten sonra pandemi sırasında inşa edilen organizasyon mirası:

• Yatak yöneticisinin işlevi kesin olarak belirlenmiştir; bir operatör artık 24 saat aktiftir (yatakların mesleğinin kontrolü ile), acil servisin hastaların tıbbi veya cerrahi ve hemşirelik bakım ihtiyaçlarına göre yerleştirilmesi ile ilgili taleplerine cevap verir.
• Tüm hastalar için çok boyutlu değerlendirme, klinik ciddiyetin, biyomedikal ve fonksiyonel yükün ve biyomedikal olmayan ihtiyaçların tespit edilmesi (hepsi prognozu ve taburculuk fizibilitesini etkileyebilir) Acil Serviste benimsenmiş ve gerçekleştirilmiştir; artık yatak yöneticisinin hastaları farklı servislere tahsis etmek için kullandığı araçtır.
• Cerrahi departmanında, bakım yoğunluğu modeli (farklı klinik öneme ve farklı bakım karmaşıklığına sahip hasta türüne göre homojen yollar) gerçekleştirildi.
• Hemşire – hasta standardı revize edildi ve artık tüm bölümlerde benimsenen kural farklı “bakım dozu” dur.

Sonuçlar

|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||The Covid-19 crisis has imposed at the hospital level a reflection on the paths to be taken not only to redeem the many deaths, but to produce concrete and structural acts of recognition and protection for the entire population who will require hospital care⁵.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| Pandemi krizinin getireceği sinizme kapılmaktan kaçınmak için, hastaneler zaten bilinenlerin tekrarından ziyade bakım kalitesini destekleyen pragmatik seçimler yapabilir. Bazı öneriler öğrenildi:

• Esneklik Acil durum için olanların olağan bir şekilde takip edilmesi gerekir. Gerekli ihtiyaçlara göre yatakların fonksiyonunu hızlı bir şekilde değiştirebilme. Bu acil nedenlerden dolayı oldu. Yeni hastanelerin tasarımı, kısmen “bakım yoğunluğuna” göre tasarlanan yeni hastanelerle elde edilen bu yönü dikkate almalıdır. Artık tıbbi alanların duvarlarla ayrılmadığını (ve sadece yapısal olarak değil), aynı zamanda hastaların akut klinik tablolarından bağımsız olarak erişebilecekleri geniş alanları (akut STEMI kalp krizi, inme gibi esnek alanların hazırlanacağı özel durumlar) düşünmeliyiz.
• birlikte yönetim Pandemi sırasında bulaşıcı hastalık uzmanları, pulmonologlar, dahiliyeciler ve diğer disiplinlerden uzmanların her biri, bireysel hastaya becerilerine göre müdahale etti ve düne kadar olanın ötesine geçti. tek bir basit konsültasyon. Ortak yönetim sıradan bir uygulama olmalıdır.
• Technology. Pandemi sırasında hepimiz verimli, kolay manevra edilebilir, modası geçmiş makinelere sahip olmanın ne kadar gerekli olduğunu fark ettik. Sadece ventilatörler değil ultrason (vasküler, kardiyolojik, torasik, abdominal) tanı ve sonuç olarak tedaviyi kolaylaştırmıştır. Büyük tıbbi alanlarda, “Yüksek Bakım” yataklarının en az % 20 -30 ‘u bulunmalıdır, yani göreceli gözlem ve kontrol ünitesi ile hayati parametreleri izlemek için teknoloji ile donatılmış yataklar.
• Yetkinlik. Özel becerilere ihtiyaç duyulacaktır, ancak aynı zamanda tüm hastane koğuşlarında genel becerilere de ihtiyaç duyulacaktır. Her bir hastanın sorunlarına genel bir bakış açısına sahip olabilen, önceliklerini ayırt edebilen, hastaneye yatış sırasında tüm yardım ve bakımlarını koordine edebilen doktorlara artan bir ihtiyaç olacaktır.
• Yapısal organizasyon. Pandemiden önce bile, bir akut bakım hastanesinden taburcu edilen ancak henüz evde yönetilebilecek koşullarda olmayan hastalar için yeterli olanakların olmaması sorunu ilgiliydi. Geçici yapılar oluşturarak veya terk edilmiş yapıları veya diğer kullanımlar için yazılanları bu işleve dönüştürerek “ara bakıma” yatırım yapmak gerekir.
• Bölgeyle olan ilişkisi. Hastane mümkün olduğunca açık bir yapı haline gelmelidir. Yerel doktorlarla ve varsa yerel hemşireyle ilişki, BT araçlarıyla da zorunlu ve olası bir yol haline gelmelidir.

Bu hedeflere ulaşmak, birinci dalganın zorunlu gerekliliği (ve coşkusu) ile aşılan ancak ikincisinde belirgin ve sınırlayıcı olan katı kısıtlamaların, hastanenin yanıtlarını hastanın ihtiyaçlarına operasyonel olarak uyarlamaya izin veren entelektüel esnekliğin yanı sıra düzenleyici ile aşılması durumunda mümkün olacaktır. Son olarak, organize sistemler, tartışılmaz referansları temsil etmese de, bireysel hastaya daha uygun yanıtlar ve mevcut kaynakların daha adil bir dağılımına izin veren “ayrık” bilgi (nesnel değerlendirme) gerektirir. Bununla birlikte, organizasyonun altında yatan düşüncenin (teknoloji ve tekniklik) baskın hale gelebileceği tehlikesinden kaçınmak önemli olacaktır, bunun yerine, organizasyondan ve teknolojiden faydalanması gereken, ancak bunların egemenliğini reddetmesi gereken hastanenin ideal ilhamını ezebilir.