Omdannelsen af hospitalet under den anden bølge af Covid – Erfaring. Erfaringerne fra Poliambulanza Hospital i Brescia (Italien)

Indledning

Covid-19-pandemien har haft en forstyrrende effekt på hele sundhedsplejelandskabet og dermed også på hospitalssystemet, hvilket har medført en revurdering af den måde, hvorpå der tilbydes tjenester, som i fremtiden vil påvirke sundhedstilbuddet væsentligt. Den første bølge ramte en del af vores region, især Brescia, med uventet brutalitet. Fra og med den tredje uge i februar, efter at de første udbrud af coronavirus var blevet identificeret (i provinsen Lodi), nåede epidemibølgen frem til Brescia med adgang til hospitalets skadestuer, som fra og med den 23. februar 2020 registrerede en gradvis imponerende intensivering. På vores hospital (600 sengepladser, Fondazione Poliambulanza – Istituto Ospedaliero, Brescia) på knap to måneder blev der modtaget og behandlet mere end 2.200 patienter, hvoraf 1450 blev indlagt. I alt 186 patienter blev indlagt på intensivafdelingen (i det mest kritiske øjeblik blev 430 Covid-patienter indlagt, og op til 78 senge blev oprettet og stillet til rådighed, sammenlignet med 21 i de almindelige tider).

Hospitalet blev fuldstændig omdannet med en revision af næsten alle driftsparadigmer: fødestedet blev holdt aktivt, og kun 3 (ud af 13) operationsstuer, til akutte indgreb og onkologiske nødsituationer; alle valgfrie indlæggelser og alle ambulante aktiviteter blev blokeret, styrket personalet i intensiteten (alle styrker og færdigheder hos genoplivningspersonale, anæstesilæger og sygeplejersker i operationsstuen er beregnet til Covid-19-patienter); der blev organiseret specifikke kurser for læger fra forskellige discipliner, der var blevet konverteret til Covid-patientbehandling (for at støtte back-up på afdelingerne og skadestuen), 9 afdelinger blev konverteret og udstyret til denne funktion; over hundrede fagfolk blev rekrutteret udefra. Hospitalet er gået fra et dagligt forbrug i den normale situation på omkring 600 liter til 12.000 liter på toppen af krisen (dette omfattede anskaffelse af yderligere tanke, opførelse af nye distributions- og forsyningssystemer). Funktionen som sengeansvarlig er blevet fastlagt: tre operatører kontrollerer altid aktivt sengepladserne (hvoraf 360 på tidspunktet for maksimal belægning med ventilationsassistance på forskellige intensitetsniveauer) i overensstemmelse med patienternes kliniske behov og plejebehov¹. Kort sagt måtte hospitalet i løbet af få dage, tvunget af det overvældende pandemipres, omdannes fra et specialhospital til et Covid-hospital, og der var ikke megen tid til at udarbejde en mere hensigtsmæssig behandlingsproces².

Den anden bølge

Den anden bølge, der ankom i november 2020, undergravede igen hospitalets karakteristika, men ved denne lejlighed, takket være erfaringerne fra den første bølge, blev det behandlet af et mere forberedt og klar system med en specifik organiseret reaktion. Styrket af bevidstheden om, at organisationen, snarere end klinikken (mangler nu som dengang en specifik effektiv behandling), ville have produceret de mest gunstige resultater for patienterne, blev en moduleret modtagelsesmodalitet straks aktiveret for de forskellige typer af patienter: tæt overvågning af den mest alvorlige, intensiv behandling hos patienter med mere primære behov, tværfaglighed og forholdet til den lokale pleje for patienter med større hjemmepleje skal opfyldes, når hospitalsproceduren er afsluttet.

Selv før Covid var vores hospital, ligesom mange af de avancerede hospitalsorganisationer, begyndt at forme de kliniske veje i overensstemmelse hermed til en tværfaglig og tværgående vision om pleje og anvendelse af modeller i stand til effektivt at understøtte processer til forskellige helbredelsesbehov (dvs. Progressive Patient Care & Patient Centered Care – PCC)³. Den anden bølge af pandemien har fremskyndet den igangværende forandring. Denne transformation, i henhold til skabelsen af homogene veje efter patienttype af forskellig klinisk sværhedsgrad og med forskellig plejekompleksitet (model for intensitet af pleje), var det intuitive organisatoriske valg. Denne model blev realiseret skabe og tildele til forskellige makro-områder af pleje, med specifikke og passende færdigheder, patienter med forskellige sygdoms sværhedsgrader og på forskellige tidspunkter vedrørende deres sygdom bane.

Handlinger-Filterområde (udvælgelsesprocesser)

Den første foranstaltning, der blev truffet, var oprettelsen af et område med høj omsætning (“filterområde”) forbeholdt patienter fra skadestuen med en bestemt indikation for hospitalsindlæggelse og afventning af en svaberrapport. I filterområdet blev patienterne stratificeret i henhold til deres kliniske sværhedsgrad på grund af Sars-Cov2-infektionen (ved det prognostiske risikoindeks for in-hospital mortalitet; tabel 1), i henhold til deres allerede eksisterende medicinske status (dvs. comorbiditet, handicap) og til ikke-biomedicinske områder, der kunne have påvirket både prognosen (skærpende faktorer) og udskrivelsen for hver patient (The Silver Code, tabel 2).⁴. Integrationen af de kliniske karakteristika med komorbiditeterne, den funktionelle status og ekstra kliniske karakteristika (dvs. ikke- biomedicinske faktorer) gjorde det muligt at definere:

• patientens sundhedstilstand (vægten af indekspatologiens sværhedsgrad med hensyn til komorbiditeter eller omvendt)
• målet om pleje (redning af liv eller maksimering af palliativ pleje og komfort ved livets afslutning)
• intensiteten af de behandlinger, der skal aktiveres: intensiv, global-omfattende, palliativ og komfortterapi, og grundlæggende.

Definitionen af patienternes karakteristika og behandlingsmålene gør det muligt for sengeadministratoren at administrere den første tildeling af patienterne på en fleksibel måde i de udpegede makroområder (“afdelingstriage”).

Makroområderne for hospitalsindlæggelse

Mere specifikt er der identificeret fire sektorer (makroområder):

• en højintensiv sektor kaldet 2P Tower (den modtager patienter, der har brug for enhver form for behandling, potentielle kandidater til overførsel til intensivafdelingen: i denne sektor indlægges patienter på ikke-invasiv ventilation, patienter med høj flow O2-indgivelse og Venturi Mask (VM); denne sektor modtager også patienter, der har brug for palliativ behandling, både til behandling af NIV og i terminalfasen);
• en mellemintensiv sektor kaldet 4P Tower (den rummer patienter med svær lungebetændelse eller ARDS uden maksimalt behov for O2-forsyning med MV)
• to lavintensive sektorer, der hedder henholdsvis 3P øst og 4P tårn (byder stabile patienter velkommen, med O2 levering i CN, eller klinisk helbredte patienter, der venter på at blive overført til specifikke postakutte indstillinger (post-covid indstillinger) på grund af deres manglende evne til at vende hjem for miljøproblemer eller for forværring af den funktionelle tilstand efter Sars CoV-2 infektion eller hospitalsindlæggelsen).

Kirurgiske patienter med tilfældig Sars-CoV-2-infektion blev indlagt i både høj- og mellemintensitetssektoren. Afdelingernes struktur var naturligvis fleksibel, idet de tilpassede sig ændringer i både patienternes sundhedstilstand og efterspørgslens epidemiologi (og det disponible hjælpepersonales færdigheder).

Bistandspersonalet

Den vedtagne model kræver, at personalet placeres i de forskellige miljøer i kraft af de kvalifikationer, det besidder. For så vidt angår læger, blev der identificeret ældre læger med kliniske færdigheder og erfaring inden for intensitet, der var dedikeret til at lede høj- og mellemintensitetssektorerne, og yngre læger (der på grund af fysisk og mental energi var i stand til at opretholde viljen og evnen til at fortsætte med at arbejde selv under de mest stressende og vanskelige forhold på grund af blandingen af kliniske og ikke-kliniske aspekter) var dedikeret til at lede lavintensitetssektorerne med høje udskrivningsrater. Lægerne i de andre specialer udførte en støttefunktion. En konvertering af sygeplejersker og social sundhedsoperatører af kirurgiske afdelinger i Covid sygeplejersker var påkrævet; tilstedeværelsen af personalet blev organiseret på grundlag af deres kompetence i intensiteten af pleje og “måling” deres tilstedeværelse i henhold til forskellige “sygeplejerske til patient-forhold” (Department of Health, UK, 2013). Færdigheder og personale var således de organisatoriske drivkræfter, som kombineret med patienternes kliniske kompleksitet gjorde det muligt at organisere intensiteten af plejen (tabel 3).

Efter covid: lektion lært

Organisation arv opbygget under pandemien efter den sidste covid-patient blev udskrevet:

• Funktionen som sengeansvarlig er endeligt fastlagt; en operatør er nu aktiv 24 timer i døgnet (med kontrol over sengenes besættelse), han reagerer på anmodninger fra skadestuen om placering af patienterne i overensstemmelse med deres medicinske eller kirurgiske og pleje behov.
• Multidimensionel evaluering for alle patienter, der registrerer klinisk sværhedsgrad, biomedicinsk og funktionel byrde og ikke-biomedicinske behov (alle i stand til at påvirke prognose og udskrivelse gennemførlighed) er vedtaget og udført i skadestuen; nu er det det værktøj, der anvendes af sengelederen til at allokere patienter i de forskellige afdelinger.
• I kirurgisk afdeling blev modellen for intensitet af pleje (homogene veje efter patienttype af forskellig klinisk sværhedsgrad og med forskellig plejekompleksitet) realiseret.
• Sygeplejerske til patient standard blev revideret og forskellige “pleje dosis” er nu reglen vedtaget i alle afdelinger.

Konklusioner

|||UNTRANSLATED_CONTENT_START|||The Covid-19 crisis has imposed at the hospital level a reflection on the paths to be taken not only to redeem the many deaths, but to produce concrete and structural acts of recognition and protection for the entire population who will require hospital care⁵.|||UNTRANSLATED_CONTENT_END||| For at undgå at blive drænet ind i den kynisme, som pandemikrisen vil medføre, kan hospitalerne træffe pragmatiske valg, der fremmer kvaliteten af plejen snarere end gentagelsen af det, der allerede er kendt. Nogle af de indhøstede forslag:

• Fleksibilitet. Det, der skete i nødstilfælde, bør have en opfølgning ud over det sædvanlige. Evne til hurtigt at skifte funktion til senge efter behov. Det skete af nødsituationer. Ved udformningen af nye hospitaler bør dette aspekt tages i betragtning, hvilket til dels allerede er opnået med de nye hospitaler, der er udformet i overensstemmelse med “plejeintensiteten”. Vi bør tænke på medicinske områder ikke længere adskilt af vægge (og ikke kun strukturelle), men store områder, hvor patienterne kan få adgang uanset deres akutte kliniske billede (særlige situationer såsom akut STEMI hjerteanfald, slagtilfælde, som at forberede områder fleksibelt udstyret).
• Med-ledelse. Under pandemien smitsomme sygdom specialister, pulmonologer, praktikanter og specialister fra andre discipliner hver greb ind på den enkelte patient efter hans evner, går ud over, hvad der indtil i går var en enkelt simpel konsultation. Medforvaltning skal være en almindelig praksis.
• Teknologi Under pandemien indså vi alle, hvor nødvendigt det var at have effektive, let manøvrerbare, ikke forældede maskiner. Ikke kun respiratorer, men også ultralyd (vaskulær, kardiologisk, thorax, abdominal) har lettet diagnostik og dermed behandling. I store medicinske områder skal mindst 20-30% af “High Care” senge være til stede, dvs. senge udstyret med teknologi til overvågning af vitale parametre med relativ observations- og kontrolenhed.
• Kompetencen. Der vil være behov for specifikke færdigheder, men også generelle færdigheder på alle hospitalsafdelinger. Der vil være et stigende behov for læger, der er i stand til at have et samlet overblik over problemerne for hver enkelt patient, at skelne deres prioriteter, at koordinere hele deres hjælp og pleje under hospitalsindlæggelse.
• Den strukturelle organisation. Selv før pandemien var problemet med manglen på tilstrækkelige faciliteter for patienter, der blev udskrevet fra et akut hospital, men endnu ikke under forhold, der kunne håndteres i hjemmet, relevant. Det er nødvendigt at investere i “mellemliggende pleje” ved at oprette ad hoc-strukturer eller ved at konvertere forladte strukturer eller strukturer, der er bestemt til andre formål, til denne funktion.
• Forholdet til territoriet. Hospitalet skal så vidt muligt blive en åben struktur. Forholdet til lokale læger og, hvor det er tilfældet, til den lokale sygeplejerske skal blive en obligatorisk og mulig vej også med it-midler.

Det vil være muligt at nå disse mål, hvis de stive begrænsninger, der er overvundet af den absolutte nødvendighed (og entusiasme) af den første bølge, men som er indlysende og begrænsende i den anden, overvindes med reguleringsmæssig såvel som intellektuel fleksibilitet, der giver mulighed for operationelt at tilpasse hospitalets reaktioner til patientens behov. Endelig kræver organiserede systemer “diskrete” oplysninger (objektiv vurdering), som, selv om de ikke repræsenterer ubestridelige referencer, giver mulighed for mere hensigtsmæssige reaktioner på den enkelte patient og en mere ligelig fordeling af de tilgængelige ressourcer. Det vil imidlertid være vigtigt at undgå risikoen for, at den tanke, der ligger til grund for organisationen (teknologien og det tekniske), kan blive dominerende og overvældende for hospitalets ideelle inspiration, som i stedet skal drage fordel af organisationen og teknologien, men nægte at blive domineret af dem.