Globalisierung und Antibiotikaresistenz-Epidemiologie – Chroniken aus der Gegenwart und Auswirkungen auf eine mögliche Zukunft

Bereits 1962 führte Hebert Marshall McLuhan in sein Manuskript „Gutenberg-Galaxie“ das Konzept des „globalen Dorfes“ ein: „Die Welt wird zu einem globalen Dorf, zu einer Gemeinschaft, in der Distanz und Isolation überwunden werden“^1. Seitdem haben wir zusammen mit der Ausbreitung der Globalisierung zu einer Verkürzung der Transitzeit auf der ganzen Welt mit einer schnelleren Mobilisierung von Menschen und Gegenständen beigetragen. Dieses Phänomen führte zusammen mit dem demografischen Wachstum und der zunehmenden Urbanisierung zu einer globalen Ausbreitung von Krankheitserregern aus verschiedenen Gebieten zusammen mit ihren eigenen Trägern. Trotz zahlreicher Studien, die sich mit dem Thema der Verbreitung von Antibiotikaresistenzen auf globaler Ebene befassten, ergaben sich derzeit aufgrund ihrer methodischen Vielfalt keine schlüssigen Daten über den Umfang des Problems und die potenziellen Faktoren, die an der Ausbreitung beteiligt sind. Allerdings wurden in verschiedenen geografischen Gebieten übereinstimmende Unterschiede in der Antibiotikaresistenz-Epidemiologie gemäß dem von der Weltgesundheitsorganisation (WHO)²herausgegebenen „Antimikrobielle Resistenz: Globaler Bericht über die Überwachung“ festgestellt. Mehrere Faktoren sind an der raschen Entstehung von Antibiotikaresistenzen beteiligt: Über- und Missbrauch dieser Medikamente sowohl bei Infektionen als auch bei der Prophylaxe, der umfangreiche Einsatz in der Landwirtschaft und der breite Einsatz als Wachstumsergänzungsmittel in der Tierhaltung. Generell haben die mangelnde Regulierung und Überwachung in vielen Ländern zusammen mit den Auswirkungen der Globalisierung nicht nur zur Selektion, sondern auch zur Verbreitung arzneimittelresistenter Arten geführt. Aufgrund dieser großen geografischen Unterschiede in der Prävalenz von Antibiotikaresistenzen tragen andere epidemiologische Faktoren (wie Migrationsströme, Tourismus, Warenhandel und Klimawandel) dazu bei, die Möglichkeit der Ausbreitung zu verstärken.

Migrationsströme und Antibiotikaresistenz

Es gibt immer mehr Hinweise darauf, dass menschliche Bewegungen die weltweite Verbreitung resistenter Bakterien und antimikrobieller Resistenzgene erleichtern. Insbesondere die steigenden Raten antimikrobieller Resistenzen (AMR) in Entwicklungsländern, sowohl im Gesundheitswesen als auch in der Gemeinschaft, stellen einen Risikofaktor für die Ausbreitung von MDR-Erregern dar, insbesondere wenn diese Länder mit großen Migrationsströmen beginnen³. Faktoren, die den Erwerb und die Übertragung von MDR-Erregern bei mobilen Migranten erleichtern, sind zusammengebrochene Wohnungs-, Hygiene- und Gesundheitsinfrastrukturen in Herkunftsgemeinschaften sowie schlechte Hygienebedingungen während der Reise in Zielländer⁴. Epidemiologische Daten über den Zusammenhang zwischen Migrationsströmen und der Verbreitung von Antibiotikaresistenzen sind angesichts der methodischen Vielfalt der bisher durchgeführten Studien nicht schlüssig. Eine jüngste Metaanalyse, die auf 23 Beobachtungsstudien für insgesamt 2.319 Migranten, die von 2000 bis 2017 in Europa eingeschlossen waren, basierte, zeigte jedoch, dass die Prävalenz einer Antibiotikaresistenzbeförderung oder -infektion in der angegebenen Population 25,4 % betrug (KI 95 %, 19,1-31,8). Diese gepoolte Prävalenz war bei Flüchtlingen und Asylbewerbern höher als bei anderen Migrantengruppen (33,1 %, 11,1-55,1). In Bezug auf Methicillin-resistenten Staphylococcus aureus (MRSA) betrug die Prävalenz 7,8 % (4,8-10,7), während die Prävalenz antibiotikaresistenter gramnegativer Bakterien 27,2 % (17,6-36,8) betrug. Interessanterweise wurden keine Hinweise auf hohe Übertragungsraten von Antibiotikaresistenzen von Migranten auf Wirtspopulationen gefunden⁵.

Rolle des Fremdenverkehrs

Internationale Reisende, die von AMR-Zielen mit hoher Prävalenz in ihre eigenen Länder zurückkehren, sind mögliche Träger für resistente Mikroben, die während der Reise erworben wurden. Darüber hinaus zeigten mehrere Studien, dass die Wahrscheinlichkeit, multiresistente Enterobakterien zu erwerben, mit der lokalen Prävalenz im Zielgebiet zusammenhängt und bei gesunden Reisen aus einem Gebiet mit niedriger Prävalenz zwischen 21 und 51 % liegt. Reisen nach Asien oder in den indischen Subkontinent sind für den Erwerb von ESBL (Extended Spectrum Beta-Lactamase) Enterobacteriaceae oder CRE (Carbapenem-resistente Enterobacteriaceae) mit einer Rate der reisebedingten Stuhlbesiedlung von bis zu 85 % von großem Risiko. Bei Reisen in Länder Afrikas oder des Nahen Ostens wurde eine geringere, aber nach wie vor gleichbleibende Kolonisierungsrate festgestellt (13-44 %). Zu den Risikofaktoren für die Besiedlung zählten gastrointestinale Beschwerden, Durchfall, medizinische Versorgung im Zielland und der Missbrauch von Antibiotika. Als Hauptrisikofaktor für den Erwerb multiresistenter Enterobacteriaceae, einschließlich Harnwegsinfektionen, wurden auch Gebiete mit hohem Endpunkt als Reiseziel identifiziert^6,7.

Besonders interessant ist der Fall von Reisenden, die sich während ihrer Reise einem Krankenhausaufenthalt unterziehen. Ein Bericht, der in Finnland durchgeführt wurde und der 1.122 Reisende umfasste, die nach gelegentlichem Krankenhausaufenthalt im Ausland von ihrem Zielort zurückkehrten, ergab eine Rate der multiresistenten Bakterienbesiedlung von 55 % für diejenigen, die aus tropischen Gebieten und 17 % aus gemäßigten Zonen kamen. Am höchsten waren die Kolonisierungsraten bei den Rückkehrern aus Südasien (77,6 %), gefolgt von den Besuchern Lateinamerikas (60 %), Afrikas (60 %) und Ost- und Südostasiens (52,5 %). Unabhängige Risikofaktoren für die Besiedlung waren das Reiseziel, die Zeit nach der Entlassung aus dem Krankenhaus, das junge Alter, chirurgische Eingriffe und die Verabreichung von Antibiotika⁸.

Medizintourismus

Ausländer, die medizinische Versorgung suchen, sind eine weitere relevante Quelle für die Verbreitung multiresistenter Bakterien. Im Jahr 2018 zogen bis zu 11 Millionen Personen zu medizinischen Zwecken ins Ausland. In dieser speziellen Population wurde das Risiko, zu arzneimittelresistenten Trägern zu werden, im Vergleich zur lokalen Bevölkerung höher eingeschätzt. In Übereinstimmung damit zeigte eine kürzlich in Israel durchgeführte Studie, dass ausländische Patienten, die eine fortgeschrittene medizinische Versorgung in Anspruch nahmen, ein 6- bis 10-fach höheres Risiko hatten, multiresistente Bakterien zu tragen als die ansässige Bevölkerung. Darüber hinaus ergab sich dieses Risiko im Zusammenhang mit der mikrobiologischen Epidemiologie sowohl des lokalen als auch des Ursprungslandes⁹.

Globaler Handel und Antibiotikaresistenz

Die Entwicklung resistenter Krankheitserreger ist nicht nur auf den vermehrten Einsatz von Antibiotika in Krankenhäusern und ambulanten Einrichtungen zurückzuführen, sondern auch auf veterinärmedizinische Anwendungen und auf physikalische Prozesse, die in der Lebensmittelherstellung und -konservierung verwendet werden¹⁰. Ein interessantes Beispiel in diesem Sinne ist die jüngste Beobachtung eines erheblichen Anstiegs der Colistin-Resistenz (MCR-1) während eines routinemäßigen Überwachungsprojekts zur Resistenz gegen antimikrobielle Mittel bei Escherichia coli von Nutztieren in China¹¹. Diese neue Resistenz wurde dann bei Menschen, zur Lebensmittelerzeugung genutzten Tieren, Haustieren und Lebensmitteln^{festgestellt12}. Heutzutage hat sich MCR-1 aufgrund des Colistin-Einsatzes in der Lebensmittelindustrie in über 30 Ländern verbreitet¹³. Obwohl potenziell relevant, wurde die Rolle des globalen Handels bei der Verbreitung resistenter Bakterien und antimikrobieller Resistenzgene bisher nur unzureichend untersucht. Im Gegensatz zur Verwendung beim Menschen, die offenbar besser gemeinsamen Vorschriften unterliegt, unterliegt die Verwendung von antimikrobiellen Mitteln im Bereich der Lebensmittelproduktion und im Veterinärbereich, beispielsweise für auxologische Zwecke, häufig keinen eindeutigen internationalen Regeln. Die nationale und internationale Regulierung der Lebensmittel-/Handelsbeziehungen ist für die Kontrolle der potenziellen Ausbreitung antimikrobieller Resistenzen von entscheidender Bedeutung. Derzeit sind die Vorschriften über antimikrobielle Resistenzen jedoch vor allem in Situationen problematisch, in denen das politische Engagement oder die bürokratischen Regulierungskapazitäten schwach sind¹⁴.

Relative Auswirkung der verschiedenen Determinanten auf die Verbreitung arzneimittelresistenter Arten

In den letzten Jahren haben die Industrieländer und insbesondere Westeuropa aufgrund anhaltender Konflikte, politischer und wirtschaftlicher Instabilität sowie humanitärer Krisen in einigen afrikanischen und asiatischen Regionen einen erheblichen Zustrom von Migranten und Flüchtlingen erlebt. Obwohl die verfügbaren Daten darauf hindeuten, dass Migranten Träger einer erheblichen Belastung durch multiresistente (MDR) Organismen sein können, tragen andere Faktoren wesentlich zur weltweiten Ausbreitung antimikrobieller Resistenzen bei. Tatsächlich berichtete die Internationale Organisation für Migration, dass 257,7 Millionen Migranten weltweit im Jahr 2017; aber im gleichen Zeitraum meldete die Welttourismusorganisation 1,4 Milliarden Touristen weltweit (von denen 11 Millionen für medizinische Behandlung, wie von der Medical Tourism Association angegeben) und 7,1 Milliarden Passagiere einen Flug (ACI Annual World Airport Traffic Report). Schließlich berichtete die Weltbank, dass im Jahr 2016 750 Millionen Frachtcontainer verschifft wurden. Auf der Grundlage dieser Daten ist es offensichtlich, dass der potenzielle Beitrag der verschiedenen Determinanten zur Ausbreitung von antimikrobiellen Resistenzen grundlegend unterschiedlich ist und das mit Migrationsströmen verbundene Risiko in eine scheinbar unterstützende Rolle verschiebt.

Fazit

Die Globalisierung ist ein irreversibler Prozess mit schwerwiegenden und schlecht kontrollierbaren Auswirkungen auf das Gesundheitswesen. Um die weltweite Verbreitung von Antibiotikaresistenzen zu verhindern und zu kontrollieren, hat DIE WHO einen soliden internationalen Aktionsplan zur Bewältigung des Problems unterstützt, der hauptsächlich auf Folgendem beruht:

• Verbesserung der Überwachung antibiotikaresistenter Infektionen;
• Stärkung der Strategien, Programme und Umsetzung von Maßnahmen zur Prävention und Bekämpfung von Infektionen;
• Die angemessene Verwendung und Entsorgung von hochwertigen Arzneimitteln zu regulieren und zu fördern;
• Bereitstellung von Informationen über die Auswirkungen der Antibiotikaresistenz.

Angesichts des mangelnden Bewusstseins vieler Nationen hat die WHO im Jahr 2019 DIE Verbreitung von Antibiotikaresistenzen unter den Top 10 der globalen Bedrohungen für die öffentliche Gesundheit aufgeführt, denen die Menschheit ausgesetzt ist, und sich für die Erforschung neuer Klasse von Antibiotika und Diagnoseinstrumenten ausgesprochen, wobei die Schwierigkeiten aller beteiligten Länder berücksichtigt wurden.